肝腎綜合征一般治療
一、治療
HRS本身無特殊治療，主要為對症處理，鑒於嚴重肝病是HRS發生的基礎，肝功能改善是肝腎綜合征恢複的前提，故應首先治療肝病，對HRS患者應積極選擇各種有效改善肝功能的治療措施進行治療，這對預防和治療功能性腎衰竭也有很大意義，至於腎衰應從下列幾方麵進行治療。
1.防治腎衰的誘因
主要防治消化道出血，避免過量利尿和大量多次的放腹水，預防感染，慎用腎毒性藥物如卡那黴素，慶大黴素等，防治電解質紊亂，肝性腦病，低血壓等誘因及並發症。
2.一般支持療法
適當限製液體，糾正電解質紊亂，低蛋白質和高糖，給高熱量飲食，避免使用減低腎血流量的藥物如去甲腎上腺素等。
3.特異性治療
(1)擴容治療：
有認為功能性腎衰竭患者的血容量高於正常，擴容治療效果不好，且易誘發食管靜脈破裂出血及肺水腫，建議禁用，但對低排高阻型者，應用擴容治療後，可暫時改善腎功能，增加尿量，但不一定都能延長存活時間，因此，對有過量利尿，大量或多次放腹水，出血，脫水等引起血容量減低的因素，或血流動力學是低排高阻型的患者，可用擴容治療，一般可用右旋糖酐，清蛋白，血漿，全血或腹水過濾濃縮回輸等擴容。
(2)改善腎血流量的血管活性藥物：
①八肽加壓素(或苯賴加壓素)：是一種能糾正和改善血流動力學障礙的血管活性藥物，可降低腎血管阻力，增加腎皮質血流量，提高腎小球濾過率，開始可用小劑量0.001μg/min，當動脈壓上升0.67kPa(5mmHg)以上時，可使腎血流量及腎皮質血流量增加，—般認為適用於有低血壓的功能性腎衰竭患者。
②間羥胺：是提高全身動脈壓的血管活性藥，短期應用能增加尿量，但對腎血流量及腎小球濾過率沒有影響，持續靜脈點滴間羥胺200～1000μg/min，使血壓較治療前上升4kPa(30～40mmHg)，可使尿量，尿鈉排出增加，肌酐清除率，對氨馬尿酸清除率改善，適用於高排低阻型功能性腎衰竭患者，可糾正高排出量，減少動-靜脈分流，使血流不分流至身體其他部位，因而腎血流量增加，腎功能改善。
③多巴胺：低速灌注多巴胺，興奮心髒β受體，且對腎，腸係膜血管中的多巴胺受體有興奮作用，表現為心收縮和心排出量增加，腎血管舒張，使腎血流量增加，血漿腎素活性降低，但對腎小球濾過率，排尿量及尿鈉排出量均無顯著改善，故其療效尚不能肯定。
④前列腺素A1：是一種強烈血管擴張劑，可解除腎血管痙攣，增加腎血漿流量和腎小球濾過率，增加尿鈉排出量，但對腎血漿流量<150ml/min的患者，常無明顯療效，一般劑量為靜脈點滴0.1μg/(kg·min)，若劑量>1μg/(kg·min)，則可引起血壓下降。
此外，尚有酚苄明(苯氧苄胺)，它是一種α受體阻滯藥，可使腎血管擴張，腎血漿流量增加，但對腎小球濾過率的影響較小，其他如乙酰膽堿，酚妥拉明，罌粟堿，氨茶堿，甘露醇，血管緊張素及異丙腎上腺素等，均無明顯療效，且有一定的副作用。
⑤前列腺素E1：50～200μg/次加於5%葡萄糖溶液300ml內緩慢滴注，1～2周，可改善肝腎綜合征時的腎血管收縮及腎小球濾過率減低。
(3)防治內毒素血症藥物：
①乳果糖具有明顯抑製內源性PAF生成的作用，對肝硬化內毒素血症的防治有良好效果。
②血小板活化因子特異性拮抗劑：如CV-3988，WEB2170，BN52063，都已開始用於臨床。
(4)鈣通道阻滯藥：
適用於進行性肝硬化，特別有少尿性腎衰時，常用藥維拉帕米，可迅速改善微循環，顯著減少肝內分流，使肝功能和腎功能都得到改善。
(5)腎上腺皮質激素：
有應用腎上腺皮質激素治療功能性腎衰竭而獲得顯著療效的報告，這可能由於改善了肝功能，繼而使腎功能也得到了改善，但由於觀察病例尚少，可在其他治療均無效時作試驗性治療。
(6)靜脈回輸濃縮腹水：
近年來通過超濾器(平板型或中空纖維型透析器)將自身腹水濃縮作靜脈回輸，對消除大量腹水有效，腹水回輸可補充人血白蛋白，增加血漿膠體滲透壓，增加有效循環容量，對治療頑固性腹水有一定療效，肝硬化腹水時少量多次放腹水的療效不肯定，單純放腹水會丟失較多蛋白質，加重低蛋白血症，常導致低血容量，直立性低血壓，腹水再形成，漏液或感染等，同時對肝硬化患者還有誘發肝性腦病的危險，腹水回輸療法可在短時間內回收大量蛋白質，不僅費用低於藥用白蛋白，而且還能避免許多放腹水的並發症，腹水回輸提高了血漿滲透壓，起到擴容作用，可明顯改善症狀。
①常用腹水回輸方法：
A.體外濃縮法：腹水放出後，經過高流量濾過器，腹水中的水分以超濾液的形式除去，濃縮的腹水再輸入靜脈，此法適用於含蛋白較低的腹水，方法簡單，不需要體外循環。
B.體內濃縮法：放出的腹水不必濃縮，直接輸入靜脈回路，通過血液透析或血液濾過除去水分，腹水相當於置換液，根據腹水輸入的速度調節超濾速度，保持容量平衡，本法適用於含蛋白量較高的腹水，需要體外循環，建立血液通路，肝素化，透析機和一定的血液淨化技術。
C.腹水透析：腹腔穿刺導管接Y形管，按單針透析方法連接“動靜脈”回路與透析器，用腹水代替血液進行單針透析，腹水流量為200ml/min，透析液流量為500ml/min，時間為2～5h/次。
②腹水回輸注意事項：
A.回輸腹水必須為無菌性漏出液，除外感染性，血性或癌性腹水。
B.嚴格執行無菌操作。
C.腹水輸入靜脈回路時，必須通過濾網，防止栓塞。
D.腹水容器內加入適量肝素，防止凝固。
E.注意容量平衡。
(7)血液淨化：
選擇病例早期應用，對糾正體液負荷過多，高鉀血症，氮質血症，酸中毒有一定療效，血液透析應注意並發症，如出血，低血壓等，對肝功能可望好轉者，也應及時給予透析治療，以延長生命，等待肝功能恢複，如中毒性肝病時，血液灌流(HP)治療肝性腦病，可使病人意識有不同程度的改善和恢複，HP治療肝性腦病的適應證主要是暴發性肝衰竭，早期應用可提高存活率，其作用機製認為是HP清除了某些致肝性腦病的物質，如芳香族氨基酸，膽汁酸，硫醇，中分子物質，假性神經遞質，Na -K -ATP酶抑製物等，HP可引起血小板減少和血循環中凝血因子的缺陷，為了解決這一矛盾，常在灌流時注入血小板和幹凍血漿，理想的HP頻率認為每12小時1次較符合肝性腦病時毒性物質從腦中轉移到血流的時間，有人設想，血液透析器和血液灌流器串聯使用，可起到部分人工肝的作用，對急性腎衰也是一種很理想的治療，從而對HRS的治療可能收到較好效果。
(8)新型人工肝：
以血漿置換和血液透析相結合的新型人工肝裝置，提高存活率明顯，此裝置適用於等待作肝移植的患者。
(9)外科手術治療：
①門腔或脾腎靜脈吻合術：曾有應用門腔靜脈吻合術或脾腎靜脈吻合術治療肝腎綜合征獲得腎功能恢複的病例報告。
②腹腔-頸靜脈分流術，經多年臨床應用，認為其療效較好，在分流術後，腎功能明顯改善，鹽和水排出明顯增加，血中醛固酮，腎素活性，去甲腎上腺素和抗利尿激素亦同時顯著降低，並發症有發熱，彌散性血管內凝血(DIC)，分流管閉塞，低鉀血症，感染和腹水漏出，較少見的並發症是靜脈曲張出血，腸梗阻，肺水腫，空氣栓塞和氣胸，此方法可選擇地應用於腹水患者，而不能作為肝腎綜合征的肯定治療方法，近年來又發展了帶泵的新的分流管(Denver分流和Cordis-Hakim腹水瓣)，可減少阻塞的機會，但並發症仍不少。
③肝移植：原位肝移植成功，患者神誌轉清，血膽紅素下降，凝血酶原時間恢複正常，尿量及尿鈉排出量增多，血尿素氮及肌酐下降，肌酐清除率增高，肝功能恢複較快，腎功能約在移植後2周逐漸恢複，遠期預後取決於移植肝的存活情況。
二、預後
HRS多合並於失代償性肝硬化和嚴重肝病，故常先有肝功能衰竭，HRS一旦出現，預後極差，死亡率極高，氮質血症發生後平均壽命少於6周，HRS出現少尿，氮質血症，低血鈉，高血鉀，低血壓，深度昏迷者，罕有存活者，多數死於肝功能衰竭，上消化道出血或嚴重感染，少數死於腎衰，少數存活者先有肝功能的改善，然後腎功能才逐漸得以恢複，如經治療後肝病能夠迅速改善，或能找出腎衰的誘因並能及時去除者，預後較好。
肝腎綜合征辨證論治
三、中醫治療
根據肝腎綜合征本虛標實的病機，中醫辨證治療應以調肝、健脾、益腎、祛邪為法，或扶正為主，或祛邪為先，或虛實並治。常分以下5型論治：
1.肝鬱氣滯，水濕內阻
證見尿少尿閉，惡心嘔吐，納呆腹脹，腹有振水音，下肢或周身水腫，頭痛煩躁，甚則抽搐昏迷，舌苔膩，脈實有力。治宜疏肝解鬱，健脾利濕。方選柴胡疏肝散合胃苓湯加減：柴胡、白芍、川芎、製香附、蒼白術、厚樸、茯苓、澤瀉、砂仁、車前子。
2.脾腎陽虛，水濕泛濫
證見麵色晦滯或慘白，畏寒肢冷，神倦便溏，腹脹如鼓，或伴肢體水腫，脘悶納呆，惡心嘔吐，小便短少，舌苔白而潤，脈沉細或濡細。治宜健脾溫腎，化氣行水。方選附子理中湯合五苓散加減：附子、黨參、白術、幹薑、肉桂、澤瀉、茯苓、車前子、大腹皮。若嘔吐甚者，加半夏、吳萸以溫胃止嘔。
3.肝腎陰虛，濕熱互結
證見腹大脹滿，甚則青筋暴露，煩熱口苦，渴而不欲飲，小便短少赤澀，大便稀薄而熱臭，舌紅，苔黃膩，脈弦數。治宜滋養肝腎，清熱祛濕。方選一貫煎合茵陳蒿湯加減：北沙參、麥冬、生地、枸杞、澤瀉、豬苓、茯苓、茵陳、生大黃、梔子、滑石。若舌絳、少津，加玄參、石斛以清熱生津;齒鼻衄血，加仙鶴草、鮮茅根以涼血止血。
4.濁毒壅滯，胃氣上逆：
證見納呆腹滿，惡心嘔吐，大便秘結或溏，小便短澀，舌苔黃膩而垢濁或白厚膩，脈虛數。治宜扶正降濁，和胃止嘔。方選黃連溫膽湯合溫脾湯加減：人參、附子、生大黃、黃連、薑半夏、生薑、茯苓、竹茹。若濁毒壅滯，便溏，苔白厚膩，嘔吐清水，上方生大黃改為製大黃，去黃連，加肉桂、吳萸以增溫中止嘔之功。
5.邪陷心肝，血熱風動：
證見頭痛目眩，或神昏譫語，循衣摸床，唇舌手指震顫，甚則四肢抽搐痙攣，牙宣鼻衄，舌質紅，苔薄，脈弦細而數。治宜涼血清熱，熄風止痙。方選犀角地黃湯合羚羊鉤藤湯加減：水牛角、生地、丹皮、鉤藤、菊花、赤白芍、竹茹、茯神、甘草、羚羊角、地龍。若見大量吐血便血，須配合輸血、輸液及其他止血方法搶救;氣隨血脫汗出肢冷，脈微細欲絕者，急用獨參湯以扶元救脫;病至肝腎陰竭，肝風內動，見口臭神昏、抽搐者，合用紫雪丹或安宮牛黃丸以鎮痙熄風，平肝開竅。
