真菌性角膜炎一般治療
一、真菌性角膜炎西醫治療
1.藥物治療
(1)兩性黴素B(Amphotericin B)：
是從鏈絲菌培養液中分離得到的多烯類抗真菌藥物。多烯類是目前抗真菌(絲狀菌、酵母菌)活性最高的藥物。多烯類藥物與真菌細胞膜中的麥角固醇結合，使細胞膜通透性和電解質平衡改變，導致真菌停止生長。由於哺乳動物細胞(如紅細胞、腎小管上皮細胞等)的細胞膜含固醇，故全身應用時可導致溶血和腎髒等器官的毒性反應。
兩性黴素B在臨床上應用已久，靜脈注射後血中的兩性黴素約90%以上與血漿蛋白結合，因此不能透過血-房水屏障，且全身應用毒副作用大。眼用製劑在角膜內穿透性差，對深部角膜感染合並前房積膿者效果不佳。Kaushik首次報道兩性黴素B 7.5～10微克前房內注射治療嚴重黃曲黴菌性角膜炎合並前房積膿，1～3次注射後感染治愈，且未見角膜及晶狀體毒性反應。
兩性黴素B滴眼在感染嚴重時，每小時1次，晚上用兩性黴素B眼膏。臨床常用0.1%溶液滴眼，每1～2小時1次，2%眼膏夜間應用也能取得較好效果。
(2)新型三唑類(Triazoles)藥物：
三唑類藥物通過與細胞內的細胞色素P 450結合，抑製真菌細胞膜上麥角固醇的生物合成，從而損害真菌細胞膜的結構和功能，同時使細胞內過氧化物大量堆積，造成真菌死亡。
氟康唑是一種臨床上廣泛應用的廣譜、高效、安全的三唑類藥物，動物和臨床實驗證實口服氟康唑對眼部念珠菌、隱球菌、曲黴菌及球孢子菌感染有效。常用的有氟康唑液100ml，靜脈滴注2次/d，滴眼劑(或眼膏)為1%濃度，重症感染為每15分鍾1次，結膜下注射0.5ml。氟康唑眼部應用刺激小，連續滴眼2個月，未見明顯毒副作用。
伊曲康唑(斯匹仁諾，Itraconazole)為粉藍色膠囊，內含100mg伊曲康唑。真菌性角膜炎的應用為200mg，1次/d，總療程不超過3周。最常見副作用有肝功能損害及胃腸道反應。
(3)那他黴素(Natamycin)：
那他黴素是從鏈絲菌培養液中分離的四烯類抗真菌藥物，為廣譜抗真菌抗生素，對曲黴素菌、念珠菌、鐮刀菌等均有效，抗真菌的原理與兩性黴素B相同。由於那他黴素難溶於水，臨床常用混懸液，但此液對角膜結膜通透性極差，因此，滴眼液僅用於治療淺表的角膜感染灶。
目前臨床上常用的為5%混懸液或10%眼膏。一般不用於眼內注射，該藥對視網膜有嚴重的毒性作用。
(4)免疫抑製藥：
研究發現許多真菌的天然代謝產物具有對其他真菌的毒性作用，從而抑製共生真菌的競爭生長。環孢黴素A(cyclosporine A，CSA)，FK506和西羅莫司(雷帕黴素)，它們除可作為免疫抑製藥抑製T細胞激活的信號傳導途徑，還能作為毒素抑製與其競爭的真菌的生長。
由於全身性真菌感染多與機體免疫功能低下有關，一般認為真菌感染病人應用免疫抑製藥會加重病情。動物實驗證實小鼠係統性白念菌感染時應用環磷酰胺會損害機體防禦機製而加重感染，但應用CSA和FK506並不加重感染，可能因為CSA和FK506在抑製機體免疫功能的同時抑製了真菌的生長。大部分眼部真菌感染尤其是絲狀菌感染多與眼部植物性外傷有關，機體免疫狀態並不起作用，對這些感染局部應用CSA和FK506有可能起到良好的治療效果，具體療效有待於進一步活體實驗證實。
(5)其他：
氯己定葡萄糖酸鹽已廣泛應用於臨床近40年，對許多革蘭陽性、陰性細菌、阿米巴原蟲、沙眼衣原體等具有抑製作用。1996年Martin通過體外、體內實驗證實0.2%氯己定溶液具有良好的抗真菌作用。隨後臨床隨機對照觀察顯示0.2%氯己定溶液治療輕、中度真菌性角膜炎效果優於0.25%和0.5%那特真眼水，尤其對鐮刀菌感染有效，對曲黴菌感染效果較差。眼局部耐受性良好，未見組織毒副作用，而且價格低廉，易得。尤其對於病原菌尚不明確或可疑混合感染的患者，可將氯己定溶液作為一線藥物選擇。
(6)聯合用藥：
細菌感染時藥物的選擇及聯合用藥方案已研究得較為深入。對抗真菌藥物聯合應用的研究多限於體外實驗和動物實驗，人體試驗觀察極少。目前較為確定的是5-氟胞嘧啶與兩性黴素B或氟康唑聯合應用有協同作用，能減少藥物用量，降低毒副作用，並延緩5-氟胞嘧啶耐藥性的產生。分析為後兩者破壞真菌細胞膜，從而利於前者穿透進入真菌細胞發揮作用。利福平和兩性黴素B合用亦有協同作用。伊曲康唑與兩性黴素B或5-氟胞嘧啶合用治療念珠菌、曲黴菌和隱球菌感染有協同作用，伊曲康唑與氟康唑合用與單用伊曲康唑效果相同。
體外及動物實驗發現氟康唑與兩性黴素B聯用時效果較單用兩性黴素B明顯降低，對兩性黴素B敏感的酵母菌如事先應用氟康唑會導致對兩性黴素B耐藥，可能為氟康唑抑製真菌細胞膜中的麥角固醇合成，從而減少兩性黴素B的作用位點。兩種多烯類藥物如兩性黴素B和那他黴素合用時會增加藥物毒性而藥效並不提高。
2.手術治療
(1)板層角膜移植術：
所有真菌性角膜炎，除非合並穿孔或有穿孔趨勢者，都應先聯合多種抗真菌藥物進行治療，並可輔以1～2次局部清創處理，然後根據治療的轉歸、病灶的大小、部位、深度及視力等因素決定是否需行角膜移植手術並選擇手術的方式。選擇部分板層角膜移植手術的適應證為：
①藥物治療1周以上無效，同時不合並前房積膿的中、淺層潰瘍。
②對藥物治療有效，其中選擇經治療後前房積膿消失，病灶位於角膜基質的中、淺層，視力嚴重下降至0.1以下者，尤其適宜於潰瘍直徑較大或偏中心的中、淺層角膜潰瘍。
(2)穿透性角膜移植：
真菌性角膜炎的穿透性角膜移植手術時機尚沒有一個統一而明確的標準，術者多是根據當時的病情和結合自己的經驗做出的。行穿透性角膜移植術基本掌握以下原則：①局部和全身聯合應用抗真菌藥物治療48～72h無明顯療效。②角膜潰瘍直徑>6mm，病變深度達深基質層，視力低於0.1，局部藥物治療療效不明顯或前房積膿不斷增加者，或潰瘍麵有擴大趨勢者。③角膜潰瘍到達後彈力層或穿孔者。
①術前處理：
所有患者入院後均先予局部應用氟康唑、兩性黴素B眼水頻繁點眼和相應眼膏睡前包眼，口服伊曲康唑等抗真菌藥物治療，有前房積膿者加上氟康唑注射液靜滴，並用阿托品散瞳。對分泌物多而創麵壞死者，行病灶清創1～2次，除去表層分泌物及菌絲苔被，清創後將抗真菌眼膏塗於病灶表麵並包眼。
②術後處理：
術後3天內每天結膜下注射氟康唑1mg，每晚用抗真菌眼膏及抗生素眼膏包眼，包雙眼至植片上皮修複後開始點抗真菌眼水，繼續每天口服伊曲康唑，療程包括術前治療在內不超過3周。術後2周無複發則可停用局部抗真菌藥物，繼續滴抗生素眼水並加用糖皮質激素和其他抗免疫排斥藥物。
③術後隨訪：
要求患者於術後每周隨診，1個月後改為每月複診1次，複診時注意記錄視力及矯正視力、眼壓、植片透明性、層間愈合情況等，3個月後可根據角膜曲率及驗光結果選擇性拆線以調整散光。對大植片及偏中心移植，植床有新生血管長入者，予局部拆線，滴糖皮質激素眼水和1%CSA眼水等處理。
二、預後
本病若能早期診斷，早期給予合理的治療，對於輕、中症病例可取得滿意效果。但往往由於誤診、誤治，錯過時機，導致角膜基質壞死、前房積膿、眼內炎及青光眼發生，嚴重者喪失眼球 。
