胃原性腹瀉一般治療
胃原性腹瀉西醫治療
1.急性腹瀉的治療：
(1)脫水的防治：
脫水的預防和糾正在腹瀉治療中占極重要的地位，世界衛生組織(WH0)推薦的口服補液鹽(0RS)進行口服補液療法具有有效、簡便、價廉、安全等優點，已成為主要的補液途徑，是腹瀉治療的一個重要進展。口服補液治療是基於小腸的Na -葡萄糖耦聯轉運機製。小腸微絨毛上皮細胞刷狀緣上存在Na -葡萄糖的共同載體，隻有同時結合Na 和葡萄糖才能轉運，即使急性腹瀉時，這種轉運功能仍相當完整。動物實驗結果表明，ORS溶液中Na 和葡萄糖比例適當，有利於Na 和水的吸收。ORS中含有鉀和碳酸氫鹽，可補充腹瀉時鉀的丟失和糾正酸中毒。
①預防脫水：
腹瀉導致體內大量的水與電解質丟失。因此，患兒一開始腹瀉，就應該給口服足夠的液體並繼續給小兒喂養，尤其是嬰幼兒母乳喂養，以防脫水。選用以下方法：
A.ORS：本液體為2/3張溶液，用於預防脫水時加等量或半量水稀釋以降低電解質的張力。每次腹瀉後，2歲以下服50～100ml;2～10歲服100～200ml;大於10歲的能喝多少就給多少。也可按40～60ml/kg，腹瀉開始即服用。
B.米湯加鹽溶液：米湯500ml 細鹽1.75g或炒米粉25g 細鹽1.75g 水500ml，煮2～3min。用量為20～40ml/kg，4h服完，以後隨時口服，能喝多少給多少。
C.糖鹽水：白開水500ml 蔗糖10g 細鹽1.75g。用法用量同米湯加鹽溶液。
②糾正脫水：
小兒腹瀉發生的脫水，大多可通過口服補液療法糾正。重度脫水需靜脈補液。
A.口服補液：適用於輕度、中度脫水者。有嚴重腹脹、休克、心腎功能不全及其他較重的並發症以及新生兒，均不宜口服補液。分兩個階段，即糾正脫水階段和維持治療階段。
a.糾正脫水階段：糾正脫水應用0RS;補充累積損失量，輕度脫水給予50ml/kg;中度脫水50～80ml/kg。少量多次口服，以免嘔吐影響療效，所需液量在4～6h內服完。
b.維持治療階段：脫水糾正後，ORS以等量水稀釋補充繼續丟失量，隨丟隨補，也可按每次10ml/kg計算。生理需要量選用低鹽液體，如開水、母乳或牛奶等，嬰幼兒體表麵積相對較大，代謝率高，應注意補充生理需要量。
B.靜脈補液：重度脫水和新生兒腹瀉患兒均宜靜脈補液。
第1天補液：包括累積損失量、繼續損失量和生理需要量。
a.累積損失量：根據脫水程度計算，輕度脫水50ml/kg，中度脫水50～100ml/kg，重度脫水100～120ml/kg。
溶液電解質和非電解質比例(即溶液種類)根據脫水性質而定，等滲性脫水用1/2～2/3張含鈉液，低滲性脫水用2/3等張含鈉液，高滲性脫水用1/3張含鈉液。
輸液滴速宜稍快，一般在8～12h補完，約每小時8～10ml/kg。
對重度脫水合並周圍循環障礙者，以2∶1等張液20ml/kg，於30～60min內靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環和腎髒功能。在擴溶後根據脫水性質選用前述不同溶液繼續靜滴，但需扣除擴溶量。對中度脫水無明顯周圍循環障礙不需要擴溶。
b.繼續丟失量和生理需要量：能口服則口服，對於不能口服、嘔吐頻繁、腹脹者，給予靜脈補液，生理需要量每天60～80ml/kg，用1/5張含鈉液補充，繼續損失量是按“失多少補多少”，用1/2～1/3含鈉溶液補充，兩者合並，在餘12～16h補完，一般約每小時5ml/kg。
第2天補液：補充繼續丟失量和生理需要量。能口服者原則同預防脫水。需靜脈補液者，將生理需要量和繼續丟失量兩部分液體(計算方法同上所述)一並在24h均勻補充。
(2)糾正酸中毒：
輕、中度酸中毒無需另行糾正，因為在輸入的溶液中已含有一部分堿性溶液，而且經過輸液後循環和腎功能改善，酸中毒隨即糾正。嚴重酸中毒經補液後仍表現有酸中毒症狀者，則需要用堿性藥物。常用的堿性藥物有碳酸氫鈉和乳酸鈉。在無實驗室檢查條件時。可按5%碳酸氫鈉5ml/kg或11.2乳酸鈉3ml/kg，可提高CO2結合力5mmol/L。需要同時擴充血容量者可直接用1.4%碳酸氫鈉20ml/kg代替2∶1等張液，兼擴溶和加快酸中毒糾正的作用。已測知血氣分析者，按以下公式計算：
需補堿性液數(mmol)=(60-CO2結合力)×0.3×體重(kg)/2.24=BE×0.3×體重(kg)
5%碳酸氫鈉(ml)=BE×體重(kg)/2
補入堿性藥物先用半量。
(3)鉀的補充：
鉀的糾正一般按KCl 2～4mmol/(kg·d)或10%KCl 3ml/(kg·d)，濃度常為0.15%～0.3%，切勿超過0.3%，速度不宜過快，至少在6h以上補給。患兒如能口服，改用口服。一般情況下，靜脈補鉀，需腎功能良好，即見尿補鉀。但在重度脫水患兒有較大量的鉀丟失，補液後循環得到改善，血鉀被稀釋。酸中毒糾正，鉀向細胞內轉移，所以易造成低血鉀。重度脫水特別是原有營養不良或病程長，多天不進食的患兒，及時補鉀更必要。一般補鉀4～6天，嚴重缺鉀者適當延長補鉀時間。
(4)鈣和鎂的補充：
一般患兒無須常規服用鈣劑，對合並營養不良或佝僂病的患兒應早期給鈣。在輸液過程中如出現抽搐，可給予10%葡萄糖酸鈣5～10ml，靜脈緩注，必要時重複使用。個別抽搐患兒用鈣劑無效，應考慮到低鎂血症的可能，經血鎂測定，證實後可給25%硫酸鎂，每次給0.2ml/kg，2～3次/d，深部肌注，症狀消失後停藥。
(5)飲食治療：
飲食治療目的在於滿足患兒的生理需要，補充疾病消耗，並針對疾病特殊病理生理狀態調整飲食，加速恢複健康。強調腹瀉患兒繼續喂養，飲食需適應患兒的消化吸收功能，根據個體情況，分別對待，最好參考患兒食欲、腹瀉等情況，結合平時飲食習慣，采取循序漸進的原則，並適當補充微量元素和維生素。母乳喂養者應繼續母乳喂養，暫停輔食，縮短每次喂乳時間，少量多次喂哺。人工喂養者，暫停牛奶和其他輔食4～6h後(或脫水糾正後)，繼續進食。6個月以下嬰兒，以牛奶或稀釋奶為首選食品。輕症腹瀉者，配方牛奶(formula milk)喂養大多耐受良好。嚴重腹瀉者，消化吸收功能障礙較重，雙糖酶(尤其乳糖酶)活力受損，乳糖吸收不良，全乳喂養可加重腹瀉症狀，甚至可引起酸中毒，先以稀釋奶、發酵奶、奶穀類混合物、去乳糖配方奶喂哺，每天喂6次。保證足夠的熱量，逐漸增至全奶。6個月以上者，可用已經習慣的平常飲食，選用稠粥、麵條，並加些植物油、蔬菜、肉末或魚末等，也可喂果汁或水果食品。
飲食調整原則上由少到多、由稀到稠，盡量鼓勵多吃，逐漸恢複到平時飲食。調整速度與時間取決於患兒對飲食的耐受情況。母乳喂養或牛奶喂養者，如大便量、次數明顯增多，呈水樣稀便，帶酸臭味，嘔吐，腹脹，腸鳴音亢進，又引起較嚴重的脫水和酸中毒，停止喂哺後症狀減輕，測大便pH<6.0，還原物質>0.5%，考慮急性腹瀉繼發性乳糖酶缺乏，乳糖吸收不良，改稀釋牛奶、發酵奶或去乳糖配方奶(不含乳糖)喂養，並密切觀察，一旦小兒能耐受即應恢複正常飲食。遇脫水嚴重、嘔吐頻繁的患兒，宜暫禁食，先糾正水和電解質紊亂，病情好轉後恢複喂養。必要時對重症腹瀉伴營養不良者采用靜脈營養。腹瀉停止後，應提供富有熱卡和營養價值高的飲食，並應超過平時需要量的10%～100%，一般2周內每天加餐1次，以較快地補償生長發育，趕上正常生長。
(6)藥物治療：
①抗生素治療：
根據感染性腹瀉病原譜和部分細菌性腹瀉有自愈傾向的特點，WH0提出90%的腹瀉不需要抗菌藥物治療，國內專家提出大約70%的腹瀉病不需要也不應該用抗生素，抗生素適用於侵襲性細菌感染的患兒(約30%)。臨床指征為：血便;有裏急後重;大便鏡檢白細胞滿視野;大便pH 7以上。非侵襲性細菌性腹瀉重症、新生兒、小嬰兒和原有嚴重消耗性疾病者如肝硬化、糖尿病、血液病、腎衰竭等，使用抗生素指征放寬。
A.喹諾酮類藥：
治療腹瀉抗菌藥的首選藥物。常用諾氟沙星(氟呱酸)和環丙沙星。可用於細菌性痢疾，大腸埃希杆菌、空腸彎曲菌、弧菌、耶爾森菌、親水氣單胞菌等引起的腸炎。由於動物試驗發現此類藥物可致胚胎關節軟骨損傷，因此在兒童劑量不宜過大，療程不宜過長(一般不超過1周)。常規劑量：諾氟沙星(氟呱酸)每天15～20mg/kg，分2～3次口服;環丙沙星每天10～15mg/kg，分2次口服或靜脈滴注。
B.小檗堿：
用於輕型細菌性腸炎，療效穩定，不易耐藥，不良反應小，與某些藥物聯合治療，可提高療效。實驗室發現小檗堿有消除R質粒作用。劑量每天5～10mg/kg，分3次口服。
C.呋喃唑酮(痢特靈)：
每天5～7mg/kg，分3～4次口服。在腸道可保持高藥物濃度，不易產生耐藥性。有惡心、頭暈、皮疹、溶血性貧血、黃疸等不良反應。
D.氨基糖苷類：
本類藥臨床療效僅次於第三代頭孢菌素與環丙沙星，但對兒童副作用大，主要為腎及耳神經損害。慶大黴素已很少應用。阿米卡星(丁胺卡那黴素)每天10～15mg/kg，分次肌注或靜脈滴注。妥布黴素3～5mg/kg，分2次靜脈滴注或肌注。奈替米星4～16mg/kg，1次或分2次靜脈滴注。
E.第三代頭孢菌素及氧頭孢烯類：
腹瀉的病原菌普遍對本類藥敏感，包括治療最為困難的多重耐藥鼠傷寒沙門菌及誌賀菌。臨床療效好，副作用少，但價格貴，需注射給藥，故不作為臨床第一線用藥，僅用於重症及難治性患者。常用有頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲鬆(頭孢三嗪)、拉氧頭孢等。
F.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶(複方新諾明)：
每天20～50mg/kg，分2～3次口服。近年來，因其耐藥率高，較少應用。該藥對小兒副作用大，<3歲慎用，<1歲不用。
G.其他類抗生素：
紅黴素是治療空腸彎曲菌腸炎的首選藥，每天25～30mg/kg，分4次口服或1次靜脈滴注，療程7天。隱孢子蟲腸炎口服大蒜素片。真菌性采用製黴菌素，氟康唑或克黴唑。假膜性腸炎停用原來抗生素，選用甲硝唑(滅滴靈)、萬古黴素、利福平口服。
②腸黏膜保護劑：
雙八麵體蒙脫石是一種天然的鋁和鎂的矽酸鹽，能改善腸黏液的質和量，加強腸黏膜屏障，吸附和固定各種細菌、病毒及其毒素，有助於受損腸黏膜修複和再生。臨床證明其治療腹瀉具止瀉、收斂、抑病毒作用，能縮短病程。劑量：1歲以下，每天3.0g(1袋);1～2歲每天3.0g～6.0g;2～3歲每天6.0～9.0g;3歲以上每天9.0g，每天分3次。溶於30～50ml液體(溫水、牛奶或飲料)中口服。首劑量加倍。
③微生態療法：
目的在於恢複腸道正常菌群的生態平衡，起到生物屏障作用。抵禦病原菌的定殖和侵入，有利於腹瀉的恢複。常用藥：
A.乳酶生：
也稱表飛明，為幹燥乳酸杆菌片劑，每次0.3g，3次/d。
B.嗜酸乳杆菌(樂托爾，laCTerol fort)：
為滅活的嗜酸乳酸杆菌及其代謝產物，每包含菌50億，每次50億～100億，2次/d。
C.雙歧杆菌(回春生，麗珠腸樂)：
為雙歧杆菌活菌製劑，每粒膠囊含雙歧杆菌0.5億，每次1粒，2～3次/d。
D.媽咪愛(medilac-vita)：z
為活菌製劑，每袋含糞鏈球菌1.35億和枯草杆菌0.15億，每次1袋，2～3次/d。
E.口服雙歧杆菌三聯活菌製劑(培菲康)：
為雙歧杆菌、乳酸杆菌和腸球菌三聯活菌製劑，膠囊每次1～2粒，散劑每次0.5～1包，2～3次/d。
(7)護理：
對感染性腹瀉注意消毒隔離。注意喂水和口服補液。防止嘔吐後誤吸入肺內。勤換尿布，大便後衝洗臀部，以預防上行性尿路感染、尿布疹、臀部感染。
2.遷延性和慢性腹瀉的治療
(1)預防、治療脫水：
糾正水、電解質和酸堿平衡紊亂。
(2)營養治療：
此類病人多有營養障礙。小腸黏膜持續損害、營養不良繼發免疫功能低下的惡性循環是主要的發病因素。營養治療是重點，盡早供給適當的熱量和蛋白質製劑以糾正營養不良狀態，維持營養平衡，可阻斷這一惡性循環。一般熱量需要在每天669.4kJ/kg(160kcal/kg)，蛋白質每天2.29g/kg，才能維持營養平衡。飲食的選擇，應考慮到患兒的消化功能及經濟狀況，母乳為合適飲食，或選用價格低廉，可口的乳類食品，具體參照“急性腹瀉”飲食治療。要素飲食是慢性腹瀉患兒最理想食品，含已消化的簡單的氨基酸、葡萄糖和脂肪，僅需少量腸腔內和腸黏液消化，在嚴重小腸黏液損害和伴胰消化酶缺乏的情況下仍可吸收和耐受。國外常用的要素飲食配方(表2)。
應用時濃度用量視臨床狀況而定。少量開始，2～3天達到所要求的熱卡和蛋白質需要量。6～7次/d，經口攝入或胃管重力間歇滴喂。當腹瀉停止，體重增加，逐步恢複普通飲食。對僅表現乳糖不耐受者選用去乳糖配方奶、豆漿、酸奶等。對嚴重腹瀉兒且要素飲食營養治療後腹瀉仍持續、營養狀況惡化，需靜脈營養。靜脈營養(TPN)的成分是葡萄糖、脂肪、蛋白質、水溶性和脂溶性維生素、電解質、微量元素。中國腹瀉病方案推薦配方為每天脂肪乳劑2～3g/kg，複方結晶氨基酸2～2.5g/g，葡萄糖12～15mg/kg，液體120～150ml/kg，熱卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kcal/kg)。
葡萄糖是主要供能物質，濃度8%～12%，輸注速度每分鍾4～6mg/kg，最大可達12～15mg/kg。氨基酸是蛋白質基本單位，是靜脈營養的氮的主要來源，小兒氨基酸代謝與成人不同，選用小兒專用氨基酸較合理，目前小兒專用氨基酸配方有國產(18-AA-650)和德國產(16-AA-600)，使用時從小量開始，每天0.5g/kg，每天遞增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg。氨基酸可與葡萄糖共同輸入。10%脂肪乳劑10～20ml/kg，第3天起可增至20～40ml/kg，靜脈輸注>6h，最好24h均勻輸入。在應用上述營養液同時，還應補充電解質、維生素、微量元素(表3)。已有TPN專用的維生素和微量元素的劑型，水樂維他加入複方氨基酸中，維生素A、維生素D2、維生素E、維生素K1(維他利匹特)加入脂肪乳劑中。微量元素，>15kg兒童選用微量元素注射液(安達美，addamel N)，<15kg者選用派達益兒(pedel)。
長期TPN會導致腸黏液萎縮，腸腺分泌減少及膽汁黏稠，而且長期輸注葡萄糖，會影響食欲。因此，一旦病情好轉，即改經口喂養。也可采用部分經口喂，部分靜脈供給營養素和液體。
(3)抗生素：
要十分慎重，用於分離出特異病原的感染，並根據藥敏試驗結果指導臨床用藥。
(4)雙八麵體蒙脫石(思密達)：
具體見“急性腹瀉”。
(5)微生態療法：
具體見“急性腹瀉”。
