抗利尿激素分泌異常綜合征的發病因素有以下幾種:
一、腫瘤
很多惡性腫瘤可以產生ADH,從而引起SIADH。肺燕麥細胞癌是最常見的引起SIADH的惡性腫瘤(有資料顯示,約80%的SIADH由肺燕麥細胞癌引起)其他如胰腺癌、前列腺癌、胸腺瘤、淋巴瘤等也可引起SIADH一般來說,
在SIADH出現時原發腫瘤的表現已很明顯。但有時SIADH可為腫瘤的首發表現,即SIADH出現時腫瘤的原發灶尚不清楚。對絕大多數腫瘤性SIADH來說,其根本原因是腫瘤組織產生過多的ADH釋放到血液中。但也有研究顯示,有時在切除的腫瘤組織中檢測不到ADH,說明部分腫瘤性SIADH並非因腫瘤產生的ADH而引起,這類SIADH從本質上說屬於異位內分泌綜合征。這類SIADH的形成機製可能為:1、腫瘤組織產生一些ADH樣物質,它們具有ADH的活性但與ADH無免疫交叉性;2、腫瘤組織產生某些介質刺激垂體ADH的分泌;3、腫瘤通過某種機製使中樞ADH釋放的滲透調定點下降,使得正常的(甚至低於正常的)細胞外液滲透壓也引起ADH釋放。
二、藥物因素
藥物是引起SIADH的另一重要原因不同藥物引起SIADH的機製也不相同:升壓素及其類似物通過直接的效應引起SIADH;氯貝丁酯、長春新堿、環磷酰胺、三環類抗抑鬱藥和單胺氧化酶抑製劑主要通過促進ADH的分泌發揮作用;氯磺丙脲和卡馬西平不僅促進ADH的分泌,同時也增強腎髒對ADH的反應。
三、肺部疾病
不少肺部疾病可引起SIADH,如急性呼吸衰竭(特別是有明顯的低氧血症和高碳酸血症者)、肺炎、肺結核、機械通氣等。肺部疾病引起SIADH的詳細機製尚不清楚。有人通過生物檢測法在結核性肺組織中發現ADH樣活性,說明在某些情況下肺組織可產生ADH或ADH樣物質。
四、手術因素
各種手術均可引起SIADH,往往出現於術後的3~5天,機製未明。在此期間,如給予低張液體(如右旋糖酐)可引起低鈉血症,給予等張液體(如生理鹽水)則不產生低鈉血症。
五、神經-精神疾患
很多神經-精神疾患都可引起SIADH,如卒中創傷、感染、腫瘤躁狂症等。上述疾病引起SIADH的機製尚不很清楚,推測可能係影響下丘腦功能而使得ADH的分泌不受正常機製的調控。合並有精神性煩渴的精神疾病由於病人有強迫性飲水,使體液稀釋,更易引起SIADH。
血清鈉濃度底於135mmol/L稱為低鈉血症。低鈉血症的根本原因在於水的攝入超過了腎髒對水的排泄,使得血液中水分相對多於鈉。低鈉血症與鈉缺乏(sodiumdepletion)有一定的區別,鈉缺乏指的是機體總鈉量減少,它是引起低鈉血症的原因之一。但是,鈉缺乏並不一定伴有低鈉血症,而低鈉血症也不一定存在鈉缺乏。
多數低鈉血症伴有血液滲透壓(張力)的降低,但有些低鈉血症血液滲透壓並不降低甚至升高。血液滲透壓降低的狀態稱為低滲血症(hypoosmolemia),它可產生一係列的表現,稱為低張綜合征(hypotonicsyndrome)。
低鈉血症的治療目的在於提升血鈉濃度及血液張力,以恢複細胞特別是神經細胞的體積,解除因血液張力降低造成的腦細胞腫脹。
SIADH的臨床表現包括兩方麵:
一、SIADH本身的表現,主要以低鈉血症(hyponatremia)為特征。
二、引起SIADH的原發病的表現。
SIADH的低鈉血症主要因腎髒對遊離水保留過多以及水的攝入過多所致,因此屬稀釋性低鈉血症,病人體內的水分增多,常有中度體液容量擴張,病人的體重可增加5%~10%,病人一般沒有水腫,這與尿鈉排出較多有關。
低鈉血症可使細胞外液滲透壓下降,從而引起腦細胞水腫,產生相應的神經係統症狀,病人的臨床表現與血清鈉濃度密切相關,輕症者可無症狀,當血清鈉濃度低於120mmol/L時,病人可出現厭食、惡心、嘔吐、軟弱無力、肌肉痙攣、嗜睡‘嚴重者可有精神異常、驚厥、昏睡乃至昏迷,如未及時正確地處理,可導致死亡,SIADH的表現還與低鈉血症形成的速度有關,急性低鈉血症即使程度不重也易於產生症狀,而慢性低鈉血症則不易產生症狀。
多數SIADH由癌腫引起,病人常有癌腫的相應表現,有些SIADH由肺部疾病或腦部疾病引起,病人則有相應的臨床表現,少數SIADH由藥物引起,則病人有使用該種藥物的病史以及相應的原始疾病的表現。
抗利尿激素分泌異常綜合征的預防方法有:
一、輕症隻須限製水的攝入,急性SIADH治療不及時,死亡率較高,長期治療應是限水,緩慢地糾正低血鉀,藥物治療用尿素口服對SIADH的治療取得較好的效果
二、兒童不宜用地美環素(去甲金黴素),因其影響骨骼發育可誘發氮質血症,應定期複查腎功能
SIADH的臨床檢查有以下幾種:
一、實驗室檢查
1、血清鈉一般低於130mmol/L。
2、血漿滲透壓<270mOsm/kgH2O。
3、尿滲透壓不適當地升高,在血漿滲透壓下降時尿滲透壓大於血滲透壓。
4、尿鈉排泄增加>20mmol/L。
5、二氧化碳結合力正常或稍偏低,血清氯化物偏低。
6、血清尿素氮,肌酐,尿酸,白蛋白常降低。
7、血漿和尿中AVP水平升高,血漿AVP大於1.5pg/ml(血滲透壓<280mOsm/kgH2O時,血漿AVP值<0.5~1.5pg/ml)。
8、甲狀腺、肝髒、腎髒、心髒和腎上腺皮質功能均正常。
二、水負荷試驗
1、原理:在高滲尿的情況下,可采用水負荷試驗予以鑒別,正常人水負荷可以抑製神經垂體AVP釋放,一般當血鈉>125mmol/L時才可做此試驗,否則有誘發水中毒的危險,當血鈉低於125mmol/L時,可先限水使血鈉上升後再做。
2、方法在上午6時患者排空膀胱,至7:30留第1次尿標本,測定尿量及尿滲透壓,同時給水1L(或20ml/kg),在10~20min內飲完,平臥5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次,在排尿間隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血漿滲透壓檢查。
3、結果判斷:正常人水負荷時均有利尿作用,於5h內有80%水排出,尿滲透壓降低至100mOsm/kgH2O(比重為1.003左右),比血漿滲透壓低,而本病患者尿量少於攝入水量40%,且不能排泄低滲尿,尿滲透壓>血漿滲透壓,偶爾SIAVP患者在嚴格限鈉後尿滲透壓可低於血漿滲透壓,但尿滲透壓仍不能降低到理想程度(仍大於100mOsm/kgH2O)。
三、酒精與苯妥英鈉抑製試驗
緩慢靜脈注射95%酒精50ml或苯妥英鈉0.25g,注射前,注射後測血漿AVP,正常人及下丘腦調節功能紊亂所致的SIAVP,注射後AVP下降,腫瘤所致SIAVP患者AVP不下降,改進的酒精抑製試驗是在水負荷試驗中早晨空腹排尿後,30min內飲完3%的乙醇每公斤體重20ml,如水負荷試驗中出現的水利尿不全可被酒精試驗所改善,則說明AVP過多分泌是神經垂體性的。
四、影像學檢查:Papapostolou等發現,8例SIAVP患者經MRI檢查發現7例(87.5%)神經垂體高密度信號消失,而對照組中23例非SIAVP患者20例(87.5%)有該信號存在,故認為MRI檢查對於SIAVP的診斷有重要意義。
抗利尿激素分泌異常綜合征患者的飲食,應注意以下幾點:
一、限製水分的攝入,注意水電解質的平衡,注意補鈉。
二、注意加強營養,多吃點高蛋白食物,多吃點維生素類食物,如瘦肉、肝、蛋黃、糙米及綠葉蔬菜等。
三、多吃點具有利尿作用的食物,如冬瓜、大黃瓜、絲瓜、苦瓜、紅豆、薏仁、番茄、韭菜、白蘿卜、石榴、葡萄、橘子、紫蘇、西瓜、魚腥草,蔥、洋蔥、檸檬。
抗利尿激素分泌異常綜合征的治療方法如下:
一、原發疾病的治療
惡性腫瘤所致者應及早手術、放療或化療。藥物引起者,應立即停此藥。腦部疾病所致者,應盡可能去除病因,有些腦疾患如腦部急性感染、硬膜下或蛛網膜下腔出血等所致本症者,有時為一過性,隨著原發疾病的好轉而消失。
二、限製攝入水量
本症輕者,經限製飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血症。一般限製飲水量在0.8~1.0L/24h,症狀即可好轉,體重下降、血鈉、血滲透壓隨之增加,尿鈉減少。
三、藥物治療
1、地美環素(demeclocycline,去甲金黴素):可拮抗AVP對腎小管上皮細胞受體中腺苷酸環化酶的作用,抑製AVP對腎小管回吸收水的作用,亦可抑製異位AVP分泌,常用劑量為600~1200mg/d分3次口服,引起等滲性或低滲性利尿,可於1~2周內緩解低鈉血症。此藥可有腎毒性,可誘發氯質血症與二重感染,故肝、腎衰竭者禁用。
2、呋塞米(furosemide,速尿)40~80mg/d,口服,同時給予NaCl3g/d,補充鈉的丟失。
3、苯妥英鈉:可抑製下丘腦分泌AVP,對某些患者有效,但作用短暫。
四、嚴重低鈉血症的處理嚴重低鈉血症伴神誌錯亂、驚厥或昏迷者,應緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注,必要時重複使用,但必須注意:其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質紊亂。根據尿鈉排泄情況,以3%NaCl液1~2ml/(kg·h)補充鈉的丟失。一旦血鈉上升至安全水平(125mmol/L)後,應減慢給鈉速度,應控製在3%NaCl液0.5~1.0ml/(kg·h)範圍內。在第1個24h內,血鈉升高幅度不應超過12mmol/L,以免發生腦橋脫髓鞘病變。該病變係由糾正低鈉速度過快所引起的嚴重神經並發症,其臨床表現為低鈉血症糾正後,出現神經症狀惡化、神誌改變、驚厥、肺換氣不足、低血壓,最終出現假性延髓麻痹、四肢癱瘓、吞咽困難等。