後十字韌帶損傷一般治療
一、治療
PCL損傷的治療可能是膝關節外科目前最有爭議的課題。大多數作者建議對單純PCL撕裂采用非手術治療。Dandy和Pusey報道20例患者中，經7.2年隨訪，82%能夠恢複他們理想的運動水平。Akisue等報道48例PCL損傷非手術治療後69%恢複僵硬終末點，病人無症狀，且75%的病人MRI恢複連續性，但並非所有單純的膝關節PCL，撕裂均預後良好。近期研究顯示膝關節的功能隨著時間增加而趨於變壞，大部分患者最終出現不同程度的功能障礙，在Parolie的研究中，52%的膝關節出現疼痛，48%長時間坐後膝關節僵硬，20%膝關節打軟，36%X線片有骨關節炎的改變。Kennedy報道傷後平均61個月，PCL損傷保守治療出現關節退變。1983年，Clancy等報道在使用遊離髕腱移植替代後交叉韌帶的33例慢性不穩定患者中發現關節軟骨退變，許多患者的主訴無功能性不穩，但有膝關節疼痛和不適感。48%的患者術中證實有中度到重度的股骨內側髁關節軟骨的退變，從損傷到韌帶重建的時間間隔2～4年，71%的患者出現關節軟骨退變，超過4年，90%的患者出現退變。基於此，Clancy等提出後交叉韌帶的重建不隻是針對功能不穩定，也是為了防止骨關節炎的發生。
1.非手術治療
非手術治療的常用標準是：脛骨旋轉中立位後抽屜征<10mm(Ⅱ級)，異常旋轉鬆弛度<5°;沒有明顯的內外翻異常鬆弛。單純PCL斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝於屈曲30°位，在石膏硬固前，應注意將患側脛骨上端向前推至與正常膝部形態一致，固定6周。固定中鍛煉股四頭肌，以免肌萎縮。
2.早期手術修複韌帶
(1)適應證：
①脛止點撕脫骨折移位者;
②合並有半月板損傷有關節交鎖，不能自解者，應早期手術修複;
③嚴重膝關節脫位，前、後交叉韌帶斷裂、後外角損傷應急診手術，特別是後外角損傷應早期修複。
(2)手術要點：
PCL修複的切口，視有無合並其他韌帶損傷而定。
①單純PCL損傷，或PCL損傷並膝MCL損傷，取膝後內側切口，經MCL後束之後方進入。
②PCL損傷並後外側結構損傷，宜取膝後外側切口，經股二頭肌前緣進入，探查和修複外側韌帶及膕肌腱。
③PCL損傷有脛骨撕脫骨折者，可選擇後S形切口，將腓腸肌內側頭牽向外側以保護膕窩血管神經，骨片較大者以螺絲釘固定。較小者，用鋼絲套住，從骨洞中牽至脛骨前內側固定這種損傷提倡早期修複。
④韌帶實質斷裂就采用自體或異體肌腱重建，合並膝MCL、LCL損傷時，應先縫合LCL，最後拉緊後十字韌帶固定。
(3)術後處理：
單純PCL損傷，伸直位固定6周，如後關節囊同時損傷時，則應屈膝20°位固定6周。去石膏，鍛煉膝關節活動。
治療結果以脛骨止點撕脫骨折複位縫合者為最好，均恢複優良。
3.晚期PCL損傷
(1)手術適應證：
患者年輕，一般45歲以下，膝關節反複疼痛、腫脹，有不穩感，後抽屜征Ⅲ級(後方鬆弛>10mm)，一般考慮手術重建，如同時伴有後外或後內側旋轉不穩定，是絕對手術適應證。對於運動員手術指征可稍放寬。
(2)手術方法：
①膕肌腱重建後十字韌帶：
Barford(1971) 報道此方法取膝後切口，或後外側切口。切斷腓骨頸，遊離並牽開股二頭肌及腓總神經，在股骨外髁內側附著部切下膕肌腱，向下遊離其肌腹，將此肌腱轉移至膝關節後麵中線，腱穿過股骨內髁骨孔固定。在肌腱與肌腹交界處，相當於脛骨平台正中後緣下方，將肌腱與骨膜縫妥固定，再把該腱從後向前穿過脛骨骨孔，結紮固定於脛骨前方，使膕肌的走向盡可能接近PCL的走行方向。王亦璁(1981)對膕肌腱重建PCL的方法做了三點改進：後外側切口，從股二頭肌前緣進入，既不顯露腓總神經，也不切斷腓骨頸;將膕肌腱引入關節，固定於股骨內側髁;腓腸肌外側頭前移至外側副韌帶處固定，加強膝關節後外側之穩定性。
俯臥或健側臥位。手術在氣囊止血帶下施行。膝後外側切口長14～16cm，找到股二頭肌腱，於此腱前緣分離進入膕區，一般毋需顯露腓總神經，將膕窩血管神經妥善牽開。探查膝LCL及膕肌腱，膕肌腱長度有限，遊離其上端時，最好帶一小骨片，以利引入股骨髁骨洞中愈合。找到腓腸肌外側頭肌腱，將此腱從膝後關節囊部切斷。做膝關節前內側髕旁切口5～6cm，以彎鉗自前而後指向後關節囊，按這一指示點，在靠近脛骨平台正中後緣處切開後關節囊，探出彎鉗尖，夾持膕肌腱遊離端的縫線。把膕肌腱翻向膝後中線，切斷相連的纖維帶，避免損傷該肌腱的血運。於股骨內髁原PCL附著部，股骨內髁內上方鑽粗骨孔，從此骨孔引入鋼絲，將彎鉗尖持之膕肌腱縫線與鋼絲相結，用彎鉗牽腱進入關節內，再用鋼絲牽出此遊離腱端，拉緊至適度，與周圍筋膜縫合固定。將遊離之腓腸肌外側頭前移至LCL處固定，加強膝關節後外側的穩定性。去除止血帶，衝洗切口及關節腔，分層縫合切口。
術後處理：以長腿石膏固定患膝於屈膝20°位6周，在石膏中練習股四頭肌活動，石膏拆除後練習膝關節活動，待膝關節活動恢複至伸屈達90°左右時負重練習。
膕肌與股四頭肌都與PCL有協同作用，是膝關節後直向穩定的動力因素，在解剖上用來作為PCL的替代物，其走行相當近似。所以，在膕肌收縮時，可以有效地控製脛後上端向脛後滑移。
②半腱肌重建PCL：
仰臥位或健側臥位，後外側切口，保護膕部血管與神經，經後方入路切開關節囊，進入髁間凹，切除PCL殘留的瘢痕。再通過前內側切口，解剖出半腱肌脛骨止點，遊離並於肌肉肌腱連接部切斷半腱肌，肌腹的遠端縫於半膜肌上。以導引瞄準器自脛側副韌帶前緣鑽孔，在PCL脛骨附著處穿出，擴大骨隧道，通過前、後切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前麵以導引器穿孔，擴大骨隧道，通過前、後切口識別PCL的股骨附著處。在脛側副韌帶的前麵以導引器穿孔，在PCL股骨附著處穿出，擴大骨隧道，使直徑達8～10mm，將遊離的半腱肌腱先從脛骨骨隧道進入關節，再從股骨骨隧道穿出，固定於脛側韌帶起點處，可用粗絲線直接縫合，或以螺釘、U形釘等固定。固定時應向前牽拉脛骨並保持屈膝30°。
③應用骨-髕腱-骨重建PCL：
切取髕腱中1/3連同髕骨與脛骨結節1cm寬、0.4cm厚，2.5cm長的骨塊，兩骨端穿過數根導引絲線。在導引瞄準器的定位下依上法形成脛骨及股骨骨隧道，直徑1cm。將移植物置入，上下骨塊分別置於股骨及脛骨骨隧道內，以擠壓螺釘固定或以導引絲線在外口用紐扣打結固定。
④腓腸肌內側頭重建PCL：
切取腓腸肌內側頭的外側部分，向遠端遊離後自保留部分的深麵穿過至髁間窩，通過股骨內髁的骨孔後縫合固定於筋膜上。
患膝若合並有後內側旋轉不穩，在PCL重建時，應修複膝關節MCL，包括關節囊和副韌帶緊縮，修複後斜韌帶。
患膝若合並後外側旋轉不穩，在PCL重建時，一並將LCL股骨外髁止點前移，同時將膕肌腱止點或腓腸肌外側頭移位以加強膝外側結構。或行股二頭肌懸吊術來加強患膝，采取部分股二頭肌腱，將近端移至髕骨側方縫合固定。
目前國際上最標準的PCL重立首推骨-髕腱-骨移植重建，近年來，隨著關節鏡技術的快速發展，PCL在關節鏡下重建在國內多家大醫院已能開展，移植韌帶也由單束重建到雙束重建，並選用力學強度較強的股四頭肌腱重建，積水潭醫院報道50餘例，手術效果好。因此關節鏡下重建PCL將是發展方向，具體手術操作見關節鏡相關章節。
二、預後
經手術治療後，一般預後尚可。
