腹主動脈瘤一般治療
腹主動脈瘤西醫治療
一、治療
腹主動脈瘤的治療方法主要為手術治療。自1951年DuBost首次成功地施行腹主動脈瘤切除、人造血管移植術後，經不斷改良，這一術式已在世界範圍內被廣泛接受。雖然腹主動脈瘤的手術死亡率自20世紀70年代後已降至很低，但這並不意味所有的腹主動脈瘤患者都需立即行手術治療。隻有當瘤體破裂的風險大於手術風險時，手術才是正確的選擇。
1.手術適應證
(1)腹主動脈瘤的直徑大於或等於6cm者。
(2)動脈瘤伴有疼痛和壓痛者。
(3)隨訪中證實動脈瘤在繼續增大者。
(4)動脈瘤腔內有大量血栓形成，且引起遠端血管栓塞者。
(5)動脈瘤壓迫胃腸道者、膽道等周圍髒器，出現壓迫症狀者。
(6)動脈瘤瘤體直徑雖小於6cm，但局部瘤體壁菲薄伴有子瘤者。
2.術前評估與準備
大部分腹主動脈瘤病人多個生命器官患有器質性病變。因此，術前必須作各個係統的檢查和評估，最大限度地預防可能出現的並發症。
(1)心血管狀況的評估：
患血管疾病的病人，往往伴有冠狀動脈性心髒病、心瓣膜病變、嚴重心律失常和高血壓等心血管疾病，對手術的耐受力差，手術危險性大，死亡率高。為此，術前需詳細了解病人的心功能狀態和心髒病的類型，對手術的耐受力作出正確的估計。除一般實驗室和心電圖檢查外，對複雜的心髒病病人，根據具體情況選作一些其他檢查。心髒超聲波檢查，尤其是多普勒檢查對了解心功能儲備有肯定價值。不論哪種心髒病，一旦出現心力衰竭，除非是急診搶救性手術，一般必須在控製心衰後3～4周方可施行手術。心絞痛發作者可以區別對待，如果是急診手術，可以在監測條件下做搶救性手術。除非是搶救病人，對於心肌梗死病人最好6個月內不施行擇期手術;對於嚴重高血壓及心律失常者，術前應盡量控製。
(2)腦血管狀況的評估：
了解顱腦血液供應和側支循環情況，除詢問有無腦血管硬化病史或表現，還需檢查兩側頸動脈搏動、有無震顫和雜音，應用頸總動脈壓迫試驗檢測顱腦側支循環，進行眼底檢查、腦電圖、腦血流圖、光電容積描計儀測定眶上動脈血流、B型超聲、CT以及腦血管造影等檢查。
(3)肺功能評估：
術前常規作胸部X線攝片了解肺部情況，行動不便者可做動脈血氣分析，可以檢測呼吸係統的換氣情況和酸堿平衡。手術前應重新評估。
(4)肝腎功能評估：
為判斷手術耐受能力提供依據，並作為術後應用肝素或香豆素類衍化物全身抗凝或溶栓藥物治療的參考。
(5)術前必須嚴格控製局部和全身感染，
防止手術區感染、敗血症、吻合口破裂以及人工血管感染等嚴重並發症。抗生素預防性應用甚重要。
(6)出凝血評估：
術前需測定出血時間、凝血時間、血小板計數、凝血酶原時間和優球蛋白溶解時間等，了解凝血功能作為術後需用抗凝或溶栓治療時的依據。已用抗凝治療病人，則術前48～72h停止使用，或者在術前注射對抗藥物。使用肝素，可用魚精蛋白硫酸鹽拮抗;使用香豆素類衍化物，可靜脈注射維生素K1，直至凝血時間、凝血酶原時間恢複正常。
(7)控製糖尿病：
血管外科病人伴有糖尿病者達20%，術前控製糖尿病對手術的安全性和預防並發症的發生極為重要。
(8)糾正水、電解質的失衡和酸中毒，以減少手術的危險性。
(9)檢查下肢動脈血流，
記錄下肢動脈搏動情況，多普勒測定踝/肱指數(ABI)，作為術中術後觀察人工血管以及下肢動脈是否通暢的對照。
3.麻醉
腹主動脈瘤手術最好在全身麻醉下進行。最近10年來大部分血管外科醫師和麻醉科醫師愈來愈多地采用全身麻醉與連續硬膜外導管聯合應用。這種方法的優點是可降低應激反應。經導管給藥手術後止痛有利於病人咳嗽排痰，預防呼吸道感染。手術開始前應用β腎上腺素能受體阻滯劑有利於降低心率、心肌收縮力和血壓，術後由於心髒原因的死亡明顯減少。
4.手術途徑
分為經腹膜和後腹膜2種。大多數術者采用經腹膜途徑。而主張采用後腹膜途徑的術者則認為由於不打開腹腔，經後腹膜途徑可降低術後肺部並發症和腸麻痹等的發生率，加快術後恢複。但據最新文獻報道，兩種手術途徑在手術時間、阻斷時間、失血量、肺部並發症、胃腸道功能及術後恢複時間等方麵均無明顯差異。雖然後腹膜途徑在顯露右腎動脈及右髂動脈時存在不少困難，但在處理有反複腹部手術史的患者、炎性腹主動脈瘤及需顯露腎動脈上段腹主動脈時，則具有很大優勢。
5.手術步驟
(1)經腹膜途徑：
①平臥位，采用正中切口或橫切口。正中切口進腹迅速且顯露充分，但術後較易引起肺部並發症。橫切口位於臍水平稍上或稍下，進腹關腹時間較長，但可能減少術後肺部並發症及切口疝發生率。
②進腹後應徹底探查肝、膽、胰、胃腸及盆腔。如發現事先未預料的腹腔病變，則視其性質而決定手術方案：清潔手術如腎切除術和卵巢切除術可同時進行;有症狀的膽石症可於完成動脈瘤手術、縫閉後腹膜後加以處理;可切除的胃腸道腫瘤與腹主動脈瘤應分二期手術。並視病情嚴重程度，決定何者優先處理。晚期惡性腫瘤或急性感染性疾病，應終止手術。
③將橫結腸推向上方，分離Treitz韌帶後將小腸推向右側，於腸係膜根部左側自胰腺下緣縱向切開後腹膜至髂動脈，顯露瘤體。
④解剖瘤體近端腹主動脈的前壁和左右側壁。必要時可將左腎靜脈牽向上方，甚至可暫時切斷左腎靜脈以利顯露。腹主動脈後壁不必遊離，以避免損傷腰動靜脈。
⑤解剖瘤體遠端雙側髂動脈的前、內外側壁，應遊離至相對正常的動脈壁以避免鉗夾損傷。動脈後壁不宜分離，以免損傷髂靜脈。分離髂動脈時，應注意識別並保護雙側輸尿管及盆腔自主神經。
⑥阻斷前於瘤體中注入肝素(50～150U/kg體重)抗凝。在動脈瘤近端腎動脈下阻斷腹主動脈，並阻斷瘤體遠端的雙側髂動脈。
⑦縱行切開瘤體前壁，取盡附壁血栓。縫紮腰動脈及骶正中動脈，在欲行吻合處的動脈前壁行橫行半環狀切開。
⑧選用長度和直徑適宜的聚四氟乙烯(PTFE)或滌綸(Dacron)人造血管與自體動脈行連續外翻端端吻合。動脈瘤未累及髂總動脈時可選用直型，而累及髂動脈時應選用分叉型人造血管。在遠端吻合口結束前，應短暫放鬆近端阻斷，以利氣體及血凝塊或動脈斑塊碎片排出。如髂總、髂外動脈因病變無法行吻合時，可將人造血管經腹股溝韌帶下方與股動脈行端側吻合。腸係膜下動脈在以下任何一種情況下不需重建：A.動脈直徑較細;B.回血良好;C.阻斷後乙狀結腸色澤正常;D.至少一側髂內動脈通暢。否則，應在腸係膜下動脈起始處剪取環狀腹主動脈壁(Carrel補片)，將動脈回植於人造血管上。
⑨將動脈瘤壁縫合包繞移植血管，縫閉後腹膜。檢查足背動脈搏動以排除遠端栓塞可能。逐層關腹。
(2)後腹膜途徑：
取左肩抬高45º至60º而臀部相對水平的體位，多采用自臍與恥骨聯合中點沿腹直肌外側緣向上延伸至第11或12肋尖的切口。如需顯露右髂動脈，切口下端可延伸至右下腹，或另行右下腹切口顯露。由於脾髒較肝髒易於遊離，一般采用左側切口顯露。
腎動脈下腹主動脈瘤可經腎前間隙顯露腹主動脈，而鄰近腎動脈或腎動脈上腹主動脈瘤可采用腎後間隙途徑。右髂動脈可在打開瘤體後插入球囊導管阻斷。人造血管移植同經腹膜途徑。吻合後如無法確定腸道血供狀況，可打開腹膜觀察。
6.特殊情況的處理
(1)腎動脈上腹主動脈瘤的處理：
如腹主動脈瘤累及至少一側腎動脈且瘤體上極仍位於膈肌腳以下者，稱腎動脈上腹主動脈瘤，僅占腹主動脈瘤的5%。由於手術操作複雜，死亡率較高(4%～10%)。多數術者主張如以瘤體直徑判斷手術指征時，應較腎動脈下腹主動脈瘤大1cm。目前手術多采用Crawford法。一般取左側後腹膜途徑切口或正中切口，經腎後間隙顯露腹主動脈，必要時可打開膈肌以利顯露。近斷阻斷部位視瘤體上極的位置及腹主動脈硬化程度而定。如瘤體未累及腸係膜上動脈且腎動脈與腸係膜上動脈間的腹主動脈無嚴重硬化表現，則可於此處阻斷腹主動脈，否則應阻斷在腹腔幹上方。如瘤體累及腹腔幹及腸係膜上動脈時，應在完成近端吻合口後，剪取包括腹腔幹、腸係膜上動脈及右腎動脈開口的腹主動脈補片回植於人造血管上，然後再將左腎動脈單獨回植於人造血管。對於位置較低的腎動脈上腹主動脈瘤，可斜向阻斷於右腎動脈下方，而僅需回植左腎動脈。近端吻合完成後，應將阻斷鉗移至腎動脈下方的人造血管上，再行遠端腹主動脈或髂動脈吻合。肝髒、小腸及腎髒一般能耐受30～45min的缺血時間。術中可用冰鹽水灌注腎動脈及腸係膜上動脈以減少髒器的缺血損傷。由於近端阻斷位置較高，術中血流動力學有較大變化，故對麻醉的要求亦較高。
(2)原發性主動脈下腔靜脈瘺的處理：
原發性主動脈下腔靜脈瘺一經發現，必須盡早手術，即使如此，死亡率仍然高達30%。術前要根據病人情況，給予利尿、強心等治療並且持續到術後;術中要加強呼吸循環的監護。顯露與選擇性腹主動脈瘤手術相同。阻斷腹主動脈、切開瘤體後立即用手指探及和盡量封堵主動脈內側的破口，將一根30ml的球囊阻斷導管順勢插入下腔靜脈並注入生理鹽水。如此下腔靜脈回流血將大大減少。隨即用3-0的Proline縫線連續縫合破口，將縫線提起，抽空球囊，拉出導管，繼續縫合破口。其餘步驟與選擇性腹主動脈瘤手術相同。術後除常規處理外，尚需特別注意循環、呼吸和腎髒功能，有時還需要補充血漿白蛋白。
(3)腹主動脈腸瘺的處理：
腹主動脈腸瘺的發生率不高，但是來勢凶險。一種是大的腹主動脈瘤侵蝕並破入腸道;一種是腹主動脈瘤切除術後人工血管與主動脈吻合口假性動脈瘤破入腸道，大多是十二指腸第四段。處理方法是修複受累腸段，病灶周圍徹底清創，結紮腹主動脈遠近端後行腋-股動脈旁路術。如果手術野汙染比較輕，也可以考慮行原位人工血管移植。術後必須加強使用抗生素。
(4)腹腔伴隨疾病的處理：
腹主動脈瘤常常是在為其他疾病或者做健康檢查時偶然發現的，當然也有檢查或者腹主動脈瘤手術時發現其他疾病的。治療原則是優先處理最危及病人生命的問題。腹主動脈瘤直徑超過6cm，又有症狀，而其他疾病又是良性的，或者雖然是惡性的如結腸癌，但是沒有梗阻和其他症狀，則可以先治療腹主動脈瘤。如果結腸癌已經合並腸梗阻，則應先行處理，待痊愈後再處理動脈瘤。總之，孰先孰後要根據病人具體情況決定，第1避免手術過大，第2避免手術野汙染，符合這兩條原則時，2種或者2種以上的手術可以同時施行。
7.術中和術後並發症
(1)出血：
術中出血多發生於血管損傷。左腎動脈、腰動脈、腎動脈和髂動脈是最易受傷的部位。值得注意的是做近心端吻合口時，如果用力過大或者宿主動脈薄弱，可能將主動脈撕裂而不察覺，待移除動脈鉗後發生難以控製的出血，因此必須根據宿主動脈的病變程度收線打結。發生這種出血時，可用手指壓迫腎上腹主動脈，重新用動脈鉗阻斷主動脈，用細線輕輕縫合，加一小塊肌肉壓在吻合口修補處再打結。最危險、最難處理的是左髂靜脈損傷，匆忙中盲目壓迫止血，又將裂口撕大，累及下腔靜脈。發生靜脈損傷後切勿驚慌失措，可用示指以適當的壓力探查和壓迫出血點，然後緩慢移除手指，發現破口，迅速縫合。在顯露瘤體頸部時，如果不熟悉解剖關係，損傷腸係膜下動脈和左腎靜脈在所難免。腸係膜下動脈結紮即可，而腎靜脈流量達500ml/min很難控製。術後的失血性休克主要來自腹腔內出血，腹腔內出血主要來自吻合口，而且主要來自近心端吻合口。術後血壓如經輸血後仍不能維持，又除外心源性休克時應考慮內出血，必須立即重新剖腹探查，逐層檢查創口，逐一檢查吻合口和可能損傷的血管。發現出血部位後加以修複。吻合口出血或破裂是造成術後死亡的重要原因。吻合口出血的惟一處理方法是手術止血。任何不必要的“觀察”都會導致嚴重後果。宿主動脈條件太差，人工血管和縫線材料不佳以及手術技術失誤都可導致術中大出血。另外，病人肥胖、麻醉不滿意、動脈瘤位置高等都可給手術造成困難，采用陳舊的器械材料等因素也會限製術者的操作。
(2)醫源性損傷：
術中分離可能損傷其他髒器，例如十二指腸、結腸、脾髒和輸尿管等。輸尿管損傷多發生於巨大腹主動脈瘤、炎性腹主動脈瘤及腹主動脈瘤破裂的修補中。一旦發生損傷，應置入連接腎盂和膀胱的“J”管，並用7-0可吸收縫線間斷修補破損處，術後行B超或CT隨訪，如有尿漏發生，可在B超引導下置管引流。“J”管於術後1～3個月拔除。術中脾髒損傷多係過度牽拉所致，可行脾切除以避免術後延遲性出血。
(3)“鬆鉗低血壓”：
人工血管吻合完成、移除動脈鉗、開放腹主動脈以及以下的動脈血流後有時出現所謂“鬆鉗低血壓”現象。這是由於心髒後負荷突然降低，阻斷主動脈時積蓄在下肢組織內的酸性代謝產物、鉀離子以及心肌抑製因子等集中回流所引起。術者與麻醉醫師密切合作，適當應用血管活性藥物，完成吻合口時逐步緩慢鬆動動脈鉗，可以預防“鬆鉗低血壓”。發生“鬆鉗低血壓”時，術者可以用手指或者用動脈鉗再次阻斷主動脈，待血壓恢複正常後再按上述方法開放主動脈。
(4)多髒器功能衰竭：
多髒器功能衰竭(MOF)是腹主動脈瘤手術後主要死亡原因。在現代ICU的監護條件下，病人術後很少死於單一髒器衰竭。老年病人術前大多有心、肺、腎和腦等髒器病變的基礎，MOF往往繼發於呼吸道感染後的多髒器缺氧。
(5)合並冠心病：
腹主動脈瘤病人術前合並冠狀動脈硬化性心髒病的約占30%，術後心髒並發症大多發生在術後頭兩天，常見的是心率失常和心肌梗死，發生率約15%。有效的止痛降低應激反應、減少心髒前負荷、控製血壓和心率、降低耗氧量以及保證血氧分壓有利於預防心肌梗死。心髒病人的血細胞比容低於28%時易誘發術後心肌缺血，必須糾正。
(6)合並慢性阻塞性肺病：
腹主動脈瘤病人術前合並慢性阻塞性肺病的約占30%，術後腹式呼吸受限製，排痰不暢以至呼吸道阻塞發生呼吸道感染，大量輸血的病人肺部毛細血管內可能有纖維蛋白沉積，妨礙氣體交換，呼吸衰竭的概率相當高，可達12%。正確使用抗生素和呼吸機、幫助排痰以及有效的止痛等是有效的預防措施。
(7)腎功能不全：
術後腎功能不全的約12%，腎功能衰竭需要透析的發生率雖然不算高，約6%，但將給術後恢複帶來很大障礙。血液透析需要抗凝血，而這正是大手術後的禁忌證。腹主動脈瘤病人術前合並腎功能不全的在28%左右，但是需要透析的病人一般不選擇手術治療。術中阻斷腎動脈以上主動脈使腎髒缺血，阻斷時動脈硬化斑塊脫落入腎動脈都是損害腎功能的可能原因。腎功能衰竭時隻能透析。
(8)下肢動脈缺血：
下肢動脈缺血是腹主動脈瘤術後的常見並發症，來自某種原因的人工血管和自體動脈閉塞。引起術後動脈閉塞最常見原因乃是手術操作技術不良。吻合時將血管前後壁縫在一起，動脈當然不通。血管內膜損傷粗糙，內膜斑塊遊離脫落，吻合口邊緣內翻、扭褶或狹窄以及輸出道血管內繼發血栓形成等也是常見原因。如果術後很快發現動脈閉塞，首先要考慮技術失誤，血管痙攣引起者甚少見。精良的手術操作、防止血管成角或扭曲、手術中即注意血管的通暢情況等是預防術後動脈閉塞的要點。術後發生動脈閉塞，應該立即手術探查，如果是血栓形成，則用Fogarty氣囊導管和吸引方法取除血塊。發現移植血管成角或者扭曲，必須糾正，必要時另作血管吻合。吻合口縫合不良要重新縫合。遠端血管輸出道的通暢程度與血管重建術的成功有很大關係，輸出道狹窄或阻塞易導致吻合處血栓形成。因此，術前或術中進行血管造影、術中用Fogarty導管探查遠端動脈，了解輸出道的通暢性是非常重要的預防措施。原來存在的下肢動脈硬化病變和高凝狀態以及血流緩慢也是引起術後動脈閉塞的因素。當血小板黏聚於粗糙的血管內膜或移植血管的吻合口時，就易使凝血成分在局部發生聚集，從而形成血栓，阻塞管腔。在施行動脈重建術時，需阻斷血流，遠端血管床由此血壓降低、血流減慢、血液淤滯、組織缺氧、產生代謝性酸中毒，易導致血栓形成。因此，如阻斷血流時間需超過10min以上，應在阻斷的遠端動脈腔內注入肝素20～40mg。預防繼發血栓形成。此外，還可因出血過多、休克或心力衰竭等引起的血流減慢、組織灌注不良，產生代謝性酸中毒和兒茶酚胺釋放導致組織損傷、細胞壞死，釋放凝血活素。血流內凝血活素增多加上血流緩慢引起血液的高凝性。因此術中應在遠端動脈內注入肝素，術後可酌情選用抗凝或抗血小板治療。
(9)彌漫性滲血：
可由遺傳學疾病如血友病和遺傳性纖維蛋白原缺乏症等引起。術前應詳細詢問病史，了解有無皮膚黏膜瘀點、反複鼻出血、齒齦出血、月經過多、拔牙或小手術後出血過多等既往史，結合實驗室檢查，即可確診。重要的是考慮手術對凝血功能的影響，例如大量輸庫血後病人血液內血小板顯著減少，血小板活性係數降低，血漿中的第Ⅴ、Ⅷ因子貯存後的活性也大大降低等因素引起的彌漫性滲血。此外，肝髒疾病、維生素K缺乏和彌散性血管內凝血病(DIC)也可引起彌漫性滲血。對手術後發生原因不明的出血，應測定凝血功能是否正常，如果部分凝血活酶時間延長提示內源性凝血係統異常。凝血活酶時間延長表示外源係統不正常。如兩者均延長表明肝功能異常，或是維生素K的缺乏。血小板數大於50000，功能也正常，表示血液能凝集。應用阿司匹林、抗組織胺製劑和右旋糖酐，以及某些麻醉藥等均可影響血小板的功能，查明原因後，對症治療。
(10)乙狀結腸缺血：
乙狀結腸缺血是腹主動脈重建術後的一種近期並發症，發病率<10%。引起此並發症的主要原因是術中腸係膜下動脈被結紮。缺血壞死多位於乙狀結腸，而降結腸與直腸很少累及。臨床表現則依腸襻缺血的程度和範圍而有不同。輕的僅為黏膜缺血，病變表淺、黏膜水腫、充血、糜爛。表現為腹脹、腹痛、腹瀉或便血。如果缺血進一步加重，病變累及肌層，有潰瘍及假膜形成，症狀也加劇。結果是瘢痕及纖維組織增生導致腸腔狹窄，應相應處理。如果缺血嚴重，病變累及腸壁全層引起腸壁壞死、穿孔，產生糞汁性腹膜炎、膿毒血症、酸中毒及心血管係統功能紊亂以致衰竭，預後嚴重，死亡率高。診斷較困難，關鍵在於警惕有產生本並發症的可能。隻有早期診斷，及時采取有效措施，方可奏效。本病可於術後1天～2周內發生。纖維結腸鏡檢查是診斷的可靠依據，但有導致腸穿孔的危險。而鋇灌腸和動脈造影對診斷無助。治療一般先采用非手術療法，包括禁食、胃腸或肛管減壓、補充營養;維持水、電解質平衡;應用廣譜抗生素;采用右旋糖酐40、丹參注射液等改善微循環藥物。治療過程中需嚴密觀察病情，如果懷疑腸壞死或穿孔，應立即剖腹探查並行相應手術。大多數乙狀結腸缺血症狀不嚴重，經對症處理後可在4周內緩解。
(11)感染：
人工血管移植後並發感染是一種嚴重並發症，發生率為0.25%～6%，截肢率和病死率均達到75%。血管移植後發生感染的最常見原因是手術汙染。主要的感染來自皮膚。另一常見的感染原因是已有感染的淋巴結或淋巴管，例如腹主動脈瘤伴髂動脈狹窄時需做主動脈-股動脈人工血管旁路，腹股溝區可能發生感染。此外，腹腔暴露時間過長，腸壁水腫通透性增加，腸腔內細菌滲入腹腔也可發生感染。如果同時進行胃腸、膽囊切除以及結腸切除等有汙染的手術，移植的人工血管更容易發生感染。感染也可來自血液循環。動物實驗證明腹主動脈人工血管移植術後，靜脈內注入107/ml金黃色葡萄球菌，100%的動物發生人工血管的感染。因此，手術後病人如果並發泌尿係統或肺部感染，可導致移植人工血管感染。移植血管的感染，可在術後幾天到幾周內發生，也可延遲到人工血管移植後5～7年再發生。這與人工血管移植後管壁形成假性內膜是否完整有關。如果生長完整就可防止感染的發生。假性內膜不完整的病人，可在拔牙等小手術涉及黏膜時，使細菌在血液中播散，就可招致移植血管的後期感染。感染灶如果位於血管縫合處，吻合口破裂出血或形成感染性的吻合口假性動脈瘤。感染發生後病人常出現發熱、腹脹、腹痛等症狀，移植人工血管遠端的搏動減弱或消失，嚴重的可並發腹主動脈小腸瘺，引起消化道出血和敗血症。腹主動脈人工血管感染常常是致命的。
感染重在預防。術前必須控製局部或全身的感染灶。麻醉開始時，靜脈滴注頭孢菌素類或其他廣譜抗生素。術中嚴格掌握無菌技術，操作細致，術野徹底止血，避免創口滲血或積液以及術後合理應用抗生素等，都是預防感染的重要步驟。
感染尚未累及移植人工血管時，繼續應用抗生素，局部充分引流，使感染控製。如果感染已經累及人工血管，並發裂漏、出血，必須急診手術。
腹部人工血管感染，處理非常棘手，令人生畏。術前要準備足夠量的全血、靜脈應用廣譜抗生素。阻斷移植血管近遠端的動脈，取除移植的人工血管;必須在正常動脈處結紮和縫紮。近端腹主動脈在距離殘端2cm處作褥式縫合關閉，並利用大網膜或周圍無感染組織包纏。感染人工血管取除後，如遠端肢體側支循環較好，肢體可存活。待感染控製、傷口愈合後再考慮動脈重建術;如果側支循環不良，則需做非解剖部位的旁路手術，常用的手術方法有經胸腹皮下隧道腋-股動脈移植旁路移植，經恥骨上皮下隧道股-股動脈移植，經閉孔途徑髂-股動脈旁路或經腹股溝外側髂-股動脈旁路移植術，可根據具體情況選擇。
(12)吻合口假性動脈瘤：
腹主動脈吻合口假性動脈瘤是嚴重並發症之一，所幸發生率不高。吻合口全部或部分裂開後，血液外滲，逐漸被周圍纖維組織包裹形成假性動脈瘤。原因可分為感染性及非感染性2類。前者常由於無菌原則被疏忽或手術操作不細致，如局部血腫、滲血、積液、吻合針距不當。吻合口一旦並發感染，影響愈合，吻合口裂開。因此，該類吻合口動脈瘤稱為醫源性動脈瘤。它的特點是發生的時間較早，一般在人工血管移植後2個月左右出現。
關於非感染性吻合口動脈瘤的確切原因，各家意見存在分歧。其中可能的因素之一是移植血管存在張力，吻合口有機械的應力和振動力。特別是將移植血管安置在跨越關節等部位時，關節活動使吻合口部位不斷產生張力，同時還產生一種切變應力作用於近心端的吻合口。吻合口處動脈粥樣硬化病變或原有的大動脈炎病變繼續進展並波及吻合口時，均可影響吻合口的愈合。此外，吻合口周圍缺乏支持組織，吻合口被血流長期衝擊所致的震顫性損傷、人工血管纖維變化、長期高血壓以及術後抗凝劑的應用等也可促使本病的發生。近年來，普遍認為縫合材料與吻合口動脈瘤的發生無關。非感染性、非技術性吻合口假性動脈瘤發生的時間較晚，一般在術後6～14個月，也有發生在術後5～15年時，平均5.4年。
有時吻合口動脈瘤可無任何症狀，破裂後發生大量內出血和休克。有時可捫及搏動性包塊，伴有收縮期雜音，若破入小腸或十二指腸，則引起消化道出血。B型超聲、CT或動脈造影不僅可明確診斷，並可了解動脈遠端輸出道的通暢情況，有助於手術方案的擬定。
治療大動脈炎引起的腹主動脈瘤，應選擇在動脈病變穩定期手術，術中注意在相對正常的血管壁部位施行人工血管移植，采用各種方式加固吻合口，如利用殘留的動脈瘤壁以及吻合口周圍的健康組織或大網膜等，必要時可用滌綸片作袖套式包繞術。控製高血壓和治療原有的動脈病變等，均為預防吻合口動脈瘤的重要措施。
(13)腦缺血性損害：
腹主動脈瘤手術後並發腦缺血性損害甚至卒中的隻有1%。術後一旦發生腦缺血症狀，首先應立即做腦CT或者MRI檢查，明確病因。腹主動脈瘤術後並發截癱的發生率很低。男性病人腹主動脈瘤術後發生陽痿的達25%，原因是多方麵的，包括切斷跨過左髂動脈的自主神經、結紮腸係膜下動脈引起的盆腔血供不足以及老年性功能減退等。
8.術後的處理
(1)病人術後一般禁食至少3天，待排氣後進少量流質，7天後逐漸恢複正常飲食。如果腹脹明顯，應胃腸減壓，按常規補液或者營養支持。糾正貧血或低蛋白血症對病人恢複也十分重要。
(2)定期協助病人作深呼吸和有效咳嗽，排除呼吸道分泌物，使肺充分擴張。經常改變體位，避免某部分肺過久地處於下垂位置，造成肺淤血、分泌物瀦留和肺不張。
(3)病人清醒，血壓正常時可半臥位，下肢可屈曲抬高。如未醒或處於昏迷、低血壓等狀態時，應平臥，頭轉向一側。病情穩定後鼓勵病人早期在床上活動四肢，術後1周內可以下床。
(4)必須仔細觀察肢體的血液循環狀況，以了解血管的通暢度。觀察有無肢端麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低，動脈搏動減弱或消失等。一旦發生肢體血液循環不良時，首先考慮吻合口血栓形成或者吻合技術失誤，應該盡早手術探查。
(5)血管手術尤其是人工血管移植術或手術野位於腹股溝區，術中及術後均需常規應用抗生素以預防感染，術後感染的菌種以金黃色葡萄球菌為最多見，其次為大腸杆菌。宜選用青黴素類或頭孢菌素類抗生素分次靜脈滴注，共5～7天。
(6)腹主動脈手術後一般不用抗凝血藥物、抗血小板藥物和溶血栓藥物。
9.腹主動脈瘤的腔內治療
1964年Fogarty球囊導管的發明宣告了血管腔內治療學的誕生，為血管外科後來的發展開辟了新途徑。1991年，阿根廷醫師Parodi等首次報道腎動脈水平以下腹主動脈瘤腔內人工血管植入術;1994年Yusuf等報道了分叉型帶人工血管的內支架治療腹主動脈瘤。來自歐洲、北美和拉丁美洲的研究結果為內支撐材料的完善和商品化積累了大量資料和經驗。目前比較成熟的內支撐設備有Vanguard，Paasager(Meadox，Boston Scientific Corporation.USA)，EVT(Endovascular Technologies，Inc，USA)以及 Talent(Metronic)等。
腹主動脈瘤的影像學診斷和測量是掌握適應證的依據。腔內治療的主要測量手段是螺旋CT，條件是3mm層厚掃描三維重建。Armon等認為瘤體測量至少包括3個參數，即瘤頸直徑、髂動脈直徑和腎動脈下主動脈至髂動脈遠端的長度。根據這些數據定製相應的帶人工血管的內支架。瘤頸直徑>3cm，髂動脈遠端直徑>2.4cm，瘤頸距腎動脈<1.5cm，瘤體累及腎動脈以上主動脈以及髂-股動脈閉塞、嚴重狹窄或扭曲在技術上都不適合做內支架。經驗證明約有10%的腹主動脈瘤病人適應直型內支架治療，30%～50%的病人適用分叉型內支架治療。內支架也能適用於無感染的腹主動脈假性瘤。有的醫師已經試用人工血管膜側壁開窗的內支架治療累及內髒動脈的腹主動脈瘤或者稱CrowfardⅣ型胸腹主動脈瘤，取得了初步成功。
腹主動脈瘤腔內治療的基本方法是在DSA動態監測下，將一段適宜的人工血管內支架經股動脈導入主動脈內，在腹主動脈瘤近端和遠端用內支架將人工血管固定在正常的動脈內壁上，在血管腔內使動脈瘤壁與血流隔絕，達到消除動脈瘤壁承受血流衝擊並維持腹主動脈血流通暢的目的。這一手術最大的優點是降低了手術創傷，住院時間縮短。使那些有嚴重合並症而不能耐受腹主動脈瘤切除術的高危病人獲得了救治希望，病人的生理和心理承受壓力大大減輕，從而使一些較小的腹主動脈瘤病人亦願意接受手術。然而，手術死亡率和5年生存率卻與傳統手術無顯著差別。隨著產品和技術的發展，某些複雜的腹主動脈瘤、不適合傳統手術或手術成功率較低的腹主動脈瘤也能獲得有效治療。開展內支架手術必須具備良好的手術室內血管造影和監測設備;足夠可供選用的各種導管、導絲、人工血管和人工血管內支架;能夠進行應急腹動脈瘤切除術的血管外科醫師;血管外科和介入放射科的合作。目前實施這種手術平均耗時150min(75～489min)，平均失血量570ml(100～2600ml)。手術可在全身麻醉、硬膜外或腰椎麻醉下進行，圍手術期死亡率為0%～2.5%，平均住院日2～4天，手術成功率92%～96%，因手術失敗中轉傳統手術為0%～6%。
(1)適應證和禁忌證：
以下標準被大多數血管外科醫師所接受。
①適應證：A.大部分適合傳統腹主動脈瘤切除術者; B.對造影劑無過敏反應;C.血清肌酐<221μmol/L(2.5mg/dl)。
②禁忌證：A.近端腹主動脈瘤瘤頸長度<1.5cm和(或)直徑>2.8cm;B.髂總動脈直徑>11.5mm;C.髂外動脈直徑<6mm;D.近端瘤頸角度<60°;E.髂動脈多處硬化或彎曲度<90°，尤其伴有廣泛鈣化、狹窄和閉塞;F.腸係膜下動脈是結腸的主要血供來源。
(2)操作要點：
①術前準確測量各項參數是選擇定製內支架規格和類型的基礎。CT能清楚顯示瘤體內的附壁血栓，測量腎下主動脈近遠端直徑、髂動脈直徑和瘤體直徑。螺旋CT優於DSA，而腎動脈下方至髂動脈分叉的實際長度，則術中用導絲實際測量更為準確。
②術中準確標記定位腎動脈開口、主動脈和髂動脈分叉。當近端腹主動脈瘤瘤頸長度>2cm時，人工血管內支架頂端的第一個金屬標記可置於腎動脈開口下方;當近端腹主動脈瘤瘤頸長度為1.5cm時，可將人工血管內支架頂端的第二個金屬標記置於腎動脈開口下方。如此既可固定人工血管內支架，又確保兩側腎動脈正常血供。
③腹主動脈瘤累及髂動脈者，必須保留一側髂內動脈的血流，以維持盆腔髒器及臀肌的血供。如果兩側髂內動脈都不得不覆蓋，則必須再加做一側髂內動脈-髂外動脈旁路術。
(3)腹主動脈瘤腔內治療效果的判定標準：
①技術成功(technical success)：即人工血管內支架導入順利，定位和釋放準確，術後即刻造影顯示移植物周圍無持久滲漏(<48h)，腔內人工血管支架無扭曲、打折以及動脈管腔通暢無明顯狹窄(直徑縮小<20%)，術後30天內無死亡或無需傳統外科手術處理。如果未能將人工血管內支架導入動脈腔內、內漏持續48h以上或者需通過傳統外科手術處理則視為技術失敗。
②臨床成功(clinical success)：與技術成功的區別是不考慮內漏的有無，隻要術後6個月內無死亡、無需傳統外科手術處理、CT或彩色多普勒隨訪瘤腔無增大即可。這種標準的意義在於一部分小內漏不經治療能在6個月內閉合。如果內漏持續6個月以上或者動脈瘤瘤腔繼續增大則屬於臨床失敗。
(3)持久成功(continuing success)：
即在技術和臨床成功的基礎上不出現移植物血栓形成、移位、感染、直徑擴張>20%、移植物近遠端再形成動脈瘤、瘤腔直徑增大0.5cm以上和必須改換傳統手術治療。如出現任何上述情況或者需用傳統手術置換移植物則是失敗。
(4)腔內治療的主要並發症：
①內漏(endoleak)：內漏是腔內治療腹主動脈瘤最常見的問題。1996年White給內漏下了較為嚴格的定義是，與腔內血管移植物相關的，在移植物腔外，在被此移植物所治療的動脈瘤腔存在持續性血流的現象稱為內漏。內漏的主要來源是：A.內支架移植物近、遠端與動脈壁之間不能完全貼合封閉而遺留裂隙，或者移植物與動脈內壁相對移位。B.移植物破裂。C.腸係膜下動脈、腰動脈或髂內動脈血液反流至瘤腔。
內漏分為原發性和繼發性(30天後發生)。原發性又分為一過性和持續性(30天後仍存在)。內漏的後果是瘤腔繼續增大，最終促使腹主動脈瘤破裂或轉向傳統手術，以及瘤腔內血栓衝擠入正常血流內引起遠端動脈栓塞。Medline收錄1995年以來的23篇文獻報道1189例腹主動脈瘤腔內支架術，其中71例(6%)轉為傳統手術，其餘1118例中的270例(24%)發生內漏。Schurink分析270例內漏的治療和轉歸，發現自愈的占21%，行介入治療的占30%，行傳統手術治療的占10%。關於內漏治療的時機，Makaroun認為如果內漏在術後6個月仍未閉合，則應該進行介入或傳統手術治療。傳統手術是目前惟一對內漏療效確切的治療方法，但帶來的手術創傷也使原先內支架術的微創效果不複存在。所以，介入栓塞術封閉內漏或者追加內支架術是比較容易接受的治療。
②移位(migration)：移位是內支架固定不牢、人工血管膜與內支架縫合不緊、內支架小鉤斷開、脫落，以及宿主血管繼續膨出形成動脈瘤改變，使人工血管內支架或某一部分離開原來位置而形成。移位的後果是產生內漏(endoleak)，使瘤腔持續擴大，最終破裂、瘤腔內血栓脫落導致遠端動脈栓塞、移植物扭曲繼發人工血管內血栓形成導致肢體缺血等。通常以少量內漏最為常見，通過腔內技術可得以治療。隨著產品的改進，例如使用“全支撐”設計的人工血管內支架，可以有效地防止移位。
③轉為傳統手術(conversion to open operation)：有時腹主動脈瘤腔內治療術中、術後出現動脈瘤破裂或者其他情況和並發症使操作終止或者宣告失敗，而不得不轉為傳統手術。這些情況有移植物移位、移植物腔內血栓形成、分支型移植物置入失敗，特別是動脈瘤破裂等。腔內治療的早期階段轉傳統手術的比較多，近來由於移植物改進及操作經驗的成熟以及合適的病曆選擇等因素，轉為傳統手術的明顯減少。術後轉為傳統手術的原因有持續內漏、瘤腔直徑繼續增大甚至破裂、移植物遮蓋腎動脈開口等。
May等提出轉為傳統手術的指征是：
A.術中：a.腹主動脈破裂;b.移植物遮蓋腎動脈或者髂動脈;c.無法糾正的分叉型移植物扭曲。
B.術後：a.持續內漏;b.修補內漏後仍出現瘤腔繼續擴大;c.腔內移植成功，無內漏證據，但瘤腔繼續擴大;d.移植物感染。
總之，腹主動脈瘤的診斷不難，處理不易。如果無條件手術或手術出現並發症，輕則病人喪失肢體，重則危及生命。正因為如此，臨床和科研工作者在最近半個世紀進行了大量的研究和實驗，尋找安全有效，操作便利，同時盡可能節約的治療方法。動脈瘤腔內治療為我們提供了一個微創外科的新方法，是對傳統外科手段的補充，但還需要長期隨訪。支架器材也需要不斷地改進和完善。
二、預後
傳統腹主動脈瘤手術的術後5年生存率約為70%，10年生存率約為40%。據上海中山醫院報道261例腎下腹主動脈瘤的5年生存率為74.4%。破裂腹主動脈瘤雖然圍手術期死亡率很高(>40%)，但遠期生存率基本同選擇性手術。導致遠期死亡的原因中心血管疾病占44%，腫瘤為15%，其他動脈瘤破裂為11%，卒中9%及肺部疾病6%。除外心腦血管疾病因素，遠期生存率基本同正常同年齡人群。術後死亡的原因依次是心髒病、惡性腫瘤、卒中和肺部疾患等。
