膕動脈瘤一般治療
膕動脈瘤西醫治療
一、治療
因為膕動脈瘤可發生危及肢體的缺血和破裂等嚴重並發症，因而大多數學者認為所有膕動脈瘤患者，隻要無手術禁忌證，均應積極手術治療，手術原則上行膕動脈瘤切除、膕動脈血管重建術，但也有人認為直徑<2cm的無症狀高危手術患者亦可采取保守治療。
1.術前準備
(1)對於一側膕動脈瘤，必須檢查對側下肢及腹部等部位，了解是否同時存在對側膕動脈瘤、腹主動脈瘤等其他部位的動脈瘤，若雙側膕動脈瘤一側血栓形成有症狀(但無威脅肢體的嚴重缺血)另一側無症狀，則應先處理無症狀側膕動脈瘤。
(2)術前必須進行動脈造影以明確近、遠端的流入和流出道的通暢情況，在流入通道尚好的情況下，流出通道(脛前、脛後和腓動脈3支動脈)的通暢情況是決定成功率的關鍵因素。
(3)因膕動脈病患者常合並冠心病、高血壓、腎髒病變及腦血管病變，為減少術後並發症，應在術前積極治療這些並存疾病，控製病情發展，改善髒器功能。
(4)術前常規使用抗生素1～2天。
(5)術前溶栓治療：近年來經動脈溶栓治療已逐漸成為膕動脈瘤合並急性下肢缺血時術前有效的輔助治療手段，其價值逐漸得到人們的認識，其作用通常有4個方麵：
①可改善遠端肢體缺血;
②提供充分進行術前準備和評價危險因素的機會;
③開通遠端脛動脈和肌肉內動脈分支(無法進行球囊取栓術);
④減少截肢和閉塞的發生率。有資料顯示，單純旁路手術後早期截肢和阻塞性並發症的發生率分別為9%和45%，而采取術前大劑量經動脈溶栓治療的患者，發生截肢和閉塞的概率大大降低。
⑤提高手術治療的療效。目前結果顯示：術前行經動脈插管溶栓治療改善流出道的通暢情況後，特別是改善脛動脈血管床的通暢情況後，行膕動脈瘤切除、膕動脈重建術，遠期療效優於單純膕動脈重建術。
但溶栓治療也有局限性，對有嚴重肢體缺血的患者，如出現肢體遠端壞疽及神經係統症狀時，應禁忌溶栓治療，應立即手術，可在術中溶栓以提高手術的療效。溶栓治療可能出現下列並發症：
①引起卒中和大出血，發病率分別為1%和5%;
②25%的患者可出現少量出血和與插管有關的並發症;
③治療期間，可能因血栓脫落、栓塞遠端動脈而加重肢體的缺血症狀，可將導管通過瘤腔直達流出道的動脈，隻溶解流出道內的血栓而不溶解動脈瘤內的血栓來解決。
目前溶栓治療主張經動脈插管，進行直接的、大劑量、短療程的溶栓治療。可選用鏈激酶、尿激酶、組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)等。如尿激酶可每小時灌注10萬U，連續應用18h後再次行動脈造影，進一步了解遠端流出道的通暢情況，然後再行手術切除膕動脈瘤，行血管重建術。
2.手術方式
膕動脈瘤手術治療的目標是切除極易致殘的動脈瘤，恢複下肢血液供應，祛除瘤體破裂的危險。常用手術方式有4種：
(1)完全切除動脈瘤，膕動脈對端吻合或自體靜脈移植術，適於瘤體較小的病例。
(2)動脈瘤切除，自體靜脈或人工血旁路移植術。
(3)動脈瘤曠置術：結紮動脈瘤近心端和遠心端，再行大隱靜脈或人工血管間置術或旁路移植術，適於瘤體與膕靜脈粘連嚴重的病例。
(4)部分切除瘤壁，縫紮瘤內動脈分支開口，於瘤腔內血管重建，最後用瘤壁包裹保護血管，適用瘤體較大，且與周圍結構粘連嚴重的病例。
3.手術路徑及方法
根據病情有3種手術徑路可供選擇。
(1)內側進路：病人仰臥，下肢膝關節屈曲30°，常規消毒，無菌巾包裹下肢。切口選擇大腿內側下方。根據瘤體大小可向上延伸至股中下部，向下至膝關節處，牽開縫匠肌，有時也需橫斷縫匠肌、半腱肌、半膜肌、股薄肌等肌腱在膝關節處的附著點，顯露膕動脈瘤及股淺動脈、膕動脈，靜脈肝素化後(肝素100U/kg)無創血管鉗阻斷股淺動脈及膕動脈，切開瘤前壁，清除瘤內血栓，縫紮瘤體內分支血管的出血點，遊離足夠長度的大隱靜脈段，細絲線逐一結紮各分支，肝素鹽水靜脈腔內注射，擴張遊離靜脈，靜脈斷端均剪成斜麵，或略縱切靜脈一側少許，以增大靜脈口徑，便於與股、膕動脈吻合，倒置靜脈，即靜脈遠心斷端與股淺動脈作端端吻合，一般用5-0無創縫線，另一端與膕動脈作端端吻合，動脈瘤瘤壁包裹移植血管及吻合口。如果動脈瘤瘤體較小，無粘連，則可完全遊離並切除動脈瘤，爭取作動脈端對端吻合術或大隱靜脈移植術。如果瘤體與膕靜脈粘連嚴重，可行瘤腔內血管吻合術，術中應盡量清除血栓和動脈硬化斑塊以減少栓塞遠端肢體的機會，術中在遠端血管吻合前可應用Fogarty導管取栓。
(2)後方進路：患者取俯臥位，膝下墊一軟枕，從膕窩內上方至外下方作一“S”形皮膚切口，，中部與皮紋平行。切開筋膜後，向外側牽開股二頭肌腱，將股薄肌、半腱肌、半膜肌、縫匠肌腱牽向內側，注意保護腓總神經、脛神經等以遠端的脛前、脛後動脈及其分支。控製動脈瘤遠端的流出道極其重要，以防術中瘤內血栓脫落，栓塞遠端血管。根據動脈搏動可辨認出膕動脈，遊離並與膕靜脈分開。分離瘤體遠近側的動脈，控製流入流出道，術中流出道控製極為重要，可防止瘤內血栓脫落，栓塞遠端的血管。手術方法大致與內側進路相同。若瘤體小，可切斷瘤體遠端，並連續縫合關閉瘤體殘端，結紮瘤體近心端動脈，然後行自體大隱靜脈股-膕動脈移植術。若瘤體大，膕靜脈與瘤壁緊密粘連時，切開瘤壁、先完成近心端膕動脈的血管重建，一般用5-O無創線外翻縫合1周，然後將移植血管鋪至遠心端吻合口，先作遠端後壁縫合，完成後開放遠心端阻斷鉗，檢查遠端流出道時常規應用Fogarty球囊取栓導管，插向遠端試行取栓，以防止遠端血管任何可能的栓塞或血栓形成。完成血管吻合後，縫合殘餘瘤壁，避免有張力壓迫移植血管。若膕動脈瘤不大且伴有股淺動脈擴張時，可切除瘤體，縫閉股淺動脈殘端，再行股總動脈-膕動脈自體大隱靜脈原位移植術。此法無需遊離及倒置大隱靜脈，僅需靜脈腔內用靜脈瓣膜刀切除所有靜脈瓣膜，就可作吻合。
後方進路的步驟較簡單，不需切斷任何肌肉即能顯露動脈瘤，損傷小;但對已經有壓迫症狀的患者不適用。術後絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞，但有個別報道瘤體者。
(3)旁路移植：是最簡單的一種手術方式。分別做股下部及小腿上部的內側切口。不顯露瘤體而僅顯露其近、遠側的膕動脈。用倒置的自體大隱靜脈做旁路移植。再將瘤體的流入道和流出道結紮。
此術最大優點是簡便，尤其適用於較長的梭形動脈瘤，缺點是不適用於已有壓迫症狀的病人。術後絕大多數瘤體因血栓形成而閉塞;但Battey等於1987年曾報道1例瘤體繼續增大並破裂，當屬罕見。
本術式早於1969年即由EdwARDS報道，但近年來受到特別重視。Evans於1989年、Flanigan於1991年及Makhoul於1997年皆在權威專著中推薦本術式，並列為首選，因而值得關注。
4.術後處理
(1)術後持續應用抗生素1周。
(2)如術前有較長時間下肢和足部缺血，應在血管重建術行深筋膜切開術以減少筋膜室綜合征的發生。
(3)術後常規給予抗凝和祛聚治療。
(4)密切注意患肢遠端血運情況，如有缺血症狀和體征，必要時再次手術。
二、預後
膕動脈瘤最大危險是來自血栓或栓塞的缺血引起的截肢。據報道截肢率可達16%～44%，Lilly報道了對48例膕動脈瘤血運重建術後，術前無症狀患者5年通暢率為91%，有症狀的5年通暢率為54%，Dawson等對比了71例手術治療和非手術治療的膕動脈瘤患者，平均隨訪5年，57%的無症狀膕動脈瘤患者發生了血栓栓塞性並發症，而手術治療患者隨訪10年，肢體救活率為64%，移植血管通暢率為95%。同時發現5年隨訪，32%患者可發現其他部位動脈瘤，10年隨訪，49%患者具有新的動脈瘤，提示對膕動脈瘤患者術後需加強隨訪注意有新的動脈瘤發生。
