哮喘持續狀態一般治療
(一)治療
1.哮喘持續狀態的一般綜合治療
(1)氧療：哮喘持續狀態常有不同程度的低氧血症存在，因此原則上都應吸氧。吸氧流量為1～3L/min，吸氧濃度一般不超過40%。此外，為避免氣道幹燥，吸入的氧氣應盡量溫暖濕潤。
(2)β受體激動藥：對於重症哮喘患者不宜經口服或直接經定量氣霧劑(MDI)給藥 ,因為此時患者無法深吸氣、屏氣，也不能協調噴藥與呼吸同步。可供選擇的給藥方式包括：
①持續霧化吸入：以高流量氧氣(或壓縮空氣)為動力，霧化吸入β2受體激動藥。一般情況下，成人每次霧化吸入沙丁胺醇或特布他林霧化溶液1～2ml，12歲以下兒童減半，在第1個小時內每隔20min重複1次。中高檔呼吸機一般配備可進行霧化吸入的裝置，故對於插管的危重患者，霧化吸入也可經呼吸機相連的管道給藥。
②借助儲霧罐使用MDI：給予β2受體激動藥，每次2噴，必要時在第1個小時內每隔20min可重複一次。
③靜脈或皮下給藥：沙丁胺醇0.5mg(或特布他林0.25mg)皮下注射，以後再將沙丁胺醇1mg加入100ml液體內緩慢滴注(每分鍾約2～8μg)。無心血管疾病的年輕患者可皮下注射1∶1000腎上腺素0.3ml，1h後可重複注射1次。注意：高齡患者、患有嚴重高血壓病、心律失常的患者或成人心率超過140次/min時應慎將β受體激動藥靜脈或皮下使用。
一旦確診患者為重症哮喘，就應在應用支氣管擴張劑的同時，及時足量從靜脈快速給予糖皮質激素，常用琥珀酸氫化可的鬆每天200～400mg稀釋後靜脈注射，或甲潑尼龍每天100～300mg，也可用地塞米鬆5～10mg靜脈注射，每6小時可重複一次。待病情控製和緩解後再逐漸減量。
(3)靜脈給予氨茶堿：首劑氨茶堿0.25g加入100ml葡萄糖液中靜滴或靜推(不少於20min)，繼而以0.5～0.8mg/(kg·h)的速度作靜脈持續滴注，建議成人每天氨茶堿總量不超過1g。對於老年人、幼兒及肝腎功能障礙、甲亢或同時使用西咪替丁、喹諾酮或大環內酯類抗生素等藥物者，應監測氨茶堿血藥濃度。
(4)抗膽堿能藥物：吸入抗膽堿能藥物，如異丙托溴銨(溴化異丙托品)，可阻斷節後迷走神經傳出支，通過降低迷走神經張力而舒張支氣管，其擴張支氣管的作用較β2受體激動藥弱，起效也較緩慢，但不良反應很少。可與β2受體激動藥聯合吸入治療，使支氣管擴張作用增強並持久。尤其適用於夜間哮喘及痰多的患者。可用定量吸入器 (MDI)，每次2～3噴，3次/d，或用100～150μg/ml的溶液3～4ml加入霧化器持續霧化吸入。
(5)糾正脫水：哮喘持續狀態患者由於存在攝水量不足，加之過度呼吸及出汗，常存在不同程度的脫水，使氣道分泌物黏稠，痰液難以排出，影響通氣，因此補液有助於糾正脫水，稀釋痰液，防治黏液栓形成。根據心髒及脫水情況，一般每天輸液2000～3000m1。
(6)積極糾正堿失衡和電解質紊亂：哮喘持續狀態時，由於缺氧、過度消耗和入量不足等原因易於出現代謝性酸中毒，而在酸性環境下，許多支氣管擴張劑將不能充分發揮作用，故及時糾正酸中毒非常重要。建議在pH<7.2時可使用堿性藥物：每次5%碳酸氫鈉溶液150m1靜脈滴注。如果要立即實施機械通氣，補堿應慎重，以避免過度通氣又造成呼吸性堿中毒。由於進食不佳和缺氧造成的胃腸道反應，患者常伴嘔吐，常出現低鉀、低氯性堿中毒，故應予以補充。
(7)針對誘發發作的因素和並發症或伴發症進行預防及處理：如及時脫離致敏環境;對於感染導致哮喘加重的患者，應積極針對性的抗感染治療，包括使用抗生素，但抗生素的使用不能泛濫，除非有證據表明患者存在有肺部細菌性感染，否則不提倡常規使用抗生素。另外，也應對危重哮喘並發症或伴發症進行預防及處理，包括心律失常、顱內高壓、腦水腫、消化道出血等。
2.哮喘持續狀態的機械通氣治療 哮喘患者行機械通氣的絕對適應證為心跳呼吸驟停，呼吸淺表伴神誌不清或昏迷。一般適應證為具有前述臨床表現，特別是PaCO2進行性升高伴酸中毒者。凡PaCO2>45mmHg又具有下列情況之一者可考慮機械通氣：①以前因哮喘嚴重發作而致呼吸停止曾氣管插管者;②以往有哮喘持續狀態史，在使用糖皮質激素的情況下，此次又再發嚴重哮喘持續狀態者。
(1)非侵入性正壓通氣(NIPPV)：由於氣管插管具有一定的並發症，且氣道阻力可明顯增加，重症哮喘者應盡早應用鼻或口(鼻)麵罩機械通氣。最理想的是先使用簡易呼吸囊隨患者的呼吸進行較高氧濃度的人工輔助呼吸，待患者適應，酸中毒緩解後再行呼吸機輔助通氣，則更為安全。現提倡CPAP聯合壓力支持通氣(PSV)，也稱為雙水平正壓通氣(BiPAP)。其方法為：起始CPAP水平為O，PSV為10cmH2O。患者逐漸適應後，調節CPAP為5cmH2O，以後PSV逐步增加以達到最大呼氣潮氣量(VT)≥7ml/kg，呼吸頻率<25次/min。但問題在於：①在危重哮喘，緊扣麵罩，患者常覺憋氣更嚴重而不能耐受。②由於患者呼吸頻率快、焦慮煩躁，人機協調不好。③胃腸脹氣時增加胃內容物吸入的危險性。④張口呼吸時，易出現氣道分泌物幹燥。另外，麵罩不利於分泌物清除。⑤不利於氣道給藥。 下列情況不宜進行NIPPV：①收縮血壓<90mmHg或應用升壓藥物。②心電圖顯示心肌缺血或嚴重心律失常。③昏迷、抽搐或需建立人工氣道以清除分泌物。④危及生命的低氧血症。
(2)氣管插管進行機械通氣：若經積極治療無效，患者出現極度呼吸肌疲勞、低血壓、心律失常、神誌異常，應建立人工氣道。我們推薦經口氣管插管，理由是：經口插管相對容易，操作快，必要時給予鎮靜藥後再操作;經口氣管插管口徑相對較大，有利於減少阻力並便於吸痰;再者，哮喘插管上機時間一般較短，無需長期進行口腔護理。
為避免肺過度膨脹，甚至造成氣壓傷，故目前多主張低通氣、低頻率、可允許性高碳酸血症(PHC)的通氣策略。雖然各類文獻中並未闡明最高安全的PaCO2及最低安全的pH範圍，但許多報告指出，PaCO2 80～100mmHg及pH值為7.15要比由於過高的通氣壓力所造成的肺損傷更為安全。也有學者認為，PHC時主要注意的應當是pH值，而並非PaCO2的水平。呼吸機的起始設置模式以容量控製通氣(VCV)為宜，各參數可設置為：潮氣量8～10ml/kg，頻率10～15次/min，每分通氣量≤115ml/kg(8～10L)，呼氣末正壓(PEEP)=0cmH2O，吸呼比1∶3。通過調整吸氣流速，或采用auto-flow方式，在保持較合適的每分通氣量的前提下，盡可能保持吸氣末平台<30cmH2O。應強調PHC是為避免並發症的一個過渡階段，待肺過度充氣緩解，胸廓運動幅度增大，氣道壓力降低，則不必去追求允許性高碳酸血症的應用，所以要結合不同患者及其不同階段的具體情況來妥善地應用機械通氣。
(3)鎮靜藥、肌肉鬆弛藥的應用：對危重哮喘患者在使用氣管插管或氣管切開行機械通氣時要重視鎮靜藥及肌肉鬆弛藥的應用。鎮靜藥能給患者以舒適感，防止人機對抗，降低氧耗和二氧化碳的產生。常用的鎮靜藥物有地西泮(安定)、咪達唑侖(咪唑安定)和丙泊酚(異泊酚)等。如地西泮(安定)常用劑量為10mg靜脈注射;與地西泮(安定)比較，咪達唑侖是一種快速和相對短效的苯二氮卓類藥物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定產生更舒適的催眠作用，同時產生明顯的抗焦慮作用。咪達唑侖達到中樞峰效應的時間為2～4min，其消除半衰期約2h，多采用連續輸注給藥，先靜注負荷量0.025～0.05mg/kg後，以1.0～2.0μg/ (kg·min)維持。患者血壓低時應慎用地西泮(安定)、咪達唑侖。丙泊酚(異泊酚)具有起效快，過程平穩，不良反應少，鎮靜水平易於調節，此外，該藥還有一定的支氣管擴張作用，用法：連續輸注給藥約50μg/(kg·min)，可根據患者鎮靜狀態進行調節。有時盡管已用鎮靜藥，但人機拮抗仍未解決，造成氣道高壓，甚至PaO2下降，此時需應用肌肉鬆弛藥，但肌肉鬆弛藥不宜時間太長，特別是在合並使用大劑量糖皮質激素治療的危重哮喘患者，以免產生甾類肌鬆藥綜合征，導致撤機困難。
(4)關於機械通氣的撤離：一旦氣道阻力開始下降以及PaCO2恢複正常，鎮靜藥及肌肉鬆弛藥已撤除，症狀也明顯好轉，則應考慮撤機。
3.哮喘持續狀態的非常規治療
(1)硫酸鎂靜脈滴注：其作用機製尚未明了，可能與降低細胞內鈣濃度致氣道平滑肌舒張及其鎮靜作用有關。常用的方法有：
①靜注：25%硫酸鎂5ml加入40ml葡萄糖液中靜脈注射，20min左右推完。
②靜滴法：25%硫酸鎂10ml加入5%葡萄糖250m1，滴速30～40滴/min。使用該藥時，應注意低血壓、心跳減慢的發生。
(2)吸入氦氧混合：氦氣密度較低，能使哮喘時小氣道狹窄及黏膜表麵分泌物增多所引起的渦流減輕，從而減低氣道阻力，減少呼吸功、氧耗和二氧化碳產量;此外，氦能加強CO2的彌散，從而使單位時間內CO2排出量增加。已有多個研究報道，氣道插管或非氣管插管哮喘患者伴高碳酸血症性呼吸衰竭時，在吸入氦氧混合氣(氦濃度為60%～80%)20min內PaCO2顯著降低，pH增高。在治療過程中需密切監測氧濃度。
4.哮喘持續狀態的監護 重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及時糾正，還可並發心、腦、肝、腎等重要髒器功能衰竭，從而危及生命，此外，在插管進行機械通氣時，還應警惕出現機械通氣相關肺損傷。因此，在有條件的地方，呼吸重症監護室(RICU)是最好的搶救場所，它集中了有經驗的專科醫護人員和有關的搶救、監護設備。在重症哮喘患者床邊進行連續、密切的生理學及病理學監測，包括及時觀察病情變化、心肺等重要髒器的功能變化以及呼吸力學參數等變化，隨時采取必要的加強治療措施，可使患者生命得到最大限度的高質量的保證和支持。
(二)預後
對於哮喘發作前身體基礎狀況好的患者來說預後良好，而合並肺心病、嚴重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有嚴重並發症的患者則預後不良。為了減少因延誤治療出現嚴重的並發症，建議在醫療條件允許的情況下，插管上機宜早不宜遲，當患者出現呼吸肌疲勞的跡象，估計PaCO2開始超過患者基礎PaCO2值時，就應準備插管上機，以免失去最佳搶救時機。
