自發性腦室內出血一般治療
自發性腦室內出血西醫治療
一、治療
目前自發性腦室內出血急性期的治療措施大致可分為內科治療和外科治療兩大類。常用的外科手術治療方式為腦室引流術和開顱血腫清除術，而腦內血腫穿刺吸除術臨床上較少用。
1.自發性腦室內出血的內科治療
內科治療自發性腦室內出血，以往死亡率較高。CT出現以後，內科治療自發性腦室內出血的死亡率已降至34.1%～57.1%，平均38.4%。這並非因內科治療措施有很大提高，而是因輕型的自發性腦室內出血病人發現增多，並且能夠及時明確診斷，及時治療。
(1)適應證：
凡屬於Ⅰ級的病人均應首選內科治療。自發性腦室內出血內科保守治療的具體指征包括：
①入院時意識清醒或朦朧;
②臨床輕、中度腦定位體征，保守治療過程中無惡化傾向;
③入院時血壓≤26.7kPa(200/120mmHg);
④無急性梗阻性腦積水或僅有輕度腦積水(腦室-顱比率在0.15～0.23)的原發性腦室內出血;
⑤中線結構移位<10mm;
⑥非閉塞性血腫;
⑦對於繼發性腦室內出血幕上腦實質內血腫<30ml，或小腦、腦幹、多發性出血破入腦室、蛛網膜下腔出血逆流入腦室以及原發血腫量少、病人意識障礙輕者，亦可考慮保守治療;
⑧高齡伴多個器官衰竭，腦疝晚期不宜手術者。
(2)治療措施：
內科治療自發性腦室內出血的治療原則基本上同單純腦出血和蛛網膜下腔出血一樣。傳統的內科治療措施為鎮靜、止血、減輕腦水腫、降低顱內壓、控製血壓及防治並發症、改善腦功能等。
腰穿對於嚴重顱內高壓者禁止施行，以免誘發腦疝。但是，對於顱內壓已正常，尤其是原發性腦室內出血病人，可慎重地反複腰穿緩慢放液，每次1～7ml為宜，以減少腦脊液中的血液成分，緩解症狀，避免因血液吸收引起的高熱反應和蛛網膜顆粒阻塞而發生遲發性交通性腦積水。
2.外科治療
由於自發性腦室內出血約93%的病人屬於繼發性腦室內出血，而且腦出血血塊期作為占位性病變，以及急性梗阻性腦積水的形成，存在著顱內高壓和腦受壓、腦疝的威脅，內科治療措施不盡滿意。因此，自發性腦室內出血作為自發性腦出血的一種嚴重類型，外科治療更值得探討。
(1)手術方法與適應證：
手術方法大致可分為直接手術(穿刺血腫吸除及引流術、開顱血腫清除術)及腦室穿刺腦脊液引流術。
①直接手術：對於腦實質內血腫較大而腦室內血腫較小的繼發性腦室內出血，或有腦疝症狀以及腦室穿刺腦脊液引流術未能奏效者，反複CT掃描血腫逐漸增大以及腦血管造影時發現造影劑外溢者，均應考慮直接手術清除血腫。直接手術的病死率一般為33.75%，這主要是由於做手術的病人多為危重病人所致，並非手術效果不好。
A.直接手術適應證：意識障礙進行性加重或早期深昏迷者;大腦半球出血，血腫量超過30ml，中線結構移位超過10mm的繼發性腦室內出血;腦實質內血腫大而腦室內血腫小者，或複查CT血腫逐漸增大者;小腦血腫直徑大於3cm，腦幹血腫直徑大於2cm，或腦室引流後好轉又惡化的繼發性腦室內出血;早期腦疝經腦室穿刺腦脊液引流好轉後，亦應考慮直接手術。
B.手術方式：
a.立體定向腦內血腫穿刺吸除術和引流術：以往因本手術方式帶有一定的盲目性，血塊抽不出或吸除不全及不能止血等原因，使這項手術的應用受到限製，大有被廢棄之勢。近年來，隨著CT及立體定向術的發展與應用，此手術又開始複興。據報道，首次準確穿刺血腫可吸出急性期血腫量的35%，然後用尿激酶反複衝洗引流，於1～2天內可完全清除血腫。另外，用阿基米德鑽可以一次全部清除血腫。
b.骨窗開顱與骨瓣開顱血腫清除術：此手術是目前最常用的方法。現在多采用局麻下小切口骨窗開顱血腫清除術，這是在傳統的骨窗和骨瓣開顱術基礎上的改進。此法的優點是損傷較小，並發症少，手術簡單迅速。一旦進入血腫腔，由於周圍腦組織壓力較高，可不斷將血腫推向切口部位，使血腫“自然娩出”。但是，由於手術視野小，需要良好的照明。也有人認為還是骨瓣開顱為好，其優點是手術暴露好，血塊清除徹底，便於清除腦室內的血腫，止血充分。但是，這樣顱腦損傷較大，手術時間長。無論使用哪種方法，術後均應放置引流管，以利腦水腫的消退及殘留血塊的引流。
②腦室穿刺腦脊液引流術：腦室穿刺腦脊液引流術是治療自發性腦室內出血的另一重要而有效的手術方式，分單側和雙側腦室穿刺腦脊液引流術。一般多采用經額穿刺腦室腦脊液引流。采用此種引流術，顱骨鑽孔部位在發際後2～3cm或冠狀縫前1cm，旁開中線2.5cm，穿刺方向與矢狀麵平行，對準兩外耳道連線，深度不超過5～7cm。有人提出作發際內冠狀皮膚切口，皮瓣翻向前，在雙側眶上緣中線3cm處各鑽一孔，穿刺雙側腦室額角，置矽膠管引流腦脊液。由於引流管放置方向與側腦室體部平行，故可以將側腦室枕角內的血液也引流出來，這是常規腦室穿刺腦脊液引流術所不能做到的。
腦室穿刺腦脊液引流治療腦室內出血，臨床上往往能收到意料不到的效果。尤其是對於原發性腦室內出血，單靠腦室穿刺腦脊液引流就能基本上解決問題。但也有人否定此方法的治療作用，其根據是引流管幾乎全被血塊堵塞。腦室穿刺腦脊液引流術治療自發性腦室內出血的病死率一般為25%左右。還有些研究者發現，重型血腫破入腦室單純使用腦室穿刺腦脊液引流治療，取得了良好的效果。
由於腦室穿刺腦脊液引流術簡單易行，安全有效，可在床邊進行，故可作為自發性腦室內出血病人的首選治療方法，亦可作為直接手術之前的應急治療措施以緩解症狀，贏得時間，進一步手術治療。凡內科保守治療無效或高齡、有心、肺、肝、腎等髒器嚴重疾病者，以及腦幹血腫不能直接手術或腦疝晚期病人，均可試行腦室穿刺腦脊液引流術。尤其對於有急性梗阻性腦積水的原發性腦室內出血病人和有閉塞型血腫的腦室內出血病人，更為適用。但是，對於動脈瘤，動靜脈畸形等破裂出血引起的腦室內出血，在未處理原發病之前，行腦室穿刺腦脊液引流要小心謹慎，避免過度降低顱內壓，誘發再出血。
(2)手術時機：
手術時機可分為超早期(發病後7h之內)、早期(發病後7h～3天)和延期(發病後3天以上)手術三種。
①超早期手術：超早期手術治療自發性腦室內出血的病死率為7%～14%。從理論上講，超早期手術效果應該很好，這是因為一般腦出血7～8h後才出現腦水腫，24～72h達到最高峰，臨床上此期發生腦疝的機會也最多，多數死亡亦發生在此時，並且再出血亦多發生在出血後6h之內。有人認為決定腦出血命運的第二因素是血腫周圍的腦水腫，並且在出血停止後，腦水腫決定預後的作用更為重要。如果超過此期，血腫周圍腦實質就會發生出血、壞死等不可逆病理改變，並出現繼發性腦水腫。超早期手術不僅能及時解除血腫對腦組織的壓迫，防止再出血和腦水腫的發生。而且能使血腫分解產物對周圍腦組織的損害減少到最小程度，促使神經功能的最大限度恢複。因此，超早期手術可以降低致殘率。
超早期手術治療自發性腦室內出血的臨床效果均比早期和延期手術更為理想。張延慶(1987)報道一組超早期手術治療繼發性腦室內出血，病死率僅為14%，而生存者56%恢複正常。Kaneko等人應用顯微外科技術超早期手術清除血腫，獲得了7%的低病死率和83%的高功能恢複率。因此，超早期手術值得開展推廣。
②早期與延期手術：出血1天內自主經功能紊亂，生命體征多不穩定，而數天後。血腫和腦水腫造成的顱內壓增高逐漸明顯，此時手術效果較好。延期手術時，自主神經功能紊亂，腦水腫多已消退，血腫與腦組織分界清楚，此時手術比較容易，再出血的機會也減少。目前在實際工作中，由於各種因素的限製，神經外科醫師在很多情況下是被動地接受手術病人。因為自發性腦室內出血的病人首診往往不是神經外科醫師，在會診時，不少病人往往已處於腦疝晚期階段，失去了早期手術的時機。因此，多數手術病人屬於延期或早期手術。在不能保證超早期手術的情況下，早期手術也是必要的。
3.治療方法的選擇
國內外學者曾對自發性腦室內出血的治療進行過許多探討，其療效差別很大，而且這些報道中手術治療的病例都是經過篩選的，所以不能說明手術治療是否較內科治療優越，也看不出手術治療所能提高療效的程度，並且，由於其輕重病人的構成比不一樣，故內、外科治療方法病死率不具可比性。
自發性腦室內出血的最佳治療方案為：Ⅰ級病人行內科治療;Ⅱ級病人行超早期腦室穿刺腦脊液引流術;Ⅲ級病人行超早期開顱血腫清除術;Ⅳ級病人應積極探索新的治療方法，以挽救病人的生命，治療上亦可考慮行超早期手術。但是，Ⅳ級病人即使偶爾有個別病例存活，也多遺有嚴重的神經功能障礙。
二、預後
自發性腦室內出血以往被人們認為預後凶險，但是隨著人們對此病認識的不斷加深以及診斷技術和治療方法的不斷改進，自發性腦室內出血已經不是預後絕對不良，有些病人甚至可以完全自愈。
病死率綜合近年來國內外文獻，病死率一般在14%～83.3%，平均為46.76%。其中國內平均病死率為43.2%，國外平均病死率為54.07%。由此可見，一半以上自發性腦室內出血病人可以存活下來。
文獻中報道原發性腦室內出血的病死率在0%～55.6%，平均32.4%，即2/3以上的病人能存活下來，故原發性腦室內出血被認為是一種輕型可治的病種。繼發性腦室內出血的病死率在14%～100%，平均47.7%。若按照劉玉光的分級方法，將自發性腦室內出血分為Ⅰ～Ⅳ級，Ⅰ級病人病死率為2.17%，Ⅱ級病人為24.3%，Ⅲ級病人為81.33%，Ⅳ級為100%。級別越高，病死率越高。
高血壓性腦室內出血的病死率一般在26.7%～61.5%，動脈瘤性腦室內出血的病死率為25%～66.7%，腦動靜脈畸形性腦室內出血的病死率為6.7%～33.3%，煙霧病性腦室內出血的病死率為0%～20%，原因不明者病死率為0%～50%，其他病因的腦室內出血病人病死率為0%～33.3%。
在CT時代，自發性腦室內出血內科治療的病死率為34.1%～57.1%，平均38.4%。這並不是僅由於治療水平的提高，而是輕型病人的發現增多為主要原因，外科手術治療的病死率一般在14%～69.1%，平均33.75%，其中直接開顱手術的病死率為14%～100%：腦室穿刺腦脊液引流術的病死率在0%～44.7%，平均33.3%。
