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類風濕性關節炎的...(類風濕性關節炎的... )

別名:
傳染性:
無傳染性
治愈率:
40%
多發人群:
類風濕患者
發病部位:
免疫係統 關節
典型症狀:
結節 蛋白尿 夜尿增多 慢性腎損害 關節僵直
並發症:
胰腺炎 腦梗死 彌散性血管內凝血
是否醫保:
掛號科室:
腎內科 風濕科
治療方法:
藥物治療

類風濕性關節炎的...治療?

類風濕性關節炎的腎損害一般治療

  類風濕性關節炎的腎損害西醫治療

一、治療

  本病主要是針對RA本身的治療。對用藥前有腎損害者,應及時、合理地應用抗風濕藥物治療;用藥後導致的腎損害,應及早停藥,調整治療方案;對嚴重腎損害者,則行血液淨化治療。

1.類風濕性關節炎的治療

目前尚無根治RA的良策,但早期診斷、早期治療、合理用藥有可能控製病情的進展,改善患者的生活質量。關於RA的治療藥物主要分為三大類。


  (1)非甾體類抗炎藥(NSAIDs):

為一線藥物,通過抑製環氧化酶、減少前列腺素合成來減輕關節腫痛,但不能抑製病程的進展。常用的一線藥物有:

  ①阿司匹林:2~6g/d,每隔4~6小時1次,飯後服用。

  ②吲哚美辛:25mg/次,3次/d,口服。

  ③布洛芬:0.8g/次,3次/d,口服。

  ④萘普生:0.2~0.3g/次,2~3次/d,口服。

  ⑤吡羅昔康(炎痛喜康):每次20mg,1次/d口服。

  (2)慢作用抗風濕藥:

為二線藥物,能抑製病程的進展,但作用較緩慢。

  ①改變病情藥:

  A.金製劑:有口服和注射兩種,最常見的口服金製劑為金諾芬,用法:初始劑量3mg/d,於早飯後服,2周後增至6mg/d。如服6個月後療效不明顯,可增至9mg/d,分3次口服,若此量連服3個月效果仍不明顯,應停用。金諾芬起效後可以長期使用。

  B.青黴胺:一般開始時1次/d,125~250mg,口服;然後每個月增加125mg,直至500~750mg/d,甚至1000mg/d。多數用藥3個月左右見效,症狀改善後,用小劑量維持。

  C.柳氮磺吡啶:初始1次/d,0.5g,口服;每周加量0.5g,逐漸加至1.5~3.0g/d,分3次口服。一般用藥後1~2個月即可起效,若連續6個月無效,則停用。

  D.抗瘧藥:最常用的抗瘧藥有兩種,即氯喹和羥氯喹,常用劑量為:羥氯喹6mg/(kg·d),氯喹4mg/(kg·d)。若服用4~6個月無效,應停用。

  ②細胞毒藥:

  A.甲氨蝶呤:是當今治療RA療效最滿意的慢作用藥,尤其是在與另一慢作用藥物聯合應用時。常用劑量:5~10mg,每周1次,口服或注射。一般在用藥1~3個月後即可起效,可持續應用5~6年以上。

  B.環磷酰胺:常用劑量為口服100~150mg,1次/d,或靜脈注射,每周2次,200mg/次。一般用藥累積總量不超過8~12g。

  C.硫唑嘌呤:初始1~1.5mg/(kg·d),口服;以後增至2~2.5mg/(kg•d)。一般3~6個月起效。

  D.環孢素:初始劑量為2.5mg/(kg•d),漸增至5mg/(kg·d)。

  ③中藥:雷公藤總甙片20mg,3次/d;昆明山海棠片3~6片,3次/d。

  (3)糖皮質激素:

為三線藥物,具有抗炎、控製症狀的作用,但不能阻斷RA的病程進展和破壞。值得指出的是,所有的抗類風濕藥物都有一定的毒副作用,長期應用會出現較嚴重不良反應。有人分析RA病人死亡原因中12.5%~25%是與藥物毒性有關。

  目前主張RA一旦確診,應立即使用慢作用抗風濕藥。對用藥前有腎損害者,可考慮開始即予聯合療法,具體聯合方案的設計必須合理,其原則是選擇作用機製不同的藥物使其療效相同或相加,而毒副作用無相加或放大。目前國內使用較多、效果較滿意的藥物組合是甲氨蝶呤 金諾芬、甲氨蝶呤 柳氮磺吡啶、甲氨蝶呤 雷公藤、甲氨蝶呤 羥氯喹。關節腫痛較明顯者,可加用非甾體類抗炎藥(NSAIDs),待症狀控製、慢作用藥物起效後停用。要避免兩種NSAIDs並用。有下列情況者避免使用NSAIDs:

  ①年齡大於60歲。

  ②應用利尿劑、β受體阻滯藥、氨基糖苷類抗生素時。

  ③動脈硬化

  ④腎髒低灌注狀態。

  對症狀明顯、NSAIDs無效而慢作用藥未顯效時可短期(2~3個月)、小劑量(強的鬆7~10mg/d)使用糖皮質激素,慢作用藥一旦起效即減少激素用量並逐漸撤除。對大量蛋白尿、腎病綜合征者,用環磷酰胺和中等劑量激素[潑尼鬆0.5~1mg/(kg·d)]治療,可獲得較好的療效。對壞死性血管炎、壞死性新月體腎炎的治療詳見有關章節。

  2.繼發腎澱粉樣變的治療

應積極治療原發病。細胞毒藥物如甲氨蝶呤、環磷酰胺、環孢素等對RA合並腎澱粉樣變治療有效,秋水仙堿、抗瘧藥也有一定效果。有報道二甲亞碸(DMSO)治療(口服或靜脈注射5g,3次/d)對部分RA所引起的繼發性澱粉樣變可明顯減輕關節腫痛,使關節活動好轉,血中SAA及C反應蛋白濃度降低;研究還顯示可減輕腎間質炎症反應,改善腎功能。另有報道,大防風湯治療RA伴全身澱粉樣變及腎功能障礙有效。在上述藥物治療同時,亦可進行血漿置換治療。糖皮質激素對腎澱粉樣變療效不佳,要慎用。

  3.藥物性腎損害的治療

  (1)金製劑治療中,一旦出現蛋白尿,伴或不伴血尿,應立即停藥,大部分患者可以緩解。金製劑誘導的膜性腎炎病程不一,有可能停藥數月後,蛋白尿才消失。有腎病綜合征者,可以用糖皮質激素治療。

  (2)繼發於青黴胺治療的蛋白尿常出現在開始治療後的4~18個月,當其用量大於500mg/d時。更易出現蛋白尿。及時停藥,蛋白尿可以消失,少數病人可以持續1年以上。出現腎病綜合征者,用糖皮質激素治療。

  (3)對長期、大量使用NSAIDs者,應定期檢查尿常規和腎功能,並注意詢問夜尿情況,以便早期發現腎損害,及時停藥,糾正水電解質酸堿失衡,病情可望得到改善。

  4.嚴重腎功能不全的治療

可以行血漿置換、血液透析、腎移植,但腎移植成功率低於其他原因引起的腎衰竭,感染率高,且移植1年後,移植腎又可再發澱粉樣變性,故臨床上需慎重考慮。

  二、預後

  本病預後差。並有神經係統損害者5年生存率為57%。完全緩解53%,複發率25%。

類風濕性關節炎的腎損害辨證論治

  類風濕性關節炎的腎損害中醫治療

1、中醫對類風濕性關節炎及其腎損害的認識:

RA屬中醫痹症的範圍。古醫籍對曆節風、頑痹等病因病機及證候的描述,與RA極為相似。中醫認為本病的發生主要是由於先天稟賦不足、後天失之調養導致人體氣血、陰陽、髒腑虧損,機體抗病能力下降,致使風寒濕熱之邪乘虛侵入,壅滯經絡,使氣血運行不暢,更兼痰濕、淤血膠結,致關節筋脈痹阻而發病。病程遷延,骨節有失氣血充養,以致筋傷骨損而造成關節腫痛、畸形及活動障礙。濕熱淤毒,內舍於髒,或痹證日久,耗氣傷血,均可損及肝、腎、脾,症見關節疼痛、腰痛、水腫、蛋白尿,甚或血尿

  2、RA及其腎損害的中醫辨證治療:

本病正虛邪實,寒濕熱錯雜。在發作期應以祛邪為主,如風寒濕痹,宜溫陽宣通,風熱濕痹,宜清熱、利濕、祛風;在靜止期,則以調營衛、養氣血、補肝腎為主,頑痹活血化瘀,化痰通絡。可按下述辨證施治:

  ①濕熱痹

  主證:病勢急,關節紅腫痛熱,汗出熱不退,病痛關節屈伸不利,晨起僵硬,煩躁,小便短赤,舌苔黃,脈數。此證多表現在急性發作期。

  治則:清熱祛濕,活血通絡宣痹。

  方藥:宣痹湯合二妙散。

  ②毒熱痹:

  主證:關節腫脹疼痛,痛處紅灼熱,筋脈拘急,痛如虎齧,手不可觸,夜重日輕,發熱寒戰,心煩,口渴,溲黃,或有蛋白尿、血尿,大便幹,舌紅,苔黃幹,脈弦滑數。此證也多為RA急性發作期表現。

  治則:清熱解毒,活血涼血,通痹。

  方藥:四妙勇安湯加味。

  ③寒濕痹:

  主證:肢節劇痛,關節濡腫,屈伸不便,甚則強直拘攣,痛處常伴寒冷,沉重感覺,因寒而痛劇,得溫則痛減,每遇陰雨天加重,納呆,腹脹,大便稀薄,舌苔薄白,脈弦緊或濡緩。此證多表現在RA中晚期,或為陽虛體質的RA患者。

  治則:溫經散寒,健脾除濕通痹。

  方藥:烏頭湯合薏苡仁湯加減。

  ④肝腎虛痹:

  主證:痹病日久,累及肝腎,骨枯筋萎,關節僵硬變形,不能屈伸,腰膝酸軟無力,心煩,納少,溲少,水腫,蛋白尿,便幹,苔少舌體瘦削,脈細數。此證多為RA晚期。

  治則:補養肝腎,強筋骨,暢氣血,舒利關節。

  方藥:右歸丸加減

  ⑤氣血虛痹:

  主證:痹症曆久,病情反複,氣血衰少,關節僵硬,屈伸不利,關節疼痛紅腫,或冰涼,或疼痛麻木,時有筋肉驚掣跳動。關節周圍黯黑色,每因氣交之變,遇寒痛加,得熱而安。或伴有腰痛、蛋白尿。乏力氣短,麵色少華,食少,便溏。舌質淡,苔白,脈細弱。

  治則:調補肝腎,益氣生血。

  方藥:獨活湯加減。

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