一、症狀
確診青光眼是一種比較艱巨而又非常理要的任務。青光眼的類型複雜，體征各異，就診時間不一，給診斷帶來一定的困難，特別是青光眼早期診斷更為重要。
確診青光眼必須依靠三在特征，否則，將會造成概念不清，觀點不確。青光眼的三大特征是：
1、眼球功能的病理性改變—眼壓升高。
2、眼球內組織學器質性改變—視神經受壓，視乳頭供血不足。
3、視功能損害—慢性期視野缺損。急性期中心視力喪失。
為此，希望在發生不可逆的視神經器質性改變以前得到診斷，以便進行治療。同時，在診斷之前還要考慮到是否有青光眼家族史、高度近視、高血壓、糖尿病等遺傳因素。
總之，青光眼的診斷不能依靠一、二次眼壓沒量就作出肯定或否定的結論，必須全麵掌握青光眼的臨床特征及其規律，才可作出正確的診斷。
慢性單純型青光眼的早期診斷
4、青光眼的早期診斷是相當重要的。所謂早期，就是患者已具備有青光眼發病的基本條件和發病機理。但自覺和客觀症狀還不明顯，也不典型，特別是開角型青光眼的早期常常不引起人們的重視，因而會誤診或延誤診斷，造成不可挽回的後果。
開角青光眼的三大表現：高眼壓、生理杯擴大和視野缺抽，1985年全國青光眼學組濟南會議規定：若兩項符合青光眼者即可診斷，僅一項為青光眼表現者決不可認為是青光眼，如眼壓反複測量都在病理範圍，隻能認為是高眼壓症。
對青光眼的早期診斷應當采取謹慎負責的態度，多作調查研究，綜合各方麵的資料，不能隨便根據單項陽性結果，就輕易作出青光眼的診斷，增加病人思想負擔，也不能根據一二項陰性結果否定青光眼的診斷，而貽誤治療，慢性單純性青光眼的早期診斷要點如下：
二、診斷標準
1、病史頭痛
眼脹、虹視視力疲勞，老視鏡頻繁調換注意年齡排除屈光不正神經衰弱，高血壓
眼前節周邊前房深度>2/3CT為凝似開角青光眼
周邊前房深度<1/3CT為凝似閉角青光眼用窄光，注意6點鍾部位的前房深度
眼底動脈博動明顯者說明眼壓在3.9kPa(30mmHg)以上，C/D≥0.6為病理，視乳頭神經纖維有損害鑒別動脈還是靜脈博動，注意杯盤比的兩個方向直徑(C/DV)杯豎徑(C/DH)杯橫徑
眼壓1.33～2.8kPa(10～21mmHg)為正常2.8～2.9kPa(21～29.3mmHg)為可疑≥3.12kPa(24mmHg)為病理性增高晝夜差1.04kPa(8mmHg)為病理注意眼球壁硬度係數並校正之，重視眼壓差值，雙眼差0.65kPa(5mmHg)為病理，晝夜壓差，要連續側三天
2、眼壓及眼壓描記
眼壓是維持正常視功能的必備條件，正常眼壓對於眼的光學特性，眼內液體循環，晶體代謝等方麵俱有特殊的作用。在正常情況下房水生成、排出及眼內容物三者處於動脈平衡狀態，如果這個平衡失明，將出現病理性眼壓。
正常眼壓範圍是1.3～2.8kPa(10～21mmHg)(SchiØtz眼壓計測量)，但在24小時內有一定的波動，一般清晨眼壓高，從早到晚眼壓繼續下降，有時一天之內出現兩個高峰，但夜晚眼壓是比較低的，其差限不應大於0.67kPa(5mmHg)。
國內目前用SchiØtz眼壓計測眼壓者較多，需注意眼球硬度問題。因為該眼壓計依賴於壓陷的壓力，因之對高於或低於正常鞏膜硬度的眼球，將造成假性的高眼壓或低眼壓，以致錯誤診斷。對可疑的病例，應用兩個砝碼(5.5g及10g或7.5g及15g)測量，求得矯正眼壓。高度近視眼的鞏膜硬度係數較低，所以在3.33kPa(25mmHg)以上就應考慮為青光眼。如用Goldmann壓平眼壓計測量較正SchiØtz眼壓計的結果，就比較準確可靠。有條件的醫院使用壓平眼壓計。
病理性高眼壓—正常眼壓的最高限是3.12kPa(24mmHg)，若大於這個數值將有95.45%為青光眼。但有些病人眼壓未超過正常值，視乳頭有明顯的病理性凹陷，視野有明顯缺損。因此確定病理性眼壓的界限不能僅靠測量幾次眼壓，還必須結合眼底，視野情況，綜合判斷得出結論。
眼壓異常：包括基礎眼壓升高和晝夜眼壓波動性增大或二者兼有，眼壓高不能隻靠一次測眼壓，要觀察一段時間內和一天內的多次眼壓，24小時眼壓測定有較高的診斷價值。
在測量眼壓時要按下列標準進行診斷：
⑴眼壓超過(Goldmann壓平眼壓計)2.8kPa(21mmHg)，臥位測量暫定2.99kPa(23mmHg);眼底有特異性變化(包括視網膜神經纖維層缺損及視乳頭改變)或視野出現青光眼的特異性損害，如能確診為原發性開角青光眼。
⑵眼壓峰值不超過正常上限，但有上述眼底及視野變化，並排除其它疾病引起眼底及視野變化，可診斷為低壓性青光眼;但應注意這類病人可能伴有體位性低血壓、血液動力學危象、角膜厚度偏薄、玻璃體腔偏大、近視等。
眼壓描計對青光眼的診斷：眼壓描記是用來證明慢性單純性青光眼眼壓升高的機理，房水排出受阻礙是引起眼壓升高的關鍵，故當眼壓升高時，房水流暢係數下降，有助於慢單的診斷。
3、激發試驗
對疑似青光眼的病人，眼壓不高時可激發試驗使其增 高，以求確診。青光眼的激發試驗就在於針對不同類型青光眼的發病機理，對疑有某類青光眼的人應用相應的辦法，采取針對性措施，激發其眼壓升高，以利於早期診斷。
⑴疑似閉角青光眼的激發試驗
1)暗室實驗：
暗光對青光眼是一種惡性刺激。暗室試驗比較安全，不需特殊設備，方法簡便易行。眼壓增高的機理可能是瞳孔擴大，增厚的虹膜根部阻塞房角，此外瞳孔擴大、括約肌鬆馳而增加了瞳孔阻滯，慢性閉角青光眼的虹膜膨隆導致眼壓增高的原因仍然是瞳孔阻滯。高褶虹膜型可能與瞳孔擴大、虹膜機械阻塞房角有關。
方法：被檢者戴黑眼罩在暗室靜坐1～2小時(青年人1小時，老年人瞳孔小，多呈強直不易散大，以2小時為宜)，不能睡眠，要保持清醒狀態，否則要影響試驗的結果。試驗後應在紅光下(暗光)迅速測量眼壓，升高1.25kPa(8mmHg)為陽性，陽性的病人除了比較試驗前後的眼壓差值，還要觀察房角的變化。最好用最狹窄的裂隙光觀察，以免影響觀察效果。對於已升高眼壓者滴1%毛果芸香堿，使眼壓下降，有心血管病變的老年人不宜做此檢查。
2)閱讀試驗：
其法是先測眼壓，然後囑病人於最近距離閱讀5號字體書1小時(老視病人可戴鏡閱讀)。1小時後眼壓升高1.33～2.0kPa(10～15mmHg)為陽性。
閱讀試驗時眼壓升高的機理是在調節時睫狀體繞著虹膜轉動，虹膜根各前與小梁相貼，引起眼壓升高。
3)俯臥試驗：
囑病人麵向下臥於床上前額靠在手背或固定在枕頭上，在清醒狀態下閉眼俯臥1小時，俯臥1小時後若眼壓上升1.06kPa(8mmHg)者視為陽性。其機理是晶體位置可能前移壓在虹膜上，從而加重瞳孔阻滯的作用。
4)低頭俯臥暗光閱讀試驗：是一種比較簡易安全，有效的試驗。
方法：患者先測量眼壓，而後令其俯臥在傾斜5度角的檢查床上閱讀1小時，注意下頜稍靠在低側床緣，枕部應平行或稍低於肩平麵。
照明度以背光或放下窗簾為宜。
距離以患者能看清小字書報字體宜。
1小時後仰臥複測眼壓，當眼壓升高1.46kPa(11mmHg)，以上者為病理標準。
體位對眼壓的影響，可能是繼發於眼內血壓升高，閱讀時又使用調節，睫狀體沿著虹膜脊旋轉，牽引虹膜根向貼緊小梁，俯臥加讀書可使晶體前移，增加晶體與虹膜的接觸引起瞳孔阻滯。
5)散瞳試驗：
本試驗是診斷早期青光眼方法之一。但不可作為常規檢查法，具有一定危險性，因為它可引起急性閉角青光眼的發作，甚至導致房角閉塞而不能緩解，所以在沒有充分應急條件下要謹慎從事。
方法：滴2%後馬托品1滴，待瞳孔散大到5毫米時，開始測量眼壓，以後每15分鍾測一次，爾後每2小時測一次，共測三次，試驗時需注意以下幾點：①測量眼壓的同時要測量瞳孔大小，並記錄之;②不能同時兩眼作散瞳試驗;③散瞳後眼壓上升至3.99kPa(30mmHg)以上時，檢查高眼壓狀態下房角情況;④試驗結束後，應盡速縮瞳，必要時口服diamox 250mg;⑤待瞳孔縮小後，眼壓下降至正常，始讓病人離院，否則有眼壓升高的危險;⑥該試驗陰性者，1～2天後仍有急性發作的可能。
⑵疑似開角青光眼的激發試驗
1)飲水試驗：
方法簡便，不需特殊設備，對機體無損害，其缺點是陽性率不高，診斷價值不大。
試驗前8小時禁食、禁服藥物。在5分鍾內飲完適量的溫開水(每公斤體重14ml計算)。飲水後，每15分泌測一次眼壓，共測四次，飲水後20分鍾開始測眼壓描記，飲水後眼壓升高0.8kPa(6mmHg)者視為可疑病理狀態，升高1.06kPa(8mmHg)者為顯著病理狀態。壓暢比≥120者視為病理狀態。
試驗時眼壓升高的機理係由於血液稀釋引起滲透壓降低，進入眼內的房水增加。
2)葡萄糖靜脈注射試驗：
升高眼壓的機理同飲水試驗。
方法：按每公斤體重給14ml的50%葡萄糖液作靜脈注射，在3～5分鍾內注完，以後每15分鍾、25分鍾、35分鍾及50分鍾各測眼壓一次，其界限標準同前。
3)妥拉蘇林試驗：
測量眼壓後，在結膜下注射妥拉蘇林1ml(10mg)，然後再每隔10分鍾測量眼壓一次，共60分鍾。注射後眼壓升高0.8kPa(6mmHg)以上者為陽性，眼壓升高的機理，為擴張血管，增加房水產生，可使眼壓升高。
上述疑似開角青光眼的激發試驗，雖然臨床仍在應用，但由於陽性率太低，並有假陽性者，故實際上隻能做為臨床參考。
4、青光眼性視乳頭改變
視乳頭青光眼性凹陷和萎縮是診斷的可靠依據，常見的形態改變有①視乳頭凹陷擴大：成豎橢圓形，視杯位置偏心，視杯進行性擴大變深及其篩板有條紋狀外觀者與視野損害及大杯間有重要的聯係;②對杯盤比需用數字表示，如0.3、0.4、0.5%……，應記錄橫豎兩個方向，杯本身及盤緣的寬度如(堅徑C/DV=上盤沒，杯堅徑，下盤沿)(橫徑C/DH=硬盤沿，杯橫徑，鼻盤沿)，並用5格分法，畫圖表示杯的大小、形成及位置;③杯的陡削沿用實線，斜坡用虛線。測量杯的大小，按輪廓，不按顏色，即以小血管離開視乳頭表麵向下彎曲之處作為杯的起始處。除杯盤比外，還要特別注意盤沿的寬度，切跡及碟形化、視盤上的出血及視網膜神經纖維層的缺損;④希望逐步采用裂隙燈前置鏡檢查法、照像法及立體彩色照像法來觀察並記錄眼底變化;⑤視乳並沒有中央蒼白範圍大蒼白/杯比不一致;⑥視乳頭出血;⑦視乳頭周圍萎縮;⑧視網膜中央動脈出現搏動。
視乳頭凹陷豎徑大於橫徑：正常人很少有豎橢圓，大多為橫橢圓，如果是豎橢圓多見青光眼，應強調豎徑杯盤比的重要性。豎徑凹陷的擴大表示視乳頭上下極部的視神經組織受損的結果，使此區邊緣狹窄。
視乳頭凹陷擴大加深：生理凹陷是不進展的。如為進展的則為病理性。其發展規律是：青光眼發生以前看不見篩板，病變早期凹陷從中央加深，露出篩板，以後不再加深，而是底部擴大，露出更多的篩板。
視乳頭邊緣萎縮：早期損害位於視乳頭上下緣的神經纖維束，凹陷的擴大僅是反映了最根本的問題即組織萎縮消失。因此對可疑青光眼者應集中檢查乳頭上下緣，特別是顳上及顳下盤簷情況。雖然凹陷不大，但盤簷的組織變薄、切跡、寬窄不一或組織消失，都意味著青光眼狀態的存在。
視乳頭周圍萎縮：由於後短睫狀動脈供血不足所致。
動脈搏動：搏動出現表示病理狀態，當眼壓高或動脈壓降低至一定程度時才可出現。
5、青光眼性視網膜神經纖維層缺損(RNAFLD)的觀察
青光眼所致的視神經纖維層破壞，可早於視乳頭凹陷和視野缺損之前出現，因此觀察RNFLD可作為開青早期診斷的一個重要體征。隨著青光眼病程的進展，其NFL萎縮亦隨之發展。因此，還可預告病程的進展和治療是否得當，它又與視盤的形態及視野缺損有密切關係。在檢查方法上，可用檢眼鏡檢查，眼底照像機檢查觀察範圍廣，聚點清楚，用無赤光線可以看得更清。而且可將眼底圖象記錄下來，並可前後對比或作集體討論，是較為理想的檢查方法。
病理性視神經纖維束缺損表現：
⑴局限性RNFLD萎縮：在上下弓形纖維束中有暗淡的裂隙常為多條呈“梳發”樣。
⑵彌漫性RNFLD萎縮。視網膜神經纖維層彌漫性變薄，顏色較暗。
6、青光眼視乳頭熒光血管造影
開青已確診的病例，熒光造影的陽性率75%，青光眼排除的病人無異常發現，因此作早期診斷意義不大。
7、視野缺損
視野改變對青光眼的診斷、治療及預後都很重要。青光眼的視視損害係由於眼壓及神經內血管壓力的不平衡引起視神經缺血的結果。青光眼視野缺損則由於視乳頭循環障礙而致的視神經損害。
視野對青光眼診斷的意義：主要對慢性單純性青光眼。細心測量的視野檢查和一些特殊視野檢查可以發現早期視野變化。各種形態的視野缺損代表著青光眼的各個階段，認識其特點對臨床有指導意義。
慢性單純性青光眼早期視野缺損為小的相對性或絕對性分散的旁中心暗點，隨著病情發展，眼壓持續升高，沿著弓狀神經束局限性的分布，多數不與生理盲點相連的暗點出現，進而暗點增多，擴大相互融合，連接而呈弓狀暗點或鼻側階梯暗點，病情進一步發展，上下兩弓形暗點相連，形成環狀暗點。鼻側階梯進一步發展標誌著慢單到晚期，進而形成中心島狀視野或半顳側小島殘留。及至中心小島，最後中心視力喪失尚可僅存留很小的顳側小島。
任何視野缺損，共邊緣呈斜坡狀，這表示病變處於活動狀態。若視野缺損邊緣陡峭，表明病變發展緩慢。
8、前房角檢查
須按時鍾方位對房角全周的寬度、開、閉、縮短及周邊前粘連的寬度和高度和正像或倒像畫圖描述，並記錄周圍邊部的形態(凸或凹)，采用Soheie分類法，記錄色素分級，先作靜脈觀察，在不改變房角原狀的條件下區分房角寬窄，然後動脈觀察，確定房角開閉和周邊前粘連的程度及範圍，記錄檢查時的眼壓及用藥情況。
