頸部開放性損傷一般治療
頸部開放性損傷西醫治療
1.急救處理
頸部開放性損傷的主要危險為出血、休克、窒息截癱及昏迷等。急救處理應執行創傷複蘇的ABC原則，即首要注意氣道(airway)出血(bleeding)和循環(circulation)狀況，挽救生命，減輕病殘。
(1)止血：
頸部開放性損傷常傷及頸部大血管，出血快而多是頸部損傷最重要的致死原因
①指壓止血法：用於頸總動脈緊急止血。以拇指在胸鎖乳突肌的前緣，齊環狀軟骨平麵，向第6頸椎橫突施壓，可閉合頸總動脈。亦可將手指伸入傷口內緊壓出血血管。
②臂頸加壓包紮止血法：用於單側小血管出血。將健側上肢舉起貼於頭側。以舉起的手臂為支柱將舉起的手臂和頸一起加壓包紮(圖4)此法不致壓迫呼吸道，有壓迫止血作用。加壓包紮止血時切不可單獨將繃帶圍繞頸部加壓包紮，以免壓迫呼吸道，造成呼吸困難。小血管出血，亦可采用填塞止血法。
③加壓包紮：頸部大靜脈破損時，應立即加壓包紮。因為頸部大靜脈與筋膜密切相連，靜脈破裂後，破口不能閉合反而張開。當吸氣時胸腔負壓可將空氣吸入靜脈破口中，發生空氣栓塞。故傷後應立即加壓包紮，嚴密觀察患者的呼吸情況。
注意：初步處理時，忌用止血鉗盲目鉗夾止血。特別是頸總和頸內動脈出血時，盲目鉗夾會導致同側大腦供血不足。此外，出血點不明時切勿盲目鉗夾止血因易損傷頸部重要的血管、神經等造成不良後果。
④手術探查：初步處理無效，須立即手術進行氣管插管術及頸部切開探查術止血。有作者認為，頸部大血管損傷的處理，可按頸部3區分別對待。
A.血流動力學不穩定者，病情危急，無論損傷何區，均需即刻手術探查止血
B.血流動力學穩定者可行選擇性處理：Ⅰ區鄰近胸腔，Ⅲ區鄰近顱底，解剖複雜，處理較難，多需輔助檢查(血管造影、內鏡檢查等)確定損傷部位和性質，決定手術進路和措施。Ⅱ區損傷，以往多采取立即手術探查血管，由於陰性率較高，近年主張亦行選擇性處理，效果較好。
(2)抗休克：
緊急止血是抗休克最重要的前提。
①出血雖已止住，但因失血過多，出現或即將出現休克時應立即測量血壓。收縮壓低於12.0kPa(90mmHg)，脈搏高於100次/min應考慮休克的存在。應迅速雙側靜脈輸液。給予乳酸林格液2 000ml，一般可使丟失10%～20%血容量的成年人恢複血容量。嚴重血容量降低、重症休克或嬰幼兒休克及原有肝髒功能損害者，可改用碳酸氫鈉林格液或碳酸氫鈉與等滲鹽水的混合液，或葡萄糖加碳酸氫鈉溶液。
②嚴重血容量不足或中等血容量不足，而有繼續出血者，必須加輸全血，使血紅蛋白達到100g/L以上，以維持正常血容量及重要器官的生理功能。然後繼續輸入平衡電解質溶液。
③動脈輸血能迅速恢複血壓，對大量失血性休克者確為有效的方法。
④其他：如給予吸氧、鎮痛、鎮靜、保暖和頭低位等。
(3)解除呼吸困難：
頸部開放性損傷時必須密切觀察呼吸情況。呼吸困難時立即采取有效通暢措施。
①排除氣道異物：用吸引器或注射器抽吸口腔、喉咽或喉氣管破口內的血液和分泌物等。如發現異物，應立即取出。
②防止舌後墜：舌後墜者，應用舌鉗將舌體牽出口外或托起下頜骨，或插入通氣管，以解除呼吸困難。
③氣管插管與斷端縫合：喉氣管破裂時，可經破口處暫時插入氣管套管，或適宜的塑料管和橡皮管等如喉氣管斷離應立即將向下退縮的氣管向上拉起並作暫時縫合固定，在斷口內暫時置入適當的管子，以維持呼吸道通暢
④低位氣管切開：待患者運抵有條件的醫療機構後，應立即進行低位氣管切開術，以免傷口內長期置管，造成喉氣管瘢痕性狹窄。
⑤環甲膜切開：在緊急情況下也可作環甲膜切開術，插入氣管套管或塑料管橡皮管等以暫時解除患者呼吸困難。待情況穩定後，再行低位氣管切開術。
此外，Mosher急救管，麻醉喉插管或氣管鏡，如能迅速插入，可有效解除呼吸困難，但有些頸部開放性損傷的喉腔黏膜或頸部軟組織高度腫脹，或頸部有大血腫，無法仰頭致不易插管，此時須立即施行緊急氣管切開術或環甲膜切開術。
若呼吸道通暢後，仍有呼吸困難，應想到氣胸或血胸的可能，需立即進行胸部檢查及處理。
⑥急症喉部探查術：頸部開放性損傷波及喉部，應視情況行急症喉部探查術及低位氣管切開術
A.喉部探查術適應證：呼吸道阻塞和頸部皮下氣腫進行性加重者;喉腔內可見大塊粉碎撕裂的喉軟骨片者;喉軟骨塌陷或骨折致喉部嚴重變形;雙側喉返神經損傷者。
B.氣管切開的作用：解除呼吸困難，創造搶救和進一步診斷治療的機會避免死亡;若發生突然窒息(如血液或血塊進入呼吸道)時，易行緊急處理，減少上呼吸道無效腔;易於呼吸道分泌物經短路(氣管套管)無阻礙地咳出，或經氣管套管抽吸，減少頸部感染和氣腫發生的幾率;方便有效的給氧;減輕咳嗽時的氣道內壓力，減小傷口的縫合張力，促進傷口愈合，防止破裂;促進傷喉的休息和功能的恢複。
(4)頭部製動：
如有頸椎疼痛、壓痛、血腫或畸形應想到頸椎損傷(骨折和移位)的可能性。若患者高位截癱，說明脊髓受到損傷。急救時切忌伸屈和扭轉頭頸;搬運時用雙手托起肩部和頭部;靜臥時應去枕平臥或俯臥，頭部兩側應置沙袋等
忌行氣管切開術麻醉喉插管和內鏡手術。必須時，應在不仰頭的情況下施行。
(5)昏迷的處理：
昏迷提示合並有顱腦損傷或失血過多應立即急救，並請神經外科及內科醫生協助處理。
(6)異物的處理：
在急救時一般可以不取出傷口內異物，除非異物造成呼吸障礙而且又容易取出還須注意取出異物是否會發生再度大出血如有出血可能可留待手術處理時再摘取異物。
(7)合並傷的急救：
頭麵、胸腹、四肢損傷一並予以急救，並請外科醫生協助。
急救場所的搶救設備有限，患者經初步處理即應迅速轉送到有條件的醫療機構，以便更好地作進一步處理。為了避免血液、唾液嘔吐物吸入呼吸道，造成呼吸困難，在運送時，應將頭部轉向患側，亦可采取俯臥位若患者昏迷或下呼吸道分泌物較多，應行氣管切開術後再轉診但頸椎骨折者，氣管切開要特別慎重
2.一般手術處理
(1)清創縫合術：
未傷及頸部重要結構者，應行清創縫合術。
①清創止血：以無菌紗布塞住傷口，用無菌肥皂水及生理鹽水洗滌傷口周圍的皮膚(圖6A)。更換手套和無菌布單後，經創緣外皮膚注射l%普魯卡因溶液作浸潤麻醉，用無菌生理鹽水洗滌傷口並仔細檢查傷口。已喪失活力的組織，可予切除(圖6B)。但對重要結構組織的切除應慎重。仔細尋找出血點，尤其是潛在的出血點，予以結紮。以防休克糾正後，因血壓恢複，或術後換藥、咳嗽、血塊感染等，再度誘發活動性出血，甚至大出血。
②取除異物：對創口內異物原則上應及時取除，這是減少並發症和病死率的關鍵。異物的存留，不僅增加了傷口的感染幾率還會進一步損傷頸部的重要結構。取除異物需結合術前檢查和術中所見，對其位置、大小和形狀等，進行深入的檢查和研究，擬定安全取出的方法和步驟後再行取除。
③創口縫合：
A.汙染不嚴重的傷口經仔細探查和修複，可以縫合關閉：充分清洗傷口，將肌肉斷端拉攏，予以縫合;縫合皮下組織及皮膚在縫合創口的低處放入橡皮膜條或卷煙式引流條;術後配合應用抗生素。
B.有明顯感染的創口，必須敞開換藥：去除傷口的膿性分泌物，清洗傷口後蓋上凡士林紗布塊及敷料結束手術。術後每日用呋喃西林液或抗生素換藥，使創口肉芽由底部逐漸向外生長。待創口長平後植皮或任其上皮化，或予二期縫合。
(2)頸內重要結構損傷的處理：
頸部大血管、重要神經、喉氣管和咽食管等重要結構的損傷，常發生危險的並發症，使病死率增加因此必須及時予以恰當的處理。
①喉氣管損傷的手術處理：診斷明確後及早在全麻下(必要時采用喉氣管插管麻醉)進行清創縫合。
A.軟骨縫合：喉氣管切割傷多係橫切口，可采用吸收縫合線(4-0號鉻製腸線)或Dexon縫線，將喉氣管破口的外軟骨膜縫合如軟骨隻有一處被橫行切開，並無碎軟骨片，則隻需將外軟骨膜間斷縫合，軟骨和黏膜即可對合複位，良好固定。若軟骨切口較大，隻縫好軟骨膜不能很好地對合固定切斷的軟骨則可用極細不鏽鋼絲(28號)，將軟骨鑽幾個小孔，對準縫合固定。如軟骨係粉碎性骨折，不可隨便取出軟骨碎片，必須很好地複位、縫合和固定
B.放置喉擴張管：為了預防喉氣管瘢痕性狹窄複位後要放置喉擴張管。
喉擴張管(喉模)可用刺激性較小矽橡膠管製成。術中根據需要修成一定的形狀，通過氣管切開口，送入氣管和喉腔放在喉氣管腔的適當位置然後將穿過喉擴張管下端的細不鏽鋼絲拴在氣管套管上以固定之。
摘取喉擴張管時，先剪斷拴在氣管套管上的鋼絲，然後在直接喉鏡下，用鉗子鉗住喉擴張管抽出。
手術時也可將喉擴張管置於喉氣管腔內適當的位置，再把軟骨碎片很好地對合複位，以4-0號鉻製腸線或Dexon縫線將外軟骨膜縫合。如喉氣管破口較大，管壁缺損較多，放置喉擴張管後，可以鬆鬆地把軟組織縫攏一些，再用鄰近可利用的肌肉組織或甲狀腺覆蓋，並用縫線固定。最後縫合斷裂肌肉、皮下組織和皮膚置橡皮膜條或卷煙式引流於縫合傷口的最低處予以包敷，結束手術。
C.嚴重汙染化膿創口的處理：對於嚴重汙染化膿的創口，修複喉氣管破口後，可用肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，並予以縫線固定。頸部傷口讓其敞開，不予縫合，術後每天用呋喃西林液或敏感的抗生素換藥待其逐漸愈合。
D.會厭軟骨被切斷如有黏膜聯係在一起，可用28號不鏽鋼絲縫合軟骨l～2針，使之複位，並用4-0鉻製腸線或Dexon縫線間斷縫合黏膜如會厭軟骨已被切斷有根蒂相連，可間斷縫合軟骨及破損黏膜即可。
縫合軟骨片時多使用三角針和28號不鏽鋼絲。一般青年人和中年人的軟骨尚未鈣化，可以用三角針縫合。老年人的軟骨已鈣化，須用0.5mm直鑽頭鑽孔然後穿好鋼絲用鉗子鉗住。待全部鋼絲穿好以後再行打結。
E.氣管大缺損的處理：大缺損可用皮片或筋膜包在喉氣管擴張管表麵，置入缺損處，環狀軟骨前壁和氣管前壁缺損過多，可用自體軟骨片或帶蒂方骨片進行移植修補。如氣管完全切斷退縮要將氣管上、下端遊離後拉攏，進行對端吻合。
F.穿入傷手術：如係頸部穿入傷，喉氣管損傷診斷一經確定，就應及早在局麻或氣管插管麻醉下切開頸部查明損傷，予以修複。可采用頸中線縱行切口，或通過甲狀軟骨中點作一微弧形橫切口，即沿皮紋切開，術後切口瘢痕不明顯。無論采用何種切口可不切斷胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌，在遊離皮下組織以後向兩側拉開，使手術野寬敞。縫合喉氣管軟骨和置放喉擴張管都很方便。
喉氣管破口的修複很重要應該做到細致牢靠，使氣體和分泌物不能外漏防止並發症的發生，使術後迅速痊愈
(3)咽食管損傷的手術處理：
手術前放入鼻胃管不僅可以供給營養，且對辨認和查明咽食管破口很有幫助，若術前未能插入鼻胃管可在手術開始時或術中，插入鼻胃管
A.咽食管破口的初期縫合：最好用細鉻製腸線或Dexon縫線作黏膜外橫行縫合以免術後形成狹窄。黏膜外縫合後，囑患者作吞咽動作，吞咽時如縫合處漏氣或唾液必須加縫幾針，直至不漏為止。特別長的縱行食管破口，才可用縱形縫合。
B.咽食管肌層的縫合：為了防止咽食管內容物漏入頸部傷口，對咽食管肌層也要予以仔細縫合，還可用鄰近的結締組織或其他肌肉或甲狀腺蓋在縫合破口處，並予以縫線固定，以加強破口修複的機會。咽食管損傷時間較長的，也要予以縫合，並引流傷口。
如咽食管破口很大，無法進行初期縫合時，可用細腸線鬆鬆地間斷縫合幾針將破口適當地拉攏。如能愈合最為理想;若不能愈合，也希望破口盡量變小，日後也較易修複。頸部傷口可讓其敞開以便充分引流，有利於破口愈合。已感染化膿的傷口，也應修複咽食管破口，將頸部傷口敞開。如咽食管破口修複成功則頸部傷口也會慢慢地愈合。
C.食管斷離的處理：食管完全切斷退縮者，必須將食管上、下端遊離予以對端吻合。
D.創口引流：咽食管損傷易並發頸部和縱隔感染，常由於手術修複不妥或頸部引流不暢等原因所致。所以，頸部傷口充分引流是修複成功的關鍵，否則，將造成頸部和縱隔嚴重感染，甚至死亡必要時，縫合切口的兩端都要放置引流條，但須注意引流條不能放置在咽食管破口修複處，以免影響修複處的愈合。
(4)胸導管損傷的手術處理：
頸部傷口有乳糜液漏出時，提示有胸導管損傷，須立即加壓包紮。
①清創縫合：清創縫合時，需查明乳糜液漏出的破口或斷離情況將胸導管破口處的遠近兩端，予以絲線結紮這是最可靠的處理。結紮胸導管後，不致發生後患，因其與右側淋巴管間有許多交通支且有許多淋巴靜脈通道如係頸部穿入傷，在頸部切開探查術時，也要仔細尋找乳糜液漏出的部位，予以同樣處理。
如經上述處理乳糜漏複發者，需再度開放頸部傷口再行結紮止漏術前15min囑患者進食含脂肪的飲食或適量脂溶性染料，術中即可見到湧出的乳白色液體和染料有助於胸導管破損處的辨認。
②乳糜胸處理：發生乳糜胸時需進行胸腔穿刺抽液，必要時作閉式胸腔引流無論是頸部乳糜瘺或是乳糜胸可發生長時間多量乳糜液漏出，患者常有嚴重脫水和消瘦，應積極處理，每天給予足量靜脈輸液補充電解質蛋白質及脂肪。如患者能夠進食，應給予高脂肪、高蛋白飲食。
(5)甲狀腺損傷的手術處理：
甲狀腺破損的主要問題是頑固性出血難以止住，有時可形成頸部大血腫，壓迫呼吸道，引起呼吸困難，甚至死亡應立即止血，將破碎的甲狀腺切除，予以貫穿結紮。如左右兩葉甲狀腺均有破損出血，可均予切除，將甲狀腺峽留在原位，一般不致有甲狀腺功能不足或黏液性水腫出現。如甲狀腺破損嚴重，界限模糊不清，出血難以止住，切除破損甲狀腺又無法進行，此時可以壓住頸外動脈，減少出血，立即找到甲狀腺上下動脈，予以結紮方能止血。雖結紮兩側上、下甲狀腺動脈，亦不致發生甲狀腺壞死。
(6)唾液腺損傷的手術處理：
一般可進行縫合若破口內有明顯腺管可見，則應結紮。如下頜下腺破損嚴重，難於修複，或修複後有造成唾液瘺的可能時，可將下頜下腺切除一般唾液瘺在3個月之內可自行封閉，如長久不愈則可考慮行瘺管切除術或修複術。傷及腮腺總管者較少見，如已斷離，需用小塑料管自口腔內插入腮腺總管兩斷端內，然後再作對端吻合術。待連接處愈合後，即將小塑料管拔出。
(7)胸膜頂損傷的手術處理：
胸膜頂損傷多並發氣胸或血氣胸。手術中發現胸膜頂破口，應予以結紮，如不能查明可用頸部結締組織或肌肉填塞在胸膜頂損傷處，以阻止空氣繼續進入胸膜腔並可促使其愈合此外還應抽出胸膜腔內空氣，如係張力性氣胸，須立即進行閉式胸膜腔引流術。
胸膜腔積血一經發現須立即施行胸膜腔穿刺，抽出積血如血液不斷進入胸膜腔內，則需作閉式胸膜腔引流，同時進行止血給予止血藥，必要時輸血。如胸膜腔內有大量血液凝固，心肺受壓，則須進行開胸術取出其中血塊。
(8)頸椎損傷的手術處理：
如患者出現進行性神經功能障礙，或者椎管內有骨折片和彈片存在時，應進行頸部椎管切開探查術，由脊柱專科醫師處理頸椎骨折移位或壓迫脊髓時應采用顱骨牽引法使之複位和固定。
3.頸部切開探查術
(1)適應證：
疑有重要結構損傷者須擴大原有傷口，進一步探查。穿入傷係高速度槍彈所致，或有明顯頸部重要結構損傷，則應作頸部切開探查術若為戳傷或係低速度槍彈所致，無明顯的頸部重要結構損傷者，是否作頸部切開探查術，意見尚不一致。但已穿過頸闊肌的穿入傷，均應作頸部切開探查術。
如穿入傷位於頸後三角區，多無重要結構損傷，可觀察6～10h如仍無深層結構受傷的證據，亦應繼續觀察。如在觀察過程中出現大出血、流血不止、血腫形成、脈弱、兩臂血壓有差別、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸、血胸唾液漏出、氣泡逸出、喉軟骨骨折、氣管移位唾液帶血、咳痰帶血、吞咽困難、呼吸困難、聲嘶、神經功能障礙偏癱、四肢癱瘓、頸椎骨折脫位等，在急救處理的同時，應進行間接喉鏡、纖維喉鏡、氣管鏡、食管鏡、頸或胸X線攝片及CT掃描等檢查，必要時作頸部血管造影或其他檢查，以便及時了解情況，然後進行頸部切開探查術。
如頸部切開探查術後，不久又出現頸內重要結構的損傷征象，應迅速采取有關的診斷措施，以查明損傷的情況還可以進行第2次頸部切開探查術。
(2)麻醉方法：
多采用氣管內插管乙醚吸入麻醉，便於手術中進行比較廣泛的探查及擴大傷口。伴有頸椎損傷時，不宜進行氣管插管可采用靜脈麻醉法若頸部有大血腫，喉氣管被擠壓偏向一側，不易插入氣管插管應在麻醉插管前，作氣管切開術。
(3)手術方法：
①插入鼻胃管：皮膚消毒前，先插入鼻胃管，以便抽吸胃內容物防止胃擴張，同時可探查食管有無損傷。
②切開探查：消毒皮膚後自胸骨切跡起，沿胸鎖乳突肌前緣到乳突尖處為止，切開皮下組織和頸闊肌，並切開胸鎖乳突肌前緣筋膜，將胸鎖乳突肌向外側牽開，暴露頸動脈鞘內的頸動脈靜脈和迷走神經。將胸骨舌骨肌和胸骨甲狀肌向中線牽拉。必要時，可切斷以上兩肌，亦可切斷肩胛舌骨肌使手術野暴露更好。如需探查雙側頸部可以作領式橫行切口，與甲狀腺切除術的切口相似，但其位置較高較長。
鎖骨上及鎖骨後血管損傷時，若無胸腔內損傷的證據，不必作緊急處理。暴露鎖骨下動脈損傷，可切除鎖骨內半，作初期動脈損傷修複。
如右側鎖骨下動脈損傷靠近起源處，則須從第3或第4肋間進入胸腔暴露其近心端加以處理。右鎖骨下動脈、無名動脈及左頸總動脈損傷，則宜作胸骨正中劈開切口以控製出血，進行修複。
如頸部傷口嚴重出血，在緊急情況下，可用手指插入傷口內壓迫血管暫時止血。然後從下向上劈開胸骨，在血管遠近兩端，用滌綸帶或臍帶線圍繞迅速止血。當患者休克逐漸恢複後，可延長切口至頸部，然後處理血管及其他損傷。
如出血漏入胸膜腔，則應作胸側切口，以手指壓住出血處即用滌綸帶或臍帶線，控製出血的動脈遠近兩端。如係左側開胸暫時阻斷胸主動脈，有助於急救。然後可在胸鎖乳突肌前緣或鎖骨上，另作一切口，以處理頸部創傷。如創傷累及縱隔，上述兩切口不能暴露，可再劈開胸骨全長，以利操作。
頸內靜脈破口應立即壓住或結紮，以免吸入空氣，造成循環係統內空氣栓塞。頸內靜脈上端出血宜采用乳突鑿開術，暴露乙狀竇，用碘仿紗布條或凡士林紗布條填塞，壓住乙狀竇，可以止血。
在頸內重要結構修複妥善以後，仔細衝洗傷口，再進行詳細檢查。要查明手術傷口內有無異物存在。最後將胸鎖乳突肌前緣筋膜縫合，然後再縫合切斷的肌肉。將胸鎖乳突肌的胸骨頭肌腱與鎖骨頭肌腱合並在一起，縫合固定於胸骨上緣的骨膜上，然後縫合皮下組織和皮膚，關閉傷口。傷口兩頭各置入橡皮膜條或卷煙式引流物。已開胸的還應縫合胸壁切口，並作胸腔閉式引流。
4.手術後處理
(1)術後觀察：
術後應嚴密觀察頸部傷口內腔和全身情況，注意其傷口有無紅腫、壓痛等感染現象，有無積液或血腫體征。
(2)傷口處理：
傷口無感染或積液情況，可術後24h取除引流條;如有感染，需每12～24小時換引流條1次直到感染消退為止。如有明顯化膿和積液或積血現象，應及時拆除全部或部分縫線，用止血鉗開放傷口，置入引流條，以後每日換藥數次。如係嚴重感染的未縫合傷口，應敞開傷口每天1次或多次用抗生素液紗條換藥。膿液較多者，可用無刺激性的生理鹽水、硼酸液或稀淡的抗生素溶液衝洗，然後用抗生素液紗條放在傷口內再予以包紮。待感染被控製，傷口長出健康肉芽時，可作第2次縫合或植皮。
(3)抗生素應用：
除傷口的清潔、換藥處理外，術後應給予有效抗生素直到炎症得到控製時為止。
(4)加強營養：
頸部開放性損傷患者多用鼻胃管或輸液維持其營養。鼻胃管留置時間，一側1～2周，到期後換新管，從另一鼻孔插入。使用鼻胃管並不排斥輸液可補充輸入高滲葡萄糖、脂肪乳劑注射液、血漿、全血或其他營養液等同時可注入治療藥物。鼻胃管供食超過l～2月者，如病情需要可作胃造口或空腸造口術，插入橡皮管，注入飲食，以達到長期維持營養的目的。
(5)氣管套管的拔除：
視氣道通暢情況和頸部開放性損傷愈合的情況而定如氣道已恢複通暢，傷口又無後患之憂，應及時按常規拔管。
