膈上食管憩室一般治療
一、治療
1.非手術治療 有臨床症狀者應首選非手術治療，包括：體位引流和飲水衝洗憩室，以維持餐後憩室之排空;合並憩室潰瘍者應用軟食，避免食用刺激性食品;食管痙攣及器質性狹窄者可做食管擴張治療。由疾病引致的食管痙攣、裂孔疝等，應積極原發疾病。
2.手術治療 僅適用於症狀呈進行性發展且嚴重的病例。如果因合並食管或膈肌的其他疾病而需要手術時，則應同時切除其膈上憩室。
(1)術前準備：
①排空憩室內容：如體位引流、衝洗等促進憩室內容的排空，防止術中誤吸。
②應用抗生素預防感染。
③改善患者的營養狀況。
④經鼻置入胃管。
(2)麻醉與體位：氣管內插管(最好采用清醒插管)，靜脈複合麻醉。一般取右側臥位。雖然膈上憩室多突向右側，但經胸入路仍以采用經左胸途徑為宜，因為經左胸途徑便於修補食管裂孔疝，而且在切除憩室之後，便於施行延至賁門的食管肌層切開術。
(3)手術步驟：
①切口：左胸後外側切口，經第8肋床或第8肋間進胸。這種切口在需要手術處理合並的其他食管或膈肌疾病時，顯露較為滿意。可以遊離、旋轉食管下段，切除憩室亦很方便。
②切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管床剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細遊離食管下段及憩室，並用一細紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。這時，要確認和保護迷走神經。為充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一並向右側旋轉。
③用1把較寬的Allis鉗夾住憩室底部(即憩室尖)，沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏鬆結締組織分開。此時可見憩室從食管的縱行肌纖維層向外突出。像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構成，有時還含有菲薄的肌層和纖維組織。
④用1把彎血管鉗準確夾住憩室黏膜囊頸部(血管鉗與食管長軸平行)。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作為切除憩室的標誌。用邊切邊縫法逐次切除憩室。在遊離和切除憩室時要特別注意避免過多地切除食管黏膜而造成食管狹窄。
⑤緊靠黏膜縫合線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口。然後將食管下段的憩室切口旋轉恢複到右側。
⑥完成食管肌層切開術：在食管下段的左側壁做一長的縱行切口，切開所有的縱、環行肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，遊離範圍至少要達到食管黏膜層周徑之一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶;肌層切口的近端要向上達下肺靜脈或主動脈弓水平。若病人合並有食管裂孔疝，應同時予以修補，並加做一抗反流手術。
處理無頸部縮細的大憩室囊的另一方法是憩室懸吊固定術(diverticulopexy)，即將憩室底部向上牽拉，並與食管肌層縫合固定，以利於囊腔的引流。此外，還可采用憩室內翻術(diverticular inversion)，將憩室內翻到食管腔內。
Mayo Clinic對所有膈上憩室的病人在切除憩室後，不論術前有無食管運動功能紊亂，都一律施行食管肌層切開術。
⑦將食管恢複互縱隔的食管床內，安置胃管，安裝胸腔閉式引流管致使肺擴張，逐層關胸。
(4)術後處理：
①禁食2天：手術後禁食2天，經靜脈供給營養，維持水和電解質平衡。術後第二天或第三天拔除胃管，從術後第3天病人經口進軟食。
②病人順利進食，無食管瘺和征象，可在術後第3天或第3天後拔除胸腔引流管。
(5)術後並發症：
①食管瘺：單純行憩室切除術而未做食管肌層切開術者，病人因有食管運動功能紊亂，術後縫合部位容易發生瘺。此為最嚴重的並發症，往往導致病人死亡。預防方法：手術時在憩室切除後的縫合處將原食管肌層切口邊緣予以縫合，並在憩室的側方另作食管肌層切開術以減少張力，並可用帶蒂胸膜瓣或椎前筋膜覆蓋於縫合部位加固;恢複進食前，可用吸收性造影劑行食管X線造影檢查，無縫線瘺及食管腔梗阻，方可經口進食。
②食管狹窄：多因憩室頸部黏膜切除過多致局部食管腔狹窄。
③迷走神經損傷，導致醫源性食管功能失調。
④憩室複發，多見於未做食管肌層切開術的病例。
二、預後
膈上食管憩室不伴有食管運動功能失調者，單純切除術可獲得成功。有明顯症狀需手術治療的病人，在術前要作徹底檢查，尤其要確定有無運動功能障礙或裂孔疝，以便處理憩室時做相應的處理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)報道的手術17例平均隨診7年90%良好。有膈上食管憩室但無症狀或症狀輕微不做手術的患者，可予保守治療，並定期隨診。Benacci等(1993)曾對這類35例病人平均隨診6.9年(4～15年)，臨床症狀無進展，有明顯症狀者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手術治療。
