原發性高血壓一般治療
原發性高血壓西醫治療
藥物治療
1.基本原則
治療高血壓的目的不僅在於降低血壓本身，還在於全麵降低心血管病的發病率和死亡率。高血壓患者的心血管病危險是多因素的，因此，高血壓的治療還應包括影響高血壓患者的其他危險因素的治療。雖然嚴重高血壓造成的死亡率和罹患率最高，但人群中輕、中度高血壓的影響麵最廣，故防治應以此為重點。鑒於高血壓是多因素疾病，因此，在臨床治療中應根據病人的具體情況、臨床表現、遺傳、社會和個性背景，因人而異地作出最佳選擇。一旦確立高血壓的診斷，在作出治療決定之前，必須掌握以下基本原則：
(1)高血壓的治療必須采取綜合措施
不同程度高血壓應分別對待。中、重度高血壓應盡早開始治療;而輕度高血壓，即舒張壓持續在90～99mmHg患者可先用非藥物措施，無效後才應用降壓藥。
(2)非藥物治療措施
如減肥、控製體重、低鹽飲食、戒煙酒、適當體育運動以及做氣功、打太極拳等等，適用於各種程度高血壓。輕度高血壓經半年左右非藥物治療無效，應采用降壓藥。對於已並有糖尿病、左室肥厚、冠心病的患者，即使血壓輕度升高也應盡早用藥治療，以降低和減輕心髒並發症。
(3)輕、中度高血壓
一般采用一種降壓藥即可奏效，應根據患者的全身情況，選用不良反應小，服用方便的藥物;對於重度高血壓或有嚴重並發症的高血壓，應采用聯合用藥方法，盡快控製血壓，一般采用2～3種降壓藥即可。降壓藥最好應用長效製劑，即降壓效果能維持在24h以上，24h血壓穀峰比值應>50%，以免造成血壓一天內大幅度波動。
(4)個體化原則
由於每例高血壓患者情況不一，其發病機製不盡相同，對降壓藥的反應也不同，因此在臨床用藥過程中必須分別對待，選擇最合適藥物和劑量，以獲得最佳療效。
一般情況下血壓宜經數天或1～2周內逐漸下降為好，避免短期內血壓急劇下降，以免發生心、腦、腎缺血症狀，尤其是老年病人。
(6)降壓治療一般要求血壓控製在140/90mmHg以下
對重度高血壓、老年高血壓或伴有明顯腦動脈硬化、腎功能不全的患者，若經聯合治療血壓仍不能≤140/90mmHg或症狀反而加重者，則將血壓控製在140～150/90～95mmHg即可，血壓降低太多反而會造成心、腦、腎缺血，加劇病情和並發症。
(7)輕度高血壓治療1～3個月後
中度高血壓治療2～4周後，如血壓未能控製在140/90mmHg以下，則可加大藥物劑量或加用另一降壓藥，必要時改用降壓藥。
(8)必須熟悉各種降壓藥的藥理、毒性反應及配伍禁
藥物治療過程中不驟停或突然撤掉某一藥物，除非有毒性反應。
(9)原發性高血壓目前尚無根治辦，
必須讓病人做好長期治療的思想準備，隻有持之以恒才能減少高血壓的並發症。
(10)輕度高血壓經治療血壓正常達半年以上
可予停藥觀察，但應堅持非藥物治療，定期隨訪;中、重度高血壓經治療後舒張壓維持在90mmHg左右達半年之久，可停用一種藥物，或減少一種藥物的劑量。對停藥或減量的患者，應定期隨訪，堅持非藥物治療，如發現血壓再度升高，應重新開始治療，根據血壓程度和治療反應及時調整藥物和劑量，以獲得最佳療效。
臨床上遇到高血壓患者，一般情況下可按圖1所示方式製訂治療方案。
2.非藥物治療
(1)減肥、控製體重：
據統計，肥胖者高血壓的患病率是正常體重者的2～6倍，因此超重是高血壓獨立的危險因素。減肥和控製體重不僅能降低冠心病、糖尿病的患病率，也能降低血壓和減少降壓藥的劑量，該項工作應從兒童和青少年抓起，因為肥胖的兒童和青少年即使當時無高血壓，進入成年後其高血壓的患病率比體重正常者顯著增高。
減肥、控製體重最有效措施：一是節製飲食，減少每天攝入熱量，肥胖高血壓的男性每天攝入熱量宜控製在4620～5880kJ(1100～1400kcal)，女性4200～5040kJ(1000～1200kcal)為宜;二是增加運動，消耗體內過多脂肪。在具體實施時應因人而異，以達到減肥和保持適當體重，一般可采用慢跑、散步、遊泳、體操等。
(2)低鹽飲食：
早在20世紀初，限鹽已用於治療高血壓，但未引起重視，直至20世紀40年代Kempner采用低鈉(10mmol/d)的米食治療嚴重高血壓取得顯著療效後，才引起人們關注。排鈉利尿劑的降壓作用，更令人信服鈉在高血壓發生中的重要作用。根據1979年全國高血壓普查結果，我國南、北方高血壓患病率有明顯差別，其重要因素是與南、北地區飲食習慣有關，北方高血壓患病率較高地區，其飲食中食鹽含量較高;相反南方飲食較清淡地區如廣東、廣西、福建等地高血壓患病率較低，充分說明低鹽飲食對高血壓的防治具有重大意義。高鈉飲食不僅可導致體內鈉增加，引起水鈉瀦留，增加血容量，使血壓升高，且可引起細胞膜離子轉運異常，鈉-鉀泵和鈣泵功能障礙，細胞內鈉、鈣離子增加，引起外周血管阻力增加和血壓升高。由此可見，在全國範圍內提倡限鹽飲食，對降低我國高血壓病的患病率，控製高血壓和減少高血壓的器官損害具有重大現實意義。對於高血壓患者一般應采用中度限鹽飲食，即每天鈉攝入控製在70～120mmol左右，折合食鹽為1.5～3.0g。我們平時飲食中食物天然含鹽已達2～3g，因此中度限鹽飲食中僅能放入少於1.0g食鹽。對於中、重度高血壓若能把鈉限製在每天50～70mmol左右，則可明顯提高降壓效果，減少降壓藥的劑量，推遲和減少各種並發症。
低鹽飲食對鈉敏感高血壓患者療效更好，對鈉抵抗(salt-resistant)患者降壓效果差一些。鈉敏感(salt-sensitive)多見於老人，老人發生鈉敏感的因素是多方麵的，包括腎髒排鈉能力降低，前列腺素E2與多巴胺分泌量減少，Na -K -ATP酶活性降低等。雖然尚無可供采用的令人信服的鹽敏感指標，Luft提出的方法可作為區別鈉敏感與鈉抵抗兩類高血壓的參考，其具體方法是第1～2天施行“擴容”，即第1～2天飲食內氯化鈉含量為150mmol，第2天在4h內靜脈滴注生理鹽水2L;第3天施行“縮容”，即飲食內氯化鈉含量減至10mmol/d，同時服用呋塞米(速尿)40mg，3次/d。如“擴容”結束時平均動脈壓與“縮容”結束時相差>10mmHg為鈉敏感;<5mmHg為鈉抵抗。據統計約半數高血壓患者屬鈉敏感，這類高血壓病人限鹽飲食降壓效果更佳。
(3)限製飲酒和戒煙：
長期飲酒，尤其是大量飲烈性酒，不僅可引起慢性酒精中毒、肝損害和心肌損害，也是導致高血壓的原因之一，早在1915年Lian已發現每天飲葡萄酒超過2.5L時，高血壓的患病率明顯增加。飲酒引起高血壓的可能機製包括：
①酒精可刺激腎上腺皮質激素分泌，提高血漿兒茶酚胺水平。
②飲酒期間腎上腺素釋放增加。
③長期飲酒可影響細胞膜離子轉運功能，引起鈉-鉀泵活性異常，導致慢性鈉瀦留，細胞內鈉離子濃度增高，尿鎂排出增加，使Na -K -ATP酶不可缺少的鎂離子缺乏;而細胞內鈣離子增加，致血管平滑肌興奮-收縮耦聯增強，使血管收縮，外周血管阻力增加。
④酒精可影響腎素-血管緊張素-醛固酮係統的功能。但有人認為少量飲酒對血壓影響不大。每天飲酒量超過40g酒精者，不僅高血壓患病率增加，而且高血壓的最重要並發症——腦卒中的發生率也大大提高，據統計，重度飲酒者腦卒中死亡人數比不經常飲酒者多3倍。由此可見，限製飲酒，提倡不飲酒和少飲酒，對高血壓病的防治是有所裨益的。吸煙不僅可造成血管內皮損傷、血壓升高，且可增加血漿纖維蛋白原，有百害無一利，因此在全國範圍內宣教戒煙或少吸煙具有重要意義。
(4)體育運動：
適當體育鍛煉和體力勞動，不僅能鍛煉身體，增強體質，且能達到減肥、保持體態勻稱和維持正常體重之目的。對於長期從事腦力勞動者而言。參加體育鍛煉和體力勞動能解除精神過度緊張，調節生活，對防治高血壓均有積極意義。不過體力活動的強度和時間應因人而異，量力而行，一般可采用慢跑、步行、騎自行車、遊泳、做體操、原地踏步等各種形式的體力活動，並應遵守循序漸進逐漸增加運動量的原則，做好運動前各項準備工作，避免一下子運動量過大。對於高齡和已並心腦腎損害的高血壓患者更應控製運動量，過度劇烈的體力活動並不合適，有時反而適得其反，因不適當運動誘發心衰、心絞痛、心肌梗死、猝死和腦卒中的現象屢見不鮮。
一般運動強度可按Karvonen公式計算，即：
運動時心率=X×(最大心率-休息時心率) 休息時心率。
式中：X<50%為輕度運動量;X=50%～75%為中度運動量;X>75%為重度運動量;
最大心率=210-年齡。
(5)其他：
我國傳統的醫療保健方法，如氣功和太極拳對增進人體健康，防治多種慢性病(包括高血壓)有一定療效，若能配合保健按摩和盡量放鬆自己的行為療法等等，對高血壓病的防治也能起到良好作用。
3.藥物治療
藥物治療主要用於非藥物治療仍不能控製血壓的原發性高血壓，對於中、重度高血壓患者應予藥物治療。此外，目前尚不能根治和(或)手術治療的症狀性高血壓，也可應用降壓藥控製血壓。
(1)常用降壓藥物：
盡管目前降壓藥多達100多種，但其降壓的基本機製不外乎通過各種途徑減少血容量和(或)心輸出量，以及擴張血管、降低總外周血管阻力而達到降壓之目的。根據作用方式不同，抗高血壓藥大致可分為以下幾大類：
①利尿降壓藥：
本類藥物初期主要通過利尿排鈉，減少血容量，使心輸出量降低而降壓，但持續使用數周後，血容量、體內鈉總量和心輸出量漸趨正常，其降壓作用主要通過血管平滑肌內鈉離子含量降低，減弱小動脈平滑肌對去甲腎上腺素及血管緊張素Ⅱ等加壓物質效應，從而使血管擴張而降壓。按其作用部位不同，可分為四類。
A.主要作用於髓襻升支皮質部及遠曲小管前段的利尿降壓藥，包括噻嗪類及氯噻酮。
a.噻嗪類：通過作用於髓襻升支粗段的皮質部及遠曲小管的前段，抑製該段腎小管對氯化物、鈉及水的重吸收，從而促進腎髒對氯化鈉的排泄而產生利尿作用。同時由於轉運到遠曲小管鈉增加，並與鉀進行交換，促進了鉀的分泌和丟失，故長期使用可引起低鈉、低氯和低鉀血症及堿血症。不良反應除可造成上述電解質紊亂外，尚可引起高尿酸血症，係在近曲小管噻嗪類可與尿酸競爭同一種載體，幹擾尿酸分泌，致血中尿酸濃度增高;噻嗪類能抑製胰島素的釋放及葡萄糖的利用，可使血糖升高;此外，尚能升高血尿素氮和血氨等。為了減輕上述副作用，服藥期間要補充鉀鹽或與儲鉀利尿劑聯用，並有痛風、糖尿病、嚴重肝腎功能不全者應慎用。
常用製劑有：氫氯噻嗪(雙氫克尿塞，hydrochlorothiazide，HCT)12.5～25mg，1次/d;苄氟噻嗪(bendrofltlazide)5mg，1～2次/d;環戊噻嗪0.25mg，1次/d;氫氟噻嗪(hydroflumethiazide)12.5mg， 1次/d;泊利噻嗪(多噻嗪)(polythiazide)1～2mg，1次/d;甲氯噻嗪2.5mg，1次/d;乙噻嗪(ethiazide)2.5mg，1次/d;環噻嗪(cyclothiazide)0.5～1mg/d。
b.氯噻酮及類似噻嗪類利尿劑：常用製劑有：①氯噻酮(chlorthalidone)
12.5～25mg/d，每天1次或隔天1次;②氯索隆(氯環吲酮)20～40mg/d，分1～2次服;③美夫西特(倍可降mefruside，bycaron)25～50mg/d;④吲噠帕胺(indapamide)屬具有鈣拮抗作用的利尿降壓藥，1.25～2.5mg，1次/d;⑤喹乙唑酮(quinethazone)25～50mg/d。
噻嗪類利尿降壓藥主要用於輕中度高血壓，曾作為第一階梯。目前仍作為基礎降壓藥，但主張用量應適當減少，尤其與其他降壓藥合用時。
B.主要作用於髓襻升支的利尿降壓藥，包括依他尼酸(利尿酸)、呋塞米及汞撒利(現已少用)等。本類藥主要作用於髓襻升支的髓質部及皮質部，抑製其對鈉、氯的再吸收，促進鈉、氯、鉀的排出和影響腎髓襻高滲透壓的形成，從而幹擾尿的濃縮過程。此外，對近曲小管、腎小球濾過率也有作用。本類藥屬強利尿劑，視病情可口服或注射，主要適用於高血壓急症。常用製劑有：
a.呋塞米(furosemide，lasix，速尿)：20～40mg， 1～2次/d，口服後20～30min開始利尿，1～2h達高峰，持續6～8h。肌內注射或靜脈注射20～40mg， 1～2次/d，注後2～5min開始利尿，30～90min達高峰，持續4～6h。由於本藥屬強利尿劑，不良反應包括水、電解質紊亂、低血容量、低血鉀、低血氯性堿中毒，長期應用可造成聽力減退、高尿酸血症和胃腸道症狀。為了避免不良反應，應采用間歇用藥(給藥2～4天，停1～2天)，嚴格掌握劑量，一般應從小劑量開始，酌情加量，並適當補充鉀鹽或與瀦鉀利尿劑聯用。
b.依他尼酸(ethacrynic acid)：其作用機製與呋塞米相似，但毒性反應較大，一般劑量為25～50mg，1～2次/d，服後半小時開始利尿，2h達高峰，持續6～8h，靜脈注射25～50mg，注後2～10min開始利尿，1～2h達作用高峰，持續2～3h。
c.布美他尼(丁尿胺，bumetanide，丁苯氧酸)：其作用與呋塞米相似，口服0.5～1mg，1～2次/d，服後半小時開始利尿，1～1.5h達高峰，持續5～6h。靜脈注射0.5～2mg，1次/d，注後10min開始利尿，半小時達高峰，持續2h。其利尿作用強度為呋塞米的20～25倍，不良反應較少，可引起水、電解質紊亂，偶可使血糖、血尿酸增高。
d.天尼酸(tienilic acid)：口服lh開始利尿，3～5h達高峰，持續12～24h，一般劑量為250～500mg，1～2次/d。
C.主要作用於遠曲小管末端及集合管皮質部的利尿降壓藥，本類藥屬瀦鉀利尿劑，主要作用於遠曲腎小管的遠端，有排鈉、氯作用，對鉀則相對瀦留，單獨應用時其利尿降壓作用弱且起效較慢，長期應用可導致血鉀增高，臨床上常與排鉀利尿劑(噻嗪類、呋塞米類)聯用，這樣既可加強利尿降壓作用，又可減輕電解質紊亂。常用製劑有：
a.螺內酯(安體舒通，antisterone，spironolactone)：屬醛固酮拮抗藥，常用量為20～40mg，2～4次/d，不良反應少，偶有頭痛、嗜睡等現象，伴腎功能不全及高血鉀者忌用，適用於高血壓伴低血鉀患者和原發性醛固酮增多症診斷及治療。
b.氨苯喋啶(triamterene，三氨蝶呤)：50～100mg，2～3次/d，服後lh開始利尿，4～6h達高峰，持續12～16h。目前認為本藥並非通過拮抗醛固酮起作用，而是直接作用於皮質部集合管，降低鈉離子進入上皮細胞的速度，改變跨膜電位，減少鉀離子分泌，使尿中鈉、氯排出增加，鉀排出減少。不良反應較少，偶有嗜睡及胃腸道症狀。
c.阿米洛利(氨氯吡咪，amiloride)：作用機製與氨苯喋啶相似，一般劑量為5～10mg，1～2次/d。
d.主要作用於近曲小管的利尿降壓藥：常用製劑如乙酰唑胺(acetazolamide，diamox，醋氮酰胺)，屬碳酸酐酶抑製劑，常用劑量為0.25g， 1～2次/d。作用相似製劑尚有醋甲唑胺(methazolamide，甲氮酰胺)50mg，2～3次/d;乙氧苯噻唑磺胺(ethoxzolamide，cardrase)125mg，1～4次/d;雙氯非那胺(二氯磺胺)25mg，2～3次/d。本類利尿劑作用弱且易產生耐受性，極少用於治療高血壓。
②腎上腺素能阻滯藥：
A.β腎上腺素能阻滯藥(β受體阻滯藥)：本類藥物的出現是近代藥理學的一項重大進展，目前已廣泛用於心血管領域。其降低血壓機製尚未完全闡明，可能機製包括：β受體阻滯藥通過阻滯中樞神經的β受體，使興奮性神經元活性降低，導致外周交感神經張力降低而降壓;阻滯突觸前膜β受體，使外周交感神經末梢去甲腎上腺素及腎上腺素釋放減少;抑製腎髒釋放腎素，因此尤適用於高腎素性高血壓;抑製心髒β受體使心率減慢，心肌收縮力減弱和心輸出量降低。
β受體阻滯藥適用於輕～中度高血壓，對於高血壓合並冠心病、高心輸出量型的高血壓、年輕伴交感興奮性增高的高血壓、高腎素性高血壓較為合適，是目前最常用一線降壓藥之一。對於伴有哮喘、慢性阻塞性肺病、心動過緩和傳導阻滯、糖尿病和高脂血症的患者，β受體阻滯藥有可能加重病情，應慎用或不用。常用β受體阻滯藥包括：
a.普萘洛爾(propranolol，心得安)：屬非選擇性β受體阻滯藥(即對β1和β2受體均有作用，下同)，也無內源性擬交感活性，口服吸收後，40%～70%可被肝代謝滅活，一般劑量為10～20mg，2～3次/d，視血壓和病情增減劑量。由於國人對β受體阻滯藥較為敏感，因此劑量不宜過大，若超過150mg/d仍難以達到滿意療效，應加用或改用其他降壓藥，每天總量不宜超過240～300mg。本藥長期服用後，不能驟停，否則可出現心動過速等停藥綜合征。
b.阿替洛爾(atendol，tenormin，氨酰心安)：屬相對選擇性β受體阻滯藥，無內源性擬交感活性或膜穩定作用，口服後僅50%吸收，服後1～3h達作用高峰，適用於輕、中度高血壓，腎血管性和妊娠高血壓，一般劑量為25～l00mg，1次/d，最大劑量為400mg/d。與利尿劑或血管擴張劑聯用可提高療效。
c.美托洛爾(metoprolol，betaloc，美多心安，甲氧乙心安)：屬選擇性β受體阻滯藥，口服後吸收快，1.5h達作用高峰，維持3～6h，最初50～100mg/d，分2次服，如療效不佳可酌情增加劑量，但每天不宜超過400mg。
d.噻嗎洛爾(timolol，噻嗎心安)：屬強效非選擇性β受體阻滯藥，服後2h達作用高峰，5～10mg/d，2～3次/d。
e.納多洛爾(nadolol，康加爾多，萘羥心安)：屬無內源性擬交感活性的非選擇性β受體阻滯藥，屬長效製劑，口服1次/d，劑量為40～200mg。
f.倍他洛爾(betaxolol)：為選擇性β1受體阻滯藥，無內在擬交感活性，劑量為5～20mg，1次/d。
g.比索洛爾(bisoprolol，康可)：屬選擇性β1受體阻滯藥，用法為2.5～10mg，1次/d。
B.作用於中樞的α受體阻滯藥：
a.可樂定(clonidine，catapres，氯壓定)：本藥通過激活延腦血管運動中樞的α2受體，使抑製性神經元的活動加強，從而導致外周交感神經抑製使血壓下降。此外，通過提高迷走神經張力，使心率減慢，心輸出量減少和心肌收縮力降低。本藥尚有鎮靜和鎮痛作用。主要適用於中、重度高血壓，注射給藥用於高血壓急症。一般劑量為0.075～0.15mg，3次/d，最大劑量為0.9mg/d。危重病例可用0.15～0.3mg加於5%葡萄糖液20～40ml內緩慢靜脈注射，注後10min即起作用，30～60min達高峰，維持療效3～6h。
b.胍那苄(氯壓胍)：作用與可樂定相似，且有利尿作用，開始口服4mg， 2次/d，視血壓情況可逐漸加量，最大劑量為24mg/d。
c.甲基多巴(methyldopa，aldomet)：本藥降壓作用與可樂定相似，口服吸收後進入中樞，在腎上腺素能神經元內轉化為甲基去甲腎上腺素，興奮中樞的突觸後膜α2受體，降低交感神經傳出衝動，引起外周交感神經功能抑製而降壓，口服後50%由胃腸道吸收，服後2～5h見效，3～8h達作用高峰，療效持續24h。一般用量為250mg，l～2次/d;最高劑量可達1.0g，2次/d。不良反應包括嗜睡、心動過緩及消化道症狀，偶爾引起溶血性貧血、粒細胞減少及肝損害。本藥適用於各種程度高血壓，尤適用於有腎功能不全的患者。
d. 胍法辛(guanfacine)：其作用機製與可樂定相似，一般劑量為0.5mg，2次/d，可漸增至2.5mg，2次/d。本藥應用過程中注意發生直立性低血壓。
e.鹽酸洛非西定(lofexidine hydrochloride)，作用機製與可樂定相似，一般劑量為0.1mg，l～3次/d，本藥副作用較少。
C.神經節阻滯藥：該類藥物降壓作用強、迅速而可靠，但不良反應亦多，易發生體位性低血壓，目前應用不多，偶用於嚴重高血壓患者。常用製劑有：
a.美卡拉明(美加明)：通過阻斷神經節細胞上的N1受體，使節前纖維的神經衝動不能傳遞到節後纖維，以致阻斷交感神經節，使交感神經對心血管的調節作用減弱，導致心肌收縮力降低，心輸出量減少，血管擴張而血壓下降。口服後1h起作用，療效維持4～12h，一般用量為2.5mg， 2次/d，可漸增至5mg，2～3次/d。
b.樟磺咪芬(咪芬，阿方那特)：主要用於高血壓危象、高血壓腦病、重症高血壓等，一般劑量為500mg溶於5%葡萄糖液500ml內，以0.5～5mg/min滴速靜脈滴注。
c.潘必啶(pempidine，五甲呱啶)：一般劑量為1.25～2.5mg，1～3次/d。
D.交感神經末梢抑製劑：主要製劑有以下幾類：
a.蘿芙木類：其降壓作用與中樞α受體被激活，降低交感神經張力和外周腎上腺素能神經末梢囊泡中遞質——去甲腎上腺素的耗竭有關，係通過抑製囊泡膜對去甲腎上腺素的再攝取，並妨礙多巴胺進入囊泡，減少遞質合成。此外，它還損害囊泡膜和阻止去甲腎上腺素與三磷腺苷結合，使囊泡中的去甲腎上腺素向外彌散，導致遞質再攝取、合成和儲存均受影響，從而引起交感神經末梢遞質的耗竭，突觸傳遞功能障礙而降壓。本類藥降壓作用緩慢、溫和而持久，口服適用於輕、中度高血壓。
常用製劑有：利舍平(reserpine)：口服為0.125～0.25mg，1～3次/d，約1周左右降壓，2～3周達高峰，停藥後作用維持2～4周。對重度高血壓需快速降壓可采用靜脈注射或肌內注射，靜脈注射1h後明顯降壓，常用量為1～2mg/次，主要副作用有鼻塞、胃酸分泌增加、腹瀉、嗜睡、乏力等，少數可產生精神抑鬱，消化性潰瘍和抑鬱症患者慎用或不用。本藥不宜與三環類抗抑鬱藥和帕吉林(優降寧)合用。羅芙木全堿(降壓靈)：為國產蘿芙木提取的生物堿，作用機製與利舍平相似外，尚有阻斷α受體作用，一般劑量為4～8mg，1～3次/d。
b.胍乙啶類：本類藥初期降壓主要通過幹擾交感神經節後纖維末梢釋放去甲腎上腺素有關，長期用藥，作用與利舍平類似，但無利舍平的中樞作用。常用製劑有：胍乙啶(guanethidine)10mg，2～3次/d，可漸增至40～80mg/d，一般不超過160mg/d。主要適用於重度高血壓。不良反應有鼻塞、腹瀉、心動過緩、體位性低血壓等，嚴重心、腦、腎功能不全者慎用，忌用於嗜鉻細胞瘤、高血壓危象(因注射給藥可引起短暫升壓)等。倍他尼定(苄甲胍)：5～10mg，2～3次/d;異喹胍(胍喹啶，debrisoquine)：5～10mg，2～3次/d。
c.單胺氧化酶抑製劑：本類藥通過阻滯交感神經末梢對兒茶酚胺的釋放和增加其儲存，通過反饋機製減少去甲腎上腺素合成。此外，由於單胺氧化酶受抑製使酪胺的羥化作用增強，產生β-羥酪胺增多，形成假神經遞質，幹擾交感神經功能而降壓。代表藥物有帕吉林(優降寧)，開始劑量為10～20mg，1～2次/d，可漸增至40～50mg/d。不良反應包括過量可引起體位性低血壓。此外，可有失眠、多夢和胃腸道症狀。甲亢、嗜鉻細胞瘤、腎功能不全和妄想型精神病患者忌用;不宜與麻黃堿、苯丙胺、丙咪嗪、甲基多巴等藥物合用。服藥期間忌食富含酪胺的食物，如乳酪、葡萄酒、雞肝、扁豆等。
E.α腎上腺素能阻滯藥(α受體阻滯藥)：α受體阻滯藥分為選擇性和非選擇性兩類，非選擇性α受體阻滯藥如酚妥拉明除用於嗜鉻細胞瘤患者外，一般不用於治療高血壓。臨床上用於治療高血壓的α受體阻滯藥多為選擇性α1受體阻滯藥，通過對突觸後α1受體阻滯作用，能對抗去甲腎上腺素引起的動靜脈收縮作用，使血管擴張而血壓下降。因抑製交感神經反射功能，故在降壓同時不出現反射性交感神經興奮引起的心率加速，心輸出量無改變或稍增加，對血漿腎素活性及腎小球濾過率無影響。本類藥物不僅擴張動靜脈，晚近研究證實，對血脂有良好影響，能輕度降低血總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯，增加高密度脂蛋白膽固醇及改善總膽固醇與高密度脂蛋白膽固醇的比值，因此尤適用於高血壓並冠心病和(或)動脈粥樣硬化者，對心衰也有一定療效。常用製劑有：
a.呱唑嗪(prazosin;脈寧平，minipress)：口服後半小時見效，1～2h達作用高峰，療效維持6～10h。一般用法為首劑0.5mg，若無不良反應(應在睡前服)，0.5～1mg/次，3次/d，最大劑量不超過15mg/d。不良反應有眩暈、頭痛、乏力及消化道症狀，首次服用劑量過大，可產生“首劑現象”(first dose phenomenon)，病人可出現體位性低血壓、虛弱、出汗、頭暈、頭痛、無力等症狀。
b.三甲唑嗪(trimazosin)：作用機製與呱唑嗪相似，應從小劑量開始給藥，先用25mg，2～3次/d，逐漸加量，一般劑量為200～300mg/d，最大劑量不超過900mg/d。
c.特拉唑嗪(terazosin，高特靈)：屬長效製劑，開始劑量為1mg，1次/d，約1周後，可增至2mg， 1次/d，最大劑量為5～10mg/d，主要不良反應有頭暈、鼻塞、乏力等。
d.多沙唑嗪(doxazosin)：開始劑量為1mg， 1次/d;1～2周後可增至2mg， 1次/d;最大劑量為4～8mg/d，不超過16mg/d。
e.布那唑嗪(bunazosin)：開始劑量為1.5mg， 1次/d，可漸增至3～6mg/d。
F.兼有α、β腎上腺素能阻滯藥：臨床上應用較廣的製劑是：
a.拉貝洛爾(labetalol，柳胺苄心定)：對α、β受體均有阻滯作用，α、β受體的阻滯效價為1∶3～1∶7，有一定程度的內在交感活性，其β受體阻滯作用比普萘洛爾弱，對α1受體阻滯作用也比呱唑嗪弱，口服後1～2h達作用高峰，半衰期約4h，由肝代謝。臨床主要用於中、重度高血壓和伴有心絞痛的患者，一般劑量為100mg， 2～3次/d，必要時可增至200mg， 2～3次/d，最大劑量不超過2400mg/d。高血壓急症時可靜脈注射，劑量為25～50mg。50mg加於50%葡萄糖液20ml內，於10min內注畢，有效後可以1～4mg/min靜脈滴注維持，或改為口服，副作用有體位性低血壓、乏力、軟弱、鼻塞、性功能減退等。
b.阿羅洛爾(arotinolol)：阻斷α與β受體比為1∶8，用於輕中度高血壓，一般劑量為10～20mg，1～2次/d。
c.卡維地洛(carvedilol，kredex)：其阻斷β受體作用為拉貝洛爾的33倍，初始量為25mg，1次/d，最大劑量不大於100mg/d。
③血管擴張劑：
大致可分為兩大類，一是直接作用於血管平滑肌引起血管舒張，包括硝酸酯類、硝普鈉、肼屈嗪類等藥物;二是間接血管擴張劑，包括鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和血管緊張素轉換酶抑製劑等。
A.直接作用的血管擴張劑主要有以下幾類：
a.硝酸酯類：常用製劑有硝酸甘油(nitroglycerin)，主要用於治療冠心病心絞痛，能直接鬆弛血管平滑肌，擴張冠脈、全身小動脈及小靜脈，以擴張靜脈為主，作用時間短暫，治療高血壓急症可應用靜脈製劑，一般劑量為10～50mg加於5%葡萄糖液500ml內靜脈滴注，一般滴速為10～30μg/min。副作用有頭痛、頭脹、麵紅等。其他硝酸酯類藥如硝酸異山梨醇酯、硝酸戊四醇酸等等較少用於治療高血壓。
b.肼屈嗪類：通過直接鬆弛毛細血管前小動脈，降低外周血管阻力而降壓。常用製劑有：肼屈嗪(肼酞嗪，肼苯噠嗪，hydralazine，apresoline)：其作用機製包括抑製血管平滑肌的鈣離子內流和儲存的鈣離子釋放;細胞內環磷酸腺苷(cAMP)增加和腎內形成激肽增多有關。口服吸收迅速、完全，1h達作用高峰，療效維持3～4h，一般劑量為12.5～25mg，3次/d，不良反應有心悸、麵紅、頭痛、頭暈等，長期用藥可能出現紅斑狼瘡樣綜合征，停藥後多能消失。雙肼屈嗪(dihydralazine，雙肼苯噠嗪，血壓達靜)：作用機製與肼屈嗪相似，但作用較緩慢持久，不良反應較少，用法為12.5～25mg，3次/d。恩屈嗪(endralazine)：口服5～20mg，3次/d。急重高血壓也可靜脈注射，劑量為4～10mg/次，以0.2～0.25mg/min速率注射。羥胺肼噠嗪(oxdralazine)：口服12.5～25mg，2～3次/d。
c.硝普鈉類：代表藥物為硝普鈉(sodium nitroprusside)，屬強烈血管擴張劑，直接擴張動靜脈，其作用機製可能為：影響鈣離子的轉運，作用於鈣調蛋白，抑製肌凝蛋白輕鍵激酶。硝普鈉進入細胞內能釋放亞硝基(NO)，該活性基團與巰基(SH)結合後激活鳥苷環化酶，使環磷鳥苷(cGMP)增加，以及作用於亞硝酸受體等，導致血管擴張。本藥隻能靜脈內給藥，作用迅速而維持時間僅1～2min，一般用法為將硝普鈉25～50mg加於5%葡萄糖液500ml內，避光靜脈滴注，開始滴速為10～15μg/min，視病情、血壓、肺毛細血管楔壓和病人反應調節劑量，連續滴注不宜超過72h，常用量為20～100μg/min。臨床上主要用於高血壓危象，伴有急性心肌梗死和心力衰竭的高血壓患者，長期(超過72h)和大劑量滴注，可能會出現硫氰酸鹽中毒反應。晚近有報告連續應用1周以上，未見毒性反應，但應嚴密觀察。
d.其他直接擴張血管藥：常用的有米諾地爾(minoxidil，長壓啶，敏樂定)：該藥的作用與肼屈嗪類似，但更持久，作用機製未明，可能係幹擾血管平滑肌中鈣離子轉運，抑製鈣內流和細胞內鈣釋放。本藥口服易吸收，30min起作用，1h達血濃度高峰，血漿半衰期約4h，而降壓作用維持24h。臨床上主要用於中重度高血壓，用法為2.5mg，1～2次/d，可漸增至5～10mg，2次/d。主要不良反應有水腫、多毛症和肺動脈壓增高。為防止水鈉瀦留和水腫，可與利尿劑合用。二氮嗪(diazoxide，hyperstat，氯苯甲噻二嗪，低壓唑，降壓嗪)：本藥屬強力降壓藥，僅適用於高血壓急症需迅速降壓者，本藥除直接擴張血管外，對α受體也有阻斷作用，其擴張血管作用與影響血管平滑肌細胞鈣離子的轉運有關。口服吸收良好。服後3～5h達血藥濃度高峰，由於90%與血漿蛋白結合，僅小部分進入血管平滑肌細胞內發揮降壓作用，因此臨床上用於高血壓多采用靜脈注射，一般劑量為300mg(或5mg/kg)在5～15s內快速靜脈注射，注後1～2min血壓顯著降低，療效維持1～18h。對於老年患者首次注射量應改為50～150mg，以免導致血壓驟降，必要時隔1～3h再注1次，每天總量不宜超過1200mg。其他直接擴張血管藥如潘納西地兒、曲匹地爾(唑嘧胺)、尼司地爾、非諾多潘等等。
B.間接擴張血管劑：包括鈣拮抗藥、α受體阻滯藥和血管緊張素轉換酶抑製劑等。分述如下：
a.鈣拮抗藥：本類藥是一大組不同類型和化學結構的藥物，其共同特點是均能影響鈣離子的轉運。用於高血壓的常用鈣拮抗藥有：硝苯地平(nifedipine，硝苯吡啶，硝苯啶，心痛定)，本藥能抑製心肌和血管平滑肌細胞膜上鈣儲存部位的儲鈣能力或與鈣結合能力，使心肌和血管平滑肌細胞內鈣離子減少，導致心肌收縮力減弱和血管擴張而降壓。一般劑量為5～10mg， 3次/d，可漸增至20mg， 3次/d，需緊急降壓者也可舌下含化，5min後即有降壓作用，維持療效3～4h。副作用有頭痛、頭暈、麵紅、心悸等。緩釋片劑量為10～20mg，2次/d;控釋片為30～120mg，1次/d;尼群地平(nitrendipine，硝苯乙吡啶)：作用機製與硝苯地平相似，口服後1～2h達血藥濃度高峰，半衰期約12h。開始劑量為5mg， 1～2次/d，可漸增至l0mg， 2～3次/d，最大劑量為40mg/d;尼卡地平(nicardipine)：作用機製與硝苯地平相似，從5mg，3次/d開始，視血壓水平漸增劑量，常用量為30～60mg/d，最大劑量為120mg/d。靜脈注射為2～5mg/次，靜脈滴注為20μg/min;尼莫地平(nimodipine)：一般劑量為20～40mg，3次/d，最大劑量為240mg/d;尼索地平(nisoldipine)：一般用10mg，2～3次/d;伊拉地平(isradipine)：為強力鈣拮抗藥，服後20min起作用，療效維持12～24h，用法為2.5mg，1～2次/d，可漸增至2.5mg，2次/d，最大劑量為20mg/d。高齡、腎功能不全者應減量;氨氯地平(amlodipine，norvasc，絡活喜)：為長效二氫吡啶類鈣拮抗藥，對血管擴張選擇作用強，對心率和心肌收縮力影響較少，一般劑量為5mg/d，最大劑量為10mg，1次/d; 拉西地平(lacidipine，樂息平)：屬長效二氫吡啶類鈣拮抗藥，口服後5h達作用峰值， 2～4mg/d，可增至6～8mg/d;地爾硫(diltiazem，硫氮酮，恬爾心)：其化學結構與硝苯地平不同，但其降壓機製和降壓效果與硝苯地平相似。每次用30mg，3次/d，必要時可增至180mg/d，最大劑量為270mg/d;靜脈注射為每次7.5～150μg/kg。本藥對心肌收縮力和心髒傳導係統有抑製作用，但比維拉帕米為輕。心動過緩和房室傳導阻滯者、活動性肝病者忌用;維拉帕米(verapamil，isoptin，異搏定)：口服常用量為40～80mg，1～3次/d，最大劑量可達480mg/d。緩釋片120～240mg，1次/d口服。
鈣拮抗藥降壓迅速、平穩，維持時間較長，降壓後對心腦腎血供影響較少，且對心肌有保護作用，對血脂影響少，長期應用可減輕左心室肥厚，降低支氣管平滑肌張力，對血脂、尿酸、血糖及電解質代謝均無不利影響，因此已成為輕、中度高血壓一線藥物。鈣拮抗藥尤適用於老年高血壓、收縮期高血壓以及伴有心腦腎血管並發症的患者。
b.血管緊張素轉換酶抑製劑：本類藥物是近年來進展最為迅速的藥物。常用藥物有：卡托普利(captopril，巰甲丙脯酸)：口服後15～30min開始降壓，1～1.5h達作用高峰，作用持續8～12h，一般劑量為6.25mg， 3次/d，漸增至12.5～25mg，3次/d，最大劑量為100～150mg/d。不良反應有頭昏、上腹不適、頭痛、乏力、食欲減退和咳嗽等，腎功能受損者宜減少劑量或延長給藥時間。不應同時應用瀦鉀利尿劑或鉀製劑，以免血鉀增高;依那普利(enalapril)：屬第二代血管緊張素轉換酶抑製劑，不含巰基(SH)，最大降壓作用在服藥後6～8h出現，作用持續12～24h。開始量為5mg，1～2次/d，常用量為10～20mg/d，最大劑量為40mg/d。不良反應與卡托普利相似，但較輕;賴諾普利(lisinopril)：屬長效製劑，作用機製與依那普利相似。用法：開始劑量為5mg，1次/d，可漸加量，常用量為20～40mg/d，最大劑量不超過80mg/d;雷米普利(ramipril，瑞泰)：為長效ACEI製劑，開始劑量為2.5mg/d，可漸增至5～10mg/d;賴諾普利(lisinopril)：開始劑量為10mg/d，可漸增至80mg/d;西拉普利(cilazapril，inhibace)：開始用量為2.5mg/d，視血壓情況，可漸增至5～20mg/d;貝那普利(benazepril)：開始劑量為5mg/d，可漸增至10～40mg/d，分1～2次服用;培垛普利(perindopril，acertil，雅施達)：開始劑量為4mg/d，可增至8mg/d;福辛普利(fosinopril，monopril，蒙諾)：開始劑量為10mg/d，可增至20～30mg/d;⑩鹽酸喹那普利(quinapril hydrochloride，accupril)：開始劑量為5mg/d，可增至20mg/d。
C.AngⅡ受體l亞型(AT1)拮抗藥：血管緊張素係統中，尤其是血管緊張素Ⅱ具有多種生物學效應，至少包括以下幾方麵作用：強烈收縮血管及促進血管增生，使血壓升高;促進腎上腺皮質球狀帶分泌醛固酮，增加水鈉瀦留，降低血鉀;抑製腎素分泌、釋放，促進前列腺素的釋放，增加腎小管對鈉離子重吸收;增加心肌收縮力，促進心肌肥厚和心肌間質增生，使心室肥大;對抗中樞神經係統，可引起渴感和促進加壓素釋放;抑製纖維蛋白溶解，減低纖溶促進血栓形成。業已證實，血管緊張素Ⅱ至少有3種來源：由血管緊張素I經血管緊張素轉換酶(ACE)轉換成血管緊張素Ⅱ，該途徑可被血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEI)所阻斷;絲氨酸蛋白酶途徑，包括緩激肽釋放酶型和糜蛋白酶型，前者主要由緩激肽釋放酶、胰蛋白酶和tonin等組成。後者包括胃促胰酶和組織蛋白G等，均可獨立催化血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ;非腎素途徑，指組織蛋白G、組織型纖溶酶原激活物(tPA)等可繞過血管緊張素原經腎素作用轉化為血管緊張素Ⅰ的環節，直接由血管緊張素原形成血管緊張素Ⅱ。無論來源於何種途徑，血管緊張素Ⅱ隻由與其相應受體(血管緊張素Ⅱ受體)結合後才能發揮其生物效應。
目前已知血管緊張素Ⅱ受體至少有4個亞型，即ATl、AT2、AT3和AT4。但目前對AT3、AT4了解甚少。由於血管緊張素Ⅱ受體1亞型(AT1)拮抗藥不幹預緩激肽或P物質的代謝。因此，不會產生ACEI製劑經常產生的幹咳和血管神經性水腫;AT1受體拮抗藥僅抑製與血壓控製、體液、電解質平衡有關的受體，不抑製血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)其他受體。此外，ATl拮抗藥不僅可阻斷來自Ang Ⅰ經血管緊張素轉換酶→AngⅡ的AngⅡ與AngⅡ受體相結合，也能阻斷來自組織蛋白G和胃促胰酶和胰蛋白酶等產生的AngⅡ與AngⅡ受體的結合。當AT1受體阻滯後，使鈉離子重吸收和醛固酮釋放減少，交感神經興奮性降低，去甲腎上腺素作用減弱，導致血壓下降;相反AngⅡ隻能與AngⅡ受體2亞型(AT2)結合，後者可使血管擴張、細胞生長受到抑製，可減少心肌和血管壁的肥厚，逆轉心髒和血管的重塑。目前常用血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥主要是選擇性AT1拮抗藥，按其分子結構可分為肽類和非肽類，前者主要藥物有沙拉新(saralasin)，因不能口服，隻能靜脈注射，目前僅供臨床試驗診斷用;後者可口服給藥，屬於新型降血壓、治療心衰、減少心髒血管肥厚和重塑的重要藥物。按其化學結構又可分為3類：①聯苯四唑類，主要藥物有：氯沙坦(losartan，cozaar，科素亞)，常用劑量為50mg/d，必要時可增至100mg/d;伊貝沙坦(irbesartan)常用劑量為75～300mg/d;康德沙坦(candesartan)常用劑量為4～32mg/d;他索沙坦(tasosartan)常用量為100～200mg/d;②非聯苯四唑類，主要藥物有：伊普沙坦(eprsatan)常用劑量為400～800mg/d;恬美沙坦(telmisartan)20～160mg/d;③非雜環類有纈沙坦(valsartan，diovan，代文)常用劑量為80～160mg/d。上述藥物多屬長效製劑，因此，一般情況下均每天1次口服。
④其他降壓藥：
包括前列腺素類、生長抑製素和中藥等。
(2)降壓藥的具體選擇和應用：
目前降壓藥種類繁多，作用機製各異，每例高血壓患者發病機製、高血壓程度不盡相同，對藥物也存在個體差異等等，因此正確合理運用和選擇降壓藥並非易事，目前高血壓的藥物治療尚屬於經驗性用藥。由於絕大多數高血壓患者需終身用藥，其用藥的基本原則是盡可能用較少的藥物品種(一般用l～2種)、劑量和服用次數，以獲得最佳療效，而將不良反應降至最低。為了達到上述目的，不少學者曾進行了大量研究和嚐試，現就有關問題簡述如下：
①降壓藥的選擇：
在選用降壓藥物時應考慮個體的具體情況，各種藥物的作用、代謝、毒副作用、藥物的相互作用以及價格等多種因素。在作出決定前尚需考慮以下幾點：治療對象是否存在心血管病的危險因素，如心血管病家族史、肥胖、高脂血症、吸煙、糖尿病等等;患者是否已存在靶器官損害，有無心血管等疾病尤其是冠心病、腎髒病、糖尿病、腎病的表現;是否合並存在受降壓藥影響的其他疾病;與治療合並疾病所使用的藥物之間有無可能發生的相互影響;選用的藥物是否已有減少心血管病發病率或死亡率的證據及其力度，即有無大規模、多中心臨床試驗證實其療效;應結合國情和各地區的藥物供應情況、個人經濟承受能力等作全麵分析，然後作出抉擇。
②各類降壓藥的適應證和禁忌證：
A.利尿降壓藥：本類藥主要適用於：高容量、低腎素型高血壓;高血壓並水腫、心衰等。在無利尿劑禁忌證或不適宜使用情況下，可作為高血壓一線治療的首選藥物，或與其他降壓藥組成複方製劑，增強降壓效果;噻嗪類利尿劑不適用於下列高血壓患者：低血鉀(<3.5mmol/L)者;糖尿病;痛風;高脂血症;妊娠高血壓;性功能障礙;有體位性低血壓傾向;藥物過敏及藥物性光感性皮炎等。
B.鈣拮抗藥：作為高血壓一線藥物主要適用於：高血壓合並冠心病、心絞痛、腦動脈硬化及周圍血管病變者;老年高血壓，尤其是低腎素性高血壓。作為基礎藥與β受體阻滯藥、利尿劑、ACEI等聯用，治療中、重度高血壓。對於心功能不全尤其是收縮功能不全者，由於鈣拮抗藥有負性肌力作用，故應慎用或不用;必須使用者，可選用氨氯地平或拉西地平等第三代鈣拮抗藥。硝苯地平類可使心率增快
