共同性斜視一般治療
共同性斜視西醫治療
一、西醫治療
共同性斜視治療的主要目的是提高視力，矯正眼位偏斜，建立和恢複雙眼視功能，而且最為主要的是建立雙眼視，隻有雙眼視覺恢複無望時，才考慮美容治療。由於雙眼視覺在出生後1～2歲時已基本形成，5～6歲時日趨完善，因而共同性斜視的治療必須早期進行。具體的治療方法應根據患者發病年齡、視力、雙眼視狀況、斜視性質、程度及就診年齡等情況決定。常用的治療方法有二大類，即非手術治療與手術治療。
1.非手術療法
(1)矯正屈光不正：
由於屈光不正造成的斜視並非少見，特別是遠視造成的調節性內斜尤為多見，約占內斜的1/4，因而對於斜視病人應首先進行麻痹調節驗光，驗光前用1%阿托品眼膏或眼水充分麻痹睫狀肌。2.5～3歲即可開始戴鏡，鏡片度數應根據視力及眼位來確定。
①完全調節性內斜視的配鏡原則及注意事項：完全調節性內斜視的主要原因較多是遠視。由於遠視未及時給予矯正，過度使用調節導致過度集合而引起內斜。因而在麻痹睫狀肌驗光後，一旦肯定有遠視，應盡早將遠視全部矯正，盡量減少調節性集合。有時為了矯正眼位偏斜，需要短期戴過矯眼鏡(2～3個月)觀察眼位變化，一般戴鏡3～6個月以後，完全調節性內斜都能矯正。戴鏡後根據年齡增長，遠視度數下降，及時調整眼鏡度數，不能長期戴過矯眼鏡，否則時間久了引起調節失用，導致繼發性集合不足性外斜視。一般3～5歲患兒半年複查驗光1次，5歲以後可1年複查1次，根據驗光後屈光不正度數，在同視機監控下調整眼鏡。
部分患兒初戴眼鏡時，因調節不能鬆弛，視力暫不能提高，有的還不如不戴眼鏡的視力好，這時可在阿托品擴瞳的情況下堅持戴鏡，逐漸適應後停止點阿托品眼膏，決不能因暫時不提高視力而放棄戴鏡，失去治療機會。臨床上我們常碰到這種情況。孩子開始不願戴鏡，家長又不督促鼓勵孩子堅持戴鏡，數年後，孩子長大弱視形成了，即使配鏡也不能提高視力。配鏡時一定要向家長講明戴鏡的重要性，爭取家長和患兒的配合。
完全調節性內斜視隻有戴全矯眼鏡，內斜才能消除，去掉眼鏡調節增加又出現內斜。這時家長就認為眼鏡對斜視無作用。部分家長要求手術治療斜視，遇此情況，應向家長解釋清楚，不應做斜視手術。因為即使手術矯正了內斜，遠視屈光狀態仍然存在，如果術後不配鏡矯正，還要發生內斜視。堅持戴鏡，既糾正了遠視，提高了視力，又矯正了斜視，為雙眼視功能的形成創造了條件，是一舉兩得的治療辦法。
既然戴全矯眼鏡是治療完全調節性內斜視的主要方法，那麼眼鏡的質量就應倍受重視。尤其對於幼童更是如此。因為幼兒對眼鏡不合適帶來的不適感不會訴說。這就要求醫生高度負責。檢查驗光應由有經驗的驗光師進行，做到準確無誤，鏡架要輕，鏡片質量要好，鏡片中心應與瞳孔中心對應。有散光者更應注意其軸向準確。盡量避免由於眼鏡質量不好所導致的不良後果。
調節性內斜的矯正眼鏡度數要足，但對於度數大的患者，亦可先配戴能接受的度數，待適應後(2～3個月)，再逐漸增加度數並配足為止。不能長期戴低矯眼鏡，否則調節增加，內斜不能完全矯正，久之轉變為部分調節性內斜視。中低度遠視所致完全調節性內斜視，成人以後有望摘掉眼鏡，高度遠視所致內斜視，往往終生需要配戴眼鏡。
②部分調節性內斜視的配鏡原則：部分調節性內斜是最常見的內斜類型。內斜度部分是由於遠視屈光不正所致，部分是由於其他因素所致。充分麻痹睫狀肌後其內斜度仍不能完全消失。戴足矯眼鏡3～6個月，其殘餘內斜度大部分能穩定不變，但個別患兒內斜度不穩定，需較長時間觀察。尤其是幼兒，應積極治療弱視，不急於手術矯正。待內斜度完全穩定不變時再考慮手術治療。
③非屈光性調節性內斜視：即高AC/A比率調節性內斜視。其視近斜度明顯，如有遠視，於戴足矯眼鏡後，視遠斜度消失，但視近時仍有內斜者，應戴雙光眼鏡，即在鏡片上半部分配遠用鏡片，下半部分配近用鏡片。下半部分一般增加 2～ 3D以減少視近時的調節，消除斜視，獲得雙眼視。配戴時要注意把鏡片位置調整好，否則視近時用上半鏡片就起不到雙光鏡的作用了。為避免此種情況，亦可配兩副眼鏡，一副看近用，一副看遠用。
④非調節性內斜視的配鏡原則：非調節性內斜視配鏡目的主要是提高視力。如患者為遠視，應配足矯眼鏡，這樣使焦點正好聚在視網膜上，有利於視功能的發育。有些學者認為，鏡片度數應比驗光度數減去1～2D配鏡，以防調節失用導致調節力發育不良。臨床上我們根據患者遠視度、視力及患兒的適應情況適當調整鏡片度數，一般高度遠視或重度弱視配鏡時盡量足矯，使視網膜得到正常的光刺激，促進視網膜功能發育，縮短弱視治療時間。對中、輕度弱視或不能耐受全矯眼鏡者可減少1～2D配鏡。
如果內斜患者為近視，應盡量減少鏡片度數，盡量減少調節及調節性集合的產生。
⑤內斜散光應盡量矯正其散光度，以達到提高視力，然後矯正眼位，促進雙眼視形成。
⑥近視致外斜者比較少見，這可能與近感性輻輳及融合性輻輳大於負融合力有關，故矯正屈光不正對外斜度的改善效果不明顯。若外斜合並近視屈光不正，應全部矯正之，以增加調節及調節性輻輳，減少外斜度。臨床上對於小度數集合不足型外斜，可戴過矯凹透鏡矯正之，但也不能長期戴用。
⑦外斜合並遠視應低度矯正。
⑧外斜合並散光應完全矯正，以提高視力。
⑨屈光參差大者應將雙眼屈光度差減少到患者能夠耐受的程度，不必受2.5D的限製，因為兒童對屈光參差的耐受性較強，有的可耐受5～6D的差異，必要時可配角膜接觸鏡。
(2)三棱鏡的作用和應用：
三棱鏡(Prism)是一透明的三棱柱體，它共有5個界麵，兩個不平行的麵相交所成的夾角為三棱鏡的尖或頂角，對著頂角的界麵稱之為三棱鏡的底。進入三棱鏡之前的光線方向與從三棱鏡出來之後的光線方向之間的夾角稱之為偏向角。
①三棱鏡的基本性質：光線通過三棱鏡的2個互不平行的界麵之後，向其基底方向屈折，平行光線經過三棱鏡屈折後仍為平行光線。被三棱鏡折射後的光線投射到眼球，眼球認為光線是來自於正前方，即通過三棱鏡觀察物體時，感到物體向三棱鏡的尖端移位。三棱鏡屈折力的大小，取決於三棱鏡頂角的大小及構成三棱鏡的介質的折射率。頂角越大，構成三棱鏡的介質的折射率越大，三棱鏡的屈折力越大。
三棱鏡的偏向角的值等於入射角和偏折角的總和減去三棱鏡的頂角，隨入射角的改變，其偏向角也發生改變。當三棱鏡的頂角較小時，偏向角的大小，取決於三棱鏡的頂角及其折射率，而與入射角的大小無關。隻要入射線與三棱鏡的第一界麵幾乎垂直就行了。
②三棱鏡的單位：常用的有三棱鏡的屈光度，簡寫為“△”，該值為國際通用方法，也稱為Prentice法，即凡垂直地向三棱鏡第一界麵入射的光線，經三棱鏡第二界麵折射後，在光線距三棱鏡1m遠的地方，其偏折距離為1cm時，該三棱鏡的屈光力就是一三棱鏡度(1△)。屈光角計算法：(圓周度法)根據屈折角的圓周度來決定三棱鏡的度數，1°，2°，3°……。向心度單位：該方法也稱為Dennett法，簡寫為“▽”，1▽是三棱鏡能屈折光線1弧度(radian)的1%，1弧度等於57.295°，1▽為57.295°/100=0.57295°。
物體B經三棱鏡屈折後向底部偏斜於S，從S處視物體B，則向尖端移位於B’，若B距三棱鏡距離為100 cm，移位距離BB’為Y，∠BOB為a，則tana=Y/100，Y=100°tana。若a為1°時，Y為1.75 cm，即1°=1.75△，換言之，1△=0.57°。
三棱鏡度與圓周度的關係是可變的，二者呈高度正相關，且隨斜視度數增大二者的差距逐漸增大。兩者的理論換算值為1°=1.76△～2.48△。內斜視為1°=2.23△～2.63△，外斜視為1°=2.01△～2.48△，但在臨床上普遍采用1°=1.8△。
③三棱鏡的色散作用：三棱鏡由鉛玻璃、水晶或塑料製成。其分光性較大，白色光是由各種色光組成的，每種色光都有一定的波長和頻率。三棱鏡對短波長的光折射得強，對長波長的光折射得弱。各種色光雖然以相同的入射角進入三棱鏡，但卻以不同的出射角出三棱鏡。因此，凡通過三棱鏡的白色光經過折射後被分解成赤、橙、黃、綠、青、藍、紫的連續光譜現象稱為三棱鏡的色散。目前眼科用的三棱鏡多為無鉛玻璃製成。三棱鏡有不同的規格和類型，如塊狀三棱鏡、階梯狀三棱鏡、圓形三棱鏡，壓貼三棱鏡等。
④三棱鏡的辨認方法：臨床上通過三棱鏡觀察物體時，物體向尖端移位，根據物體移位的方向即可判斷三棱鏡的尖端方向。測量三棱鏡的度數可用中和法消解三棱鏡的屈光力。將已知三棱鏡度數的三棱鏡的底與被測的三棱鏡的尖重合，來觀察一條直線，如果直線無移位，則已知三棱鏡的度數即為被測的三棱鏡的度數。
⑤三棱鏡的臨床應用及方法：臨床上三棱鏡用於斜視的檢查、診斷和治療。如檢查斜視程度，測定融合能力，診斷微小斜視，估計斜視術後複視性質，矯正斜視複視、集合不足及先天性眼球震顫的代償頭位等。
應用三棱鏡時，如果患者無屈光異常，可將三棱鏡製成眼鏡配戴，但度數不易過大，一般在15△以內，否則會引起色散作用。壓貼三棱鏡雖然解決了鏡片厚、重及色散作用，但能引起視力下降，尚有待進一步改進。
如果患者有明顯的屈光不正，可借助鏡片中心移位方法來產生三棱鏡反應，因為正、負球鏡實際上就是無數三棱鏡的聯合。凸透鏡是對底的三棱鏡組合，凹透鏡是對尖的三棱鏡組合。鏡片中心移位產生的三棱鏡作用的大小與移位的距離、鏡片的屈光度有關，即：P△=LD×DC/10(P△為產生的三棱鏡度數;LD為鏡片度數;DC為鏡片中心移位的毫米數)。
光學中心移位的距離越大，鏡片屈光力越大，則產生的三棱鏡效應越明顯。例如， 10D球鏡中心內移10 mm則產生10△底向內的三棱鏡作用。 5D球鏡中心上移5 mm則產生2.5△底向上的三棱鏡作用。凸球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相同;凹球鏡片中心移位，其三棱鏡基底方向與移位方向相反。
(3)共同性斜視的藥物治療：
①調節麻痹劑：常用藥物為1%阿托品眼水或眼膏，2%後馬托品及托吡卡胺等。根據其麻痹睫狀肌的作用，臨床主要用於以下4個方麵。
驗光前擴瞳，即充分麻痹睫狀肌後顯現出全部屈光不正的度數。一般兒童首次驗光用1%阿托品滴眼5～7天，最好用眼膏，亦可用眼水。滴眼時壓迫淚囊部，防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品過敏者，可用後馬托品眼水，目前用托吡卡胺較多，作用快且恢複也快，減少患者痛苦。
初戴高度凸透鏡不能適應的患兒，在滴用阿托品眼膏情況下戴鏡，協助患兒逐漸適應凸透鏡。
對弱視患兒，如果遮蓋治療不能配合，亦可將健眼擴瞳，使其近視力下降(壓抑療法)，協助治療弱視。
治療調節性內斜視，對於幼兒、調節痙攣、不能堅持戴矯正眼鏡、或集合過強者，可短暫應用阿托品，解除調節痙攣，矯正眼位，防止弱視發生。
②縮瞳藥：主要藥物為0.06%依可碘酯 (phospholine lodide)，0.025%(0.0125%)異氟磷，其作用機製是使睫狀肌緊張、縮小瞳孔、增加周圍調節深度，減少中樞調節，從而減少相應的集合。臨床上主要用於集合過強型內斜視，一般每天滴眼1次，持續2～3周，不能長期滴用，否則可能引起虹膜囊腫，睫狀肌痙攣，眼部充血，疼痛等，目前臨床較少應用。
③肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是由革蘭陽性肉毒梭狀芽孢杆菌在厭氧環境中產生的一種強烈外毒素。根據其抗原性不同分為A、B、C、D、E、F、G等型。由於A型毒素的菌株易保留原來的活性，被首先提純製成穩定的標準狀態結晶，應用於實驗領域和臨床。
結晶的A型肉毒杆菌毒素(BOTOX)是一種高分子質量的蛋白質，是一種毒力極強的神經毒素，其對神經、肌肉的詳細作用機製尚不十分明了。根據實驗結果，肉毒杆菌毒素主要作用於膽堿能運動神經末梢。以某種方式拮抗鈣離子的作用，幹擾乙酰膽堿從運動神經末梢釋放，從而導致神經傳導受阻，肌肉鬆弛麻痹。此種作用持續數天，隨新的神經末梢發芽或運動終板功能聯結，神經傳導和肌肉活動又得以逐漸恢複。
肉毒杆菌毒素應用於眼科臨床首先由美國Scott提出，並進行了動物實驗和臨床實驗研究。將肉毒杆菌毒素注射於眼外肌治療斜視，開辟了非手術治療斜視的新途徑。我國蘭州生物製品研究所20世紀80年代開始研製並應用於臨床，取得了良好的效果。於是肉毒杆菌毒素的應用很快得以廣泛推廣，目前用肉毒杆菌毒素治療的疾病已達50餘種，眼科主要應用於斜視、眼球震顫及眼瞼痙攣的治療。
肉毒杆菌毒素治療斜視的適應證包括：第Ⅲ、Ⅵ對腦神經麻痹;小於40△的斜視;斜視術後低矯或過矯;具有潛在融合功能的小度數斜視;甲狀腺相關性免疫性疾病;視網膜脫離術後斜視;斜視術前診斷性試驗;分離性垂直偏斜;不適宜手術的斜視患者或不願做手術者等。
對於麻痹性斜視的治療是一很棘手的問題，用三棱鏡往往不能充分矯正其斜度，手術時間的選擇常感困難，太晚擔心對抗肌攣縮，尤其多條眼外肌麻痹，常常涉及到多條肌肉手術，多條肌肉同時手術，又擔心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，對麻痹肌的對抗肌行肉毒杆菌毒素注射，可使之鬆弛。使斜視矯正或斜度減小，並能獲得一定程度的雙眼單視功能，減輕複視帶來的不適，避免了對抗肌的攣縮。當藥物作用消失以後，如麻痹肌功能恢複，就避免了手術之苦。如果肌肉力量不能恢複，需要手術矯正時，也因對抗肌無攣縮而使手術變得容易進行。因此肉毒杆菌毒素是治療麻痹性斜視的較為理想的方法，尤其是眼外肌麻痹發生的早期應用，效果更佳。
對於水平斜視，注射肉毒杆菌毒素後，一般可獲得正位或殘餘斜度≦10△的滿意效果。Scott報道有64%的兒童和56%的成人獲得≦10△殘餘斜視。小於40△的斜視效果較好，大於40△的斜視效果較差，外斜視的效果不如內斜視好。對於肉毒杆菌毒素治療兒童斜視尚存在爭議，Magoon對5個月至12歲兒童斜視進行肉毒杆菌毒素注射治療，85%的患兒獲得了融合功能，平均斜視度由30△～35△下降至5△，注射引起的上瞼下垂並未引起視力下降，注射後低矯者可重複注射。定期觀察注射後平均12～24個月內斜度可減少30△～40△，有47%患兒需重複注射，對部分低矯或伴垂直斜視及A-V現象者仍需手術矯正。
Johnson認為，先天性內斜手術成功率達80%，調整縫線技術可準確調整眼位，使手術次數減少。肉毒杆菌毒素注射引起上瞼下垂的並發症有導致弱視的危險等，應慎重對待。
A型肉毒杆菌毒素眼外肌內注射所致的副作用是暫時的，很少引起不良後果。最常見的是上瞼下垂，發生率33.3%～35.6%不等，可能是提上瞼肌對肉毒杆菌毒素較為敏感，或注射藥量較大，彌散到提上瞼肌所致。嚴重的上瞼下垂可持續3個月左右，一般5～8周均能自行緩解。其次是垂直斜視，Scott報道17%患者發生，以內直肌肌內注射引起者多見，一般2～8周可完全恢複。極少數患者出現瞳孔散大，調節減弱，結膜下出血等，無全身副作用發生。
肉毒杆菌毒素的注射方法：
在眼外肌注射肉毒杆菌毒素需用肌電圖監視，使用單針樣電極和肌放大器可將肌電信號轉變為音響信號，指導注射位置，當針樣電極到達肌肉中心時，可聽到高水平音響信號，到達神經肌肉接頭處時可聽到爆裂聲，一般沿肌肉進針，距肌肉附著點20～25mm，聽到信號後注射。注射前應行表麵麻醉，小兒需全身麻醉至催眠狀態。如無肌電圖設備，亦可打開結膜，直視下將肉毒杆菌毒素注射於肌肉與神經接合部附近。
注射量為0.05～0.2mg(1.25～5U)，容量為每條肌肉0.1ml，較大容量易將藥物擴散到鄰近肌肉，引起副作用。藥物維持時間與所用劑量及所選患者有關。一般注射後1～7天出現作用，7～14天達高峰，4～20周逐漸減弱，大部分病人需重複注射或手術，尤其是大度數斜視。
A型肉毒杆菌毒素肌內注射操作簡便，可以在門診進行，僅用局部麻醉(幼兒需全身麻醉)，無切口，無瘢痕，可重複注射，無全身副作用，因而對小角度斜視，麻痹性斜視早期，甲狀腺相關性眼病引起的複視，知覺性斜視及不能手術或不願手術的患者，提供了非手術治療的途徑。通過重複注射，達到矯正眼位的目的。
二、預後
發病早期經治療後效果良好。
共同性斜視辨證論治
共同性斜視中醫治療
針灸治療目偏視，在中醫古籍文獻中，未查閱到有關記載。現代用針灸治療斜視的早期臨床文章，見於1958年。但到60年代末，資料仍不多，且以治麻痹性斜視為主。自70年代末八十年代初開始，病的治療得到了針灸界的關注。尤其是共同性斜視，在幼兒中發病率較高，而現代醫學又缺乏有效的措施，故成為針治重點。治療方法上，以針灸為主。近年用梅花針按辨證分型叩刺治療，取得較好的經驗。此外，用電針、頭針、穴位貼敷、穴位注射、磁電療法以及傳統的隔核桃殼灸等，都有一定療效。
