結腸息肉和息肉病一般治療
結腸息肉和息肉病西醫治療
一、治療
由於息肉的性質難從肉眼判斷，故一般發現後應手術摘除或切取作病理學診斷，由於所在部位息肉或腺瘤大小、個數、有蒂或無蒂及息肉性質不同而選擇不同治療方案。
1.手術方法
(1)圈套凝切法：
先吸淨周圍附著息肉的黏液和糞水，抽出並注入空氣以置換腸道內可能含有的氫氣、甲烷等，以防電灼時發生爆炸，近息肉張開圈套絲，避免套圈過於貼近腸壁，損傷腸壁致死穿孔，套入後抽緊套絲，根據蒂的粗細選擇不同的電流功率，切割勿過快，切割慢止血完善。
(2)活檢鉗凝切法：
對0.5cm的廣基病灶，用活檢鉗全部咬住，上提使基底呈幕狀的狹細假蒂，隨後通電流凝固數秒鍾，局部呈灰白色即可將活檢鉗咬緊拉下組織送病理檢查。
(3)電凝器灼除法：
多為0.5cm以下病灶，多屬良性，對鉗切不能切除者，可以電凝止血器接觸後以凝固電流燒灼切除。但勿過深以免穿孔或遲發性穿孔，後者可發生於術後2～7天。
(4)手術治療：
息肉及息肉病的手術治療一般包括：局部切除、腸壁切除、腸段切除、次全結腸或全結腸直腸切除。視息肉的多少、有無蒂及所在的部位而定：
①有蒂單個作內腔鏡下圈套、電灼(凝)或結紮摘除。對體積較大者，不易行圈套切除或切開摘除，亦可選擇腸壁、腸段切除。
②無蒂或廣蒂者，位於腹腔反折以下者作局部切除，反折以上者切開腸壁包括基底部腸壁一並切除或腸段切除。
③腺瘤病，包括家族性、非家族性，Gardner與Turcot病均有眾多的腸瘤，易癌變且發生年齡早，如家族性腺瘤病一般50歲以前均全部癌變，故主張診斷為此病者全結腸直腸切除、回腸造瘺，但給較年輕患者帶來終身的生活不便，故有人主張作全結腸切除回腸直腸吻合。留下的直腸是否為癌變來源，St Mark資料25年隨訪僅6.5%發生直腸癌，且多為早期，故術後嚴密隨訪確屬必要。近來有人主張作直腸部分切除外加殘留直腸的黏膜剝離，保留下段直腸肌管，回腸與直腸下段直接吻合。總之保留肛門功能，雖給手術增加一些難度，但能避免終生性回腸造瘺是可以的，也易於被患者所接受。
2.手術選擇
(1)內鏡下切除有蒂息肉及無蒂息肉：
有蒂息肉於結腸鏡檢時一並圈套摘除，無蒂息肉小的可電灼摘除，大的可黏膜下注生理鹽水。圈套電灼摘除後常見並發症為術後出血，0.1%～0.2%。
術後1～3年隨訪1次，包括對進展性腺瘤原位癌者，或高度不典型增生。因腺瘤息肉淋巴管貫穿黏膜肌層，故伴重度不典型增生癌變者，均限於黏膜而無淋巴結轉移。
有蒂息肉可圈套切除。無蒂息肉的處理為：
①<0.5cm者可用活檢鉗凝除法將息肉全部切除，標本送病理檢查;
②0.5～1.0cm者可用圈套凝切;
③如為多發性且逐一鉗除不易者宜手術切除，肉眼判斷為良性者，可采用電凝灼除法去除病灶。
(2)手術切除：
>2cm的絨毛狀廣基腺瘤不宜經結腸鏡分塊切除，宜采用手術切除。位於腹膜反折以上不能經內鏡切下者，應直接按結直腸癌手術處理，因此類患者有1/3以上伴浸潤性癌變;能經內鏡切除者，切除後須仔細進行病理檢查，發現浸潤癌時宜再行根治術。位於腹膜反折以下者可經肛或經骶行局部切除。
(3)腺瘤癌變的處理原則：
①癌變局限於黏膜層的原位癌：一致認為采用局部切除即可，但需病理證實。
②惡性息肉：為腺瘤伴癌浸潤，侵及黏膜及黏膜下，結腸鏡下切除易殘留及淋巴結轉移，因此主張證實為惡性者應再手術。小的扁平者可先行息肉切除，在內鏡檢查時如疑為惡性，需手術切除，故在內鏡摘除時在局部注入India ink，待病理確診後，為進一步手術中作標記。惡性瘤摘除後3～6個月隨訪，有複發則再手術切除腸段。
③浸潤癌：癌變穿透黏膜下層時，處理意見不一。手術方式的選擇主要取決於癌轉移及複發的危險度。Nivation綜合文獻347例浸潤癌，總的淋巴結轉移率9%，其中無蒂腺瘤惡性變的轉移率15%，癌殘留6%。有蒂的轉移率7.8%，其中癌殘留2.3%。癌限於有蒂或腺瘤頭部者，淋巴結轉移率為3%，而癌進入頸、基部時淋巴轉移率為20%。
腺瘤癌變時有下列4項特征者，可行局部切除：A.腸鏡和病理學檢查均證實腺瘤完全切除;B.癌細胞分化好;C.切緣無癌;D.無血管和淋巴管受累。具有該4項者的淋巴結轉移率<2%，且不高於腸切除術後的死亡率。如果具有相反的4項特征，其淋巴結轉移率達41.7%。目前多數學者同意下述原則：浸潤癌局限於帶蒂腺瘤頭部且具備上述各項者不需行腸切除術，局部切除加密切隨訪即可。
有下列4項之一者需行腸切除術：A.帶蒂腺瘤頭部有浸潤性癌且分化差;B.癌細胞侵入黏膜下淋巴管或靜脈;C.切緣有癌;D.廣基腺瘤的浸潤性癌。Morson等應用上述原則對浸潤性癌行腺瘤完全切除術，隨訪5年，無複發。少數人不同意上述原則，認為所有含浸潤癌的腺瘤都應進行標準的腸切除術。
⑤腺瘤癌變浸潤到肌層：一般認為，無論分化如何均需行根治術。但也有人報道，T2期直腸下段癌行局部切除加放療，療效滿意。
二、預後
息肉病具有明顯的癌變傾向。Lockhart-Mummcry曾預言“每個息肉病者，任其自然發展，終會發生癌變。單純性息肉病主要分布於直腸和乙狀結腸，最大的息肉直徑4cm，均已有癌變。病人因症狀加重就診時癌變率為36%(Hullsiek)或73%(Dukes)。癌變的傾向性被認為和基因變異對致癌因子的敏感性升高有關。
病程長短和息肉病癌變率呈正相關。Muto統計59例病人癌變情況，病程5年以內者癌變率為12.7%，5～10年病程者達41.8%，10年以上病程者癌變率更高(45.4%)。該組病例有4例20年後還未發現癌變。
癌變和年齡有關。本病多在20歲左右發病，10歲以前，40歲以後發病者少。癌變年齡大都在30歲以後，比一般人早10～20年。Dukes分析大組病例後認為從發病到診斷癌變，平均相隔8～15年。按年齡組分析：癌變率19歲以下為29%，20～29歲為38%，30～39歲為82%，50～59歲為92%。
息肉病發生癌變者，多中心性發生者多，直腸和乙狀結腸癌變者多。臨床活檢時應注意這些特點。
單純性息肉病在手術或電灼治療後殘留的大腸黏膜有重新形成息肉的傾向性，再形成的息肉被稱為“複發性息肉”。Jackman在56例的術後隨訪中發現，70%可出現複發性息肉，其中12.5%發展為癌，近年多主張作結腸全切。但至1962年，世界上也報告過10例單純性息肉病自發消退的病例，其機製不清。
