心髒外麵有髒層和壁層兩層心包膜,如它們發生炎症改變即為心包炎,可使心髒受壓而舒張受限製。心包炎可分為急性和慢性兩類,慢性心包炎較嚴重的類型是縮窄性心包炎。
心髒外麵有髒層和壁層兩層心包膜,如它們發生炎症改變即為心包炎,可使心髒受壓而舒張受限製。心包炎可分為急性和慢性兩類,慢性心包炎較嚴重的類型是縮窄性心包炎。
一、急性心包炎
急性心包炎可因感染,結締組織異常,代謝異常,損傷,心肌梗塞或某些藥物引起,或可為非特異性。
急性心包炎時感染可由細菌,寄生蟲,原蟲,病毒或真菌引起。細菌感染以鏈球菌,葡萄球菌和革蘭氏陰性杆菌為多見。在小兒流感嗜血杆菌為常見原因。化膿性心包炎不多見,可發生於感染性心內膜炎,肺炎,敗血症以及貫穿性損傷;心髒手術後和免疫功能受損的病人。病毒感染以埃可病毒,流感病毒和柯薩奇B病毒為常見。在某些城市通過超聲心動圖辨認艾滋病為心包積液的最常見原因。艾滋病可因鳥型結核分枝杆菌屬放線菌屬,真菌或病毒感染,淋巴瘤或卡波西肉瘤等引起心包炎。但心包積液常無明顯原因。結核性心包炎起病隱匿,可存在而無明顯肺部受累。在美國,結核性心包炎隻占急性和亞急性心包炎的5%,但在印度和非洲的某些地區則占大多數。
急性或慢性心包炎亦可由結締組織(自身免疫)異常如類風濕,係統性紅斑狼瘡,硬皮病和代謝異常如尿毒症引起。它亦可由於損傷;即可發生於心包切開術後(心包切開後綜合征),約占心髒手術的5%~30%。胸腔穿透或非穿透損傷可致心包積血而導致心包炎(有時導致心包填塞,心導管偶可穿透心肌進入心包腔)。囊狀主動脈瘤或夾層主動脈瘤可破裂入心包。
急性心肌梗死10%~15%早期可有急性心包炎。後期的梗死後綜合征(Dressler綜合征)通常發生於梗死後10天~2個月,發生率為1%~3%,其特征為發熱,心包炎伴心包摩擦音,心包滲出,胸膜炎,胸膜滲出和關節痛。偶爾心肌梗死後心髒破裂,造成心包積血。這通常發生於梗死後1~10天,女性多於男性。
急性心包炎可並發於某些藥物治療時如普魯卡因酰胺,肼苯噠嗪,異煙肼,二甲麥角新堿(methysergide),苯妥英鈉或抗凝劑。有時急性心包炎的原因不能肯定,稱非特異性心包炎,但有些病例日後證實為病毒引起。
二、慢性心包炎
其主要亞型為慢性縮窄性心包炎和慢性滲出性心包炎。
慢性縮窄性心包炎通常為非特異性的,但幾乎任何急性心包炎均可成為其原因。常見的原因為結核或其他感染,新生物,日光或聲音的輻射,類風濕關節炎,創傷和心髒手術。風濕熱之後極少有縮窄性心包炎。
慢性滲出性心包炎通常為非特異性的,但可因結核杆菌,真菌或新生物引起。在住院病人中大量心包滲出的最常見原因為轉移性腫瘤如癌腫(特別是肺癌或乳腺癌),肉瘤(特別是黑色素瘤),白血病,淋巴瘤。胸腔腫瘤直接擴散亦可發生;心包的原發性間皮瘤是少見的。腫瘤侵犯心包時可有漿液性或血性滲出,可為局限性或廣泛性;如為廣泛性可發生心包填塞而妨礙心髒功能。纖維蛋白性心包炎
纖維蛋白性心包炎:急性期纖維蛋白滲出,伴炎性細胞和少量內皮細胞滲出,無明顯液體滲出,俗稱“幹性心包炎”。
纖維蛋白性心包炎的表現:①胸痛,銳痛,亦呈壓榨樣,位於心前區,與呼吸、體位有關;②發熱;③典型體征:心包摩擦音。
過去常見病因為風濕熱、結核及細菌感染。近年來,病毒感染、腫瘤及心肌梗死性心包炎發病率明顯增多。
1、症狀心前區疼痛為主要症狀,如急性非特異新心包炎及感染性心包炎;緩慢發展的結核性或腫瘤性心包炎疼痛症狀可能不明顯。疼痛性質可尖銳,與呼吸運動有關,常因咳嗽、深呼吸或變換體位而加重;位於心前區,可放射到頸部、左肩、左臂及左肩胛骨,也可達上腹部;疼痛也可呈壓榨樣,位於胸骨後。本病所致的心前區疼痛可能與心肌梗死疼痛類似,需注意鑒別。
2、體征心包摩擦音是纖維蛋白性心炎的典型體征,因炎症而變得粗糙的壁層與髒層在心髒活動時相互摩擦而發生,呈抓刮樣粗糙音,與心音的發生無相關寫,往往蓋過心音又較心音更接近耳邊;典型的摩擦音可聽到心房收縮、心室收縮和心室舒張相一致的三個成分,但多數僅為大致與心房收縮、舒張相一致的雙相性摩擦音;多位於心前區,以胸骨左緣第3、4肋間最為明顯,坐位時身體前傾、深吸氣或將聽診器胸間加壓更容易聽到。心包摩擦音可持續數小時或持續數天、數周;當積液增多將二層心包分開時,摩擦音即消失,但如有部分心包粘連則仍可聞及。心前區聽到心包摩擦音就可作出心炎的診斷。
急性心肌梗死後並發的心包炎分為早期發生的心包炎、Dressler綜合征和心室遊離壁破裂所致叁個類型:
1、早期發生的心包炎GISSI
研究的亞組分析表明,溶栓治療使心包炎發生率由12%降至6.7%,治療開始越早,心包炎發生率越低。不同部位的心肌梗死幹性心包炎發生率無明顯差異,心包積液則多發生於前壁心肌梗死,心包積液的出現亦表明梗死麵積較大。有幾個臨床研究表明心肌梗死並發心包積液為自限性,不會發展為心包填塞,但Figueras
報道l473例心肌梗死患者中92例合並中等量心包積液(>10mm),其中的60例出現心包填塞,38
例發生心室遊離壁破裂而死亡。多變量分析表明,早期少量心包積液和年齡大於60
歲為晚期中等量積液和心包填塞的獨立預測因子。據報道,個別病例心肌梗死後心包炎可發展成心包縮窄。心肌梗死合並心包炎者住院病死率並不高於無此並發症者,但長期預後可能較差。Widimsky
報道一組隨訪3
年的資料,心肌梗死有心包炎者心力衰竭和病死率為49%,無心包炎者為16%(P≤0.01),單獨病死率前者偏高(15%∶8%),但無顯著性差異。
2、Dressler綜合征通常於心肌梗死
周至半個月後發生,發病率1%~3%。其發病機製與自身免疫及病毒感染有關,有心肌梗死後早期心包炎者更易發生。Dressler
綜合征罕有發生大量心包積液、心髒壓塞和縮窄性心包炎者,個別患者可反複發作數次。
3、心室遊離壁破裂引起的心包炎
心室遊離壁破裂引起的心包炎是心肌梗死最嚴重並發症,50%發生往往造成急性心髒壓塞。患者可突然發生昏迷、抽搐、心跳呼吸停止,絕大多數搶救難以成功,預後極差,占心肌梗死死亡者的5%~10%,患者多為老年,有長期高血壓病史,心肌梗死為透壁性,缺乏側支循環。使用類固醇激素、不適當使用正性肌力藥物,高血壓未控製、過早的體力勞動和應用抗凝劑等都是可能的誘因。少數患者破裂口很小,形成假性室壁瘤,此類患者及早手術,存活率可達48.5%,若延遲手術,假性室壁瘤可進一步擴張破裂,血液進入心包腔,造成心髒壓塞和死亡。
心包炎是指心包因細菌、病毒、自身免疫、物理、化學等因素而發生急性炎性反應和滲液,以及心包粘連、增厚、縮窄、鈣化等慢性病變。臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎。患者有發熱、盜汗、咳嗽、咽痛或嘔吐、腹瀉等症狀。心包滲出大量積液可發生急性心包填塞症狀。患者胸痛、呼吸困難、發紺、麵色蒼白,甚至休克。還可有腹水、肝大等症狀。
對此,患者要注意以下幾點:
1、遵醫囑給予利尿劑、強心藥等治療,並觀察療效、準確記錄24小時出人量。
2、指導病人飲食,以低鈉食物為主。給高熱量、高蛋白、高維生素飲食,水腫者應限製鈉鹽攝人。
3、加強個人衛生,預防各種感染。
4、保持大便通暢。
心包炎患者的病情觀察:
1、急性心包炎患者主要表現為心前區尖銳的劇痛或沉重的悶痛。可放射至左肩,疼痛可隨呼吸或咳嗽加劇。應十分重視患者的主訴並及時給予處理。
2、呼吸困難為急性心包性滲液時最突出症狀,為慢性縮窄性心包炎最主要症狀。護理人員應密切觀察患者呼吸頻率及節律,及時與醫師聯係。
3、當患者出現心髒填塞征象時可出現靜脈壓升高,動脈壓降低,嚴重者可出現休克。由於滲液積聚還可出現體循環瘀血征,如肝-頸回流征陽性、胸腹水,麵部及下肢浮腫。常有奇脈,並注意有無心律失常發生。
1、X線檢查:積液量超過300毫升時,心影向兩側增大,心隔角變成銳角。超過1000毫升時,心影呈燒瓶狀,並隨體位而異。心髒搏動減弱或消失。
2、心電圖:幹性心包炎時,各導聯(avR除外),ST段抬高,數日後回至等電位線上,T波平坦或倒置。心包有滲液時,QRS波群呈低電壓。
3、超聲心動圖:顯示心包腔內有液化暗區,為一準確、安全、簡便的診斷方法。
目前關於本病的治療仍以對原發病的治療為主。必要時可采取對症治療措施,如胸痛者可給予止痛藥等。若心包積液量大者可行心包穿刺術等。
中醫認為本病多屬“心痛”、“胸痹”、“痰飲”、“水腫”等病證範疇。其發病,尤其是心包積液多與脾胃受損,水濕內停,阻滯於心包絡有關。水飲停聚於心包,可內迫於心,外逼於肺,致使喘憋不適。故治療當以既去水飲之邪為要,水去其喘憋自平。
心包的炎症,可為急性或慢性,並可導致心包滲出。
一、給予高熱量飲食。
高熱量飲食是在平常飲食基礎上,另外供給高的碳水化合物食品以增加熱量。一般在三餐基本飯食以外,可在上、下午或晚間各加點心一次。有條件的可采用牛乳、豆漿、藕粉等甜食,另加蛋糕、麵包、餅幹之類。
二、給予高蛋白飲食。
富含蛋白質的食物可分為豆類、山產類、動物內髒、肉類、家禽類、水產類、蛋類等。一般來說,一塊像撲克牌大小的煮熟的肉約含有60-70克的蛋白質,一大杯牛奶約有16-20克,半杯的各式豆類約含有12-16克。所以一天吃一塊像撲克牌大小的肉,喝兩大杯牛奶,一些豆子,加上少量來自於蔬菜水果和飯,就可得到大約120-140克的蛋白質,足夠一個體重60公斤的長跑選手所需。若是需求量比較大,可以多喝一杯牛奶,或是酌量多吃些肉類,就可獲得充分的蛋白質。
三、給予易消化的飲食。
易消化的食物有:青菜,豆腐,綠豆粥,鮮奶,各類蛋,魚,瓜類,像冬瓜,絲瓜,苦瓜,水瓜,黃瓜,還有西紅柿,白菜之類的等等。助消化的食物肯定易消化,如山楂,籮卜,湯菜等。
如果心包炎伴有水腫的患者還應給予低鹽的飲食。
治療原則為;治療原發病,改善症狀,解除循環障礙。
1、一般治療急性期應臥床休息,呼吸困難者取半臥位,吸氧,胸痛明顯者可給予鎮痛劑,必要時可使用可待因或杜冷丁。加強支持療法。
2、病因治療結核性心包炎給予抗癆治療,用藥方法及療程與結核性胸膜炎相同,也可加用強的鬆每日15-30mg,以促進滲液的吸收減少粘連。風濕性者應加強抗風濕治療。非特異性心包炎,一般對症治療,症狀較重者可考慮給予皮質激素治療,化膿性心包炎除選用敏感抗菌藥物治療外,在治療過程中應反複抽膿,或通過套管針向心包腔內安置細塑料導管引流,必要時還可向心包腔內注入抗菌藥物。如療效不佳,仍應盡早施行心包腔切開引流術,及時控製感染,防止發展為縮窄性心包炎。尿毒症性心包炎則應加強透析療法或腹膜透析改善尿毒症,同時可服用消炎痛25-50mg,每日2-3次,放射損傷性心包炎可給予強的鬆10mg口服,每日3-4次,停藥前應逐漸減量,以防複發。
3、解除心包填塞大量滲液或有心包填塞症狀者,可施行心包穿刺術抽搐液減壓。穿刺前應先作超聲波檢查,了解進針途徑及刺入心包處的積液層厚度,穿刺部位有:①常於左第五肋間,心濁音界內側約1-2厘米處,(或在尖搏動以外1-2cm處進針)穿刺針應向內、向後推進,指向脊柱,病人取坐位;②或於胸骨劍突與左肋緣形成的角度處刺入,針尖向上、略向後,緊貼胸骨後推進,病人取半坐位;③對疑有右側或後側包裹性積液者,可考慮選用右第4肋間胸骨緣處垂直刺入或於右背部第7或8肋間肩胛中線處穿刺,為避免刺入心肌,穿刺時可將心電圖機的胸前導聯連接在穿刺針上。在心電圖示波器及心髒B超監測下穿刺,如針尖觸及心室肌則ST段抬高但必須嚴密檢查絕緣是否可靠,以免病人觸電,另有使用“有孔超聲探頭”,穿刺針經由探頭孔刺入,在超聲波監測下進行穿刺、可觀察穿刺針尖在積液腔中的位置以及移動情況,使用完全可靠。