1、發病原因
顱蓋部開放性顱腦外傷能夠及時清創處理，修補縫合硬膜，故顱蓋部腦脊液漏少見。顱底部硬腦膜與顱底粘連緊密，顱底硬腦膜和蛛網膜之間又多纖維性粘連，骨折常伴有硬腦膜及蛛網膜撕裂，發生腦脊液漏，故腦脊液漏多發生於顱底骨折。腦脊液經由鼻腔、耳道或開放創口流出，是顱腦損傷的嚴重合並症，可導致顱內感染。
2、發病機製
腦脊液漏是因為顱骨骨折的同時撕破了硬腦膜和蛛網膜，以致腦脊液由骨折縫裂口經鼻腔、外耳道或開放傷口流出，使顱腔與外界交通，形成漏孔，同時，空氣亦能逆行逸入造成氣顱。
腦脊液漏好發於顱底骨折，顱前窩骨折常致鼻漏，顱中窩骨折多為耳漏。其原因可能因顱底骨質較薄、硬腦膜貼附緊密；顱前窩有篩板、篩竇、額竇及蝶竇與鼻腔相通；顱中窩有岩骨內含中耳鼓室，外接耳道內通耳咽管；顱底又鄰近腦池，故而較易引起腦脊液漏。與此相反，在兒童由於顱骨較軟、富於彈性，且鼻旁竇尚未發育完全，因此，兒童的外傷性腦脊液鼻漏發生率不足1％。不過，小兒的鼓室、乳突氣房發育較早，故腦脊液耳漏並不少見。另外，因顱腦穿透傷所引起的腦脊液傷口漏(皮漏)，常為早期清創處理不徹底，硬腦膜的修補不善所致，且較易發生在腦室穿通傷病人。
腦脊液漏發生的時間差異較大，多數於傷後立即出現或於數天內發生，係屬急性期腦脊液漏；但也有少數病人遲至數月甚至數年之後始出現，稱為延遲性腦脊液漏。前者大多數在1周左右自行封閉愈合；後者一旦出現則常遷延不愈，時停時漏，往往導致顱內繼發感染、反複發作性腦膜炎。延遲性腦脊液漏發生的原因，可能與顱腦損傷後創口局部出血、腦組織水腫，暫時將硬腦膜破孔封堵有關。待血凝塊溶解、吸收，腦水腫消退之後，又可因某些突然升高顱壓的因素，如用力、咳嗽、噴嚏等而使薄弱的裂口發生漏液。所幸，這類病人並發腦膜炎的病死率較一般腦膜炎病人明顯為低，估計亦與腦脊液漏的引流作用有關。
1、腦神經損害篩板骨折引起的腦脊液鼻漏可伴有一側或雙側嗅覺喪失，個別蝶竇骨折或眼漏傷員可伴有視神經或眼運動神經功能障礙。岩骨骨折後常有麵神經及聽神經損傷，其發生率各為19.8％及31.4％，偶爾可致展神經或三叉神經損傷。
2、顱內感染腦脊液漏的最大危害是引起腦膜炎，可呈反複多次發作，致病菌多為金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌。
一、漏腦脊液
1、多於傷後立即發生，也可傷後數月才出現，個別情況下漏液早期可自行愈合，數月至數年後又複出現，某些患者於特定體位方出現漏液，急性期流出的腦脊液常帶血色，稍久則變黃色，慢性期則轉為清亮水樣。
2、急性病人傷後常有血性液體自鼻腔溢出，眼眶皮下淤血(俗稱熊貓眼)，眼結合膜下出血，可伴有嗅覺喪失或減退，偶而亦有傷及視神經或動眼神經者，延遲性腦脊液鼻漏則往往於顱前窩骨折後長短不一的期間，由於突然咳嗽，用力引起顱內壓驟然增高時，使腦膜破孔開裂，漏出液體為清亮的腦脊液，一般在病人起坐，垂頭時漏液增加，平臥時停止，因為仰臥位時液體流向鼻後孔而下咽，或積於蝶竇及其他鼻旁竇腔內，故這類病人清晨起床時溢液較多。
3、腦脊液耳漏常為顱中窩骨折累及鼓室所致，因岩骨位於顱中，後窩交界處，無論岩骨的中窩部分或後窩部分骨折，隻要傷及中耳腔，則皆可有血性腦脊液進入鼓室，若耳鼓膜有破裂時溢液經外耳道流出，鼓膜完整時腦脊液可經耳咽管流向咽部，甚至由鼻後孔反流到鼻腔再自鼻孔溢出，酷似前窩骨折所致之鼻漏，較易誤診，應予注意，岩骨骨折後常有麵神經及聽神經損傷以及展神經或三叉神經損傷，此外，耳後乳突區遲發性皮下瘀斑(Battle征)亦為顳岩部骨折常見的體征。
4、腦脊液傷口漏(皮漏)幾乎均為開放性顱腦損傷初期處理不當所致，多見於火器性腦穿透傷，因為硬腦膜修複欠妥或因創口感染愈合不良而引起，若腦脊液漏直接來自腦室穿通傷時，常有大量腦脊液流失，不僅全身情況低下，而且往往導致嚴重腦膜炎及腦炎，尤其是兒童患者，要及時進行清創，修複。
二、頭痛，頭暈
由於腦脊液流失所致，漏液多時可引起低顱壓綜合征。
腦脊液鼻漏的手術效果很大程度上取決於術前定位診斷的準確性，HRCT和MRC因其具有準確、快速、無創的優點，將逐步取代腦池造影和核素腦池顯像結合分鼻道棉試放射性測定，成為首選的定位檢查方法，並且隨著和技術的進步將得到更完善經額硬膜外人路因適用範圍廣、效果確實、損傷小，比之硬膜下人路更具優越性，將會被逐漸推廣和普及
1、放射性同位素檢查
用131I-RISA，99mTC等核素進行腰蛛網膜下腔注射，再行ECT掃描或γ-照像，有時可顯示出瘺口所在。
2、顱骨X線平片
鼻漏者多可發現額骨，額竇，眶頂，篩板或蝶骨骨折，有時鼻旁竇內可見液平麵，耳漏者可見岩骨骨折，乳突氣房模糊。
3、顱腦CT掃描
CT掃描是目前惟一能顯示出腦脊液漏出部位的方法，平掃陽性率可達50％，腦池造影後掃描則可達69％，掃描時應注意不同部位采用不同方法，一般采用額狀，冠狀掃描及矢狀重建，三維圖像觀察以求得診斷。
限製飲水量和食鹽攝入量，避免用力咳嗽和擤鼻，預防便秘，患者多因外傷患病。飲食要注重清淡，味道爽口。新鮮蔬菜如青菜、大白菜、蘿卜、胡蘿卜、西紅柿等，可以供給多種維生素和無機鹽，有利於機體代謝功能的修複。黃豆製品含優質蛋白，能補充由於炎症時機體損耗的組織蛋白。
一、治療
1、非手術治療：因顱底骨折而引起的急性腦脊液鼻漏或耳漏，絕大多數可以通過非手術治療而愈。宜取頭高30°臥向患側，使腦組織沉落在漏孔處，以利貼附。鼻漏與耳漏都不可填塞或衝洗鼻腔與耳道，應清潔鼻腔或耳道，時囑傷員不要用力咳嗽，擤鼻涕，保持大便通暢，以防逆行感染，或造成顱內積氣，不利於破口粘連與愈合。適當投給減少腦脊液分泌的藥物，如乙酰唑胺(醋氮酰胺)，或采用甘露醇脫水。必要時亦可行腰穿引流腦脊液，以減少或停止漏液，使漏孔得以愈合。
2、手術療法：適應證需行手術治療的外傷性腦脊液漏僅占2.4％。
(1)腦脊液漏經4周以上不能自愈。
(2)曾並發腦膜炎者。
(3)顱底骨折線較寬者。
(4)遲發性腦脊液漏或複發者。
(5)並發鼻旁竇炎及張力性氣顱或碎骨片及異物嵌入腦內者。
3、手術方法：手術入路分顱外、顱內兩種。顱外入路主要由內眥-鼻旁切口用肌肉填塞篩竇或經鼻中隔進入填塞蝶竇。顱內入路可根據骨折走行及腦脊液漏口情況而定。鼻漏可采用單側額瓣或冠狀切口，於顱前窩找到破口，嚴密縫合硬腦膜，或用肌肉填塞及筋膜修補。岩骨骨折所致耳漏，根據骨折線及破口部位，可經顳部或顱後窩手術。尚可用生物粘膠堵漏口。
(1)腦脊液鼻漏修補術：術前必須認真作好漏孔的定位。確定漏口位置之後，可行患側或雙側額部骨瓣開顱。首先應通過硬腦膜外探查，按術前疑及的部位將硬膜自額竇後壁、眶頂、蝶脊或篩板區小心分離。凡漏孔所在處常可見硬腦膜增厚並陷入骨折縫中，應盡量靠近顱骨分離、剔下漏孔，勿使漏口擴大。顱骨破孔處的軟組織電灼後推入骨縫內，如為竇壁則推入竇腔，再用骨蠟或醫用凝膠封閉顱骨裂口。然後，密切縫合或修補硬腦膜上的破孔。通常多用顳肌筋膜、骨膜或帽狀腱膜作為修補片，縫合務求嚴密完善。若漏口較大或經硬腦膜外有困難時，即可瓣狀切開硬腦膜，抬起額葉底部經硬腦膜下直接查尋前窩底的漏口。通常漏孔多位於篩板區、額竇後壁、鞍內或鞍旁，偶爾也可能發生在過度氣化的蝶骨大翼部。有漏孔的地方，蛛網膜與腦組織往往突向患處，局部有粘連及膠質增生，有時還可見到炎性肉芽組織，甚至有膿腫形成。在良好隔離的情況下，先將黏附在漏孔處的腦組織分離、抬起，再將漏口部炎性組織刮淨、電凝止血。漏孔不大的可以用肌肉片蘸醫用膠填堵，其上再用手術區可利用的硬腦膜、腦鐮、骨膜、顳肌筋膜或帽狀腱膜，平鋪在漏口上，然後嚴密縫合或用醫用膠貼牢、壓緊。若顱底骨缺損較大，則常須經硬膜內、外探查，根據發現決定修補硬腦膜破口及顱骨缺損的手術方法。一般多采用組織片鋪蓋粘合硬腦膜內麵破口，再以較大的帶蒂顳肌及筋膜瓣於硬腦膜外麵修補，以提高成功率。然後將醫用凝膠與骨屑或肌肉碎塊混合，填堵骨缺損處。若顱骨缺損與鼻旁竇相通，則應先刮除竇內黏膜，再用肌肉塊填塞竇腔，然後粘堵骨孔。嚴密縫合傷口各層，不放引流。術後應降低顱內壓並強力抗菌治療。常用的醫用膠有氰基丙烯酸異丁酯(isobutyl1-2-Cyanoacrylate，IBC)、氰基丙烯酸甲酯、氰基丙烯酸烷(Alkyl-2-Cyanoacrylate，Biobond，Aron-Alpha)等。
(2)腦脊液耳漏修補術：術前必須查明耳漏的具體部位，由顱中窩骨折累及鼓室蓋，使腦脊液直接進入中耳腔經破裂耳鼓膜流至外耳道，屬迷路外耳漏；因顱後窩骨折累及迷路，使蛛網膜下腔與中耳腔交通者，屬迷路內耳漏。兩者手術入路不同。采用顳枕骨瓣開顱可修補顱中窩耳漏，以外耳乳突為中心作顳部弧形皮瓣，骨瓣基底盡量靠近顱中窩。先經硬膜外循岩骨前麵探查鼓室蓋區有無漏孔。若屬陰性即應改經硬腦膜下探查，切勿過多向顱中窩內側分離，以免損傷岩大淺神經、三叉神經、腦膜中動脈及海綿竇。發現漏孔後，封堵及修補方法已如上述。若屬岩骨後麵骨折，此入路尚可兼顧顱後窩，即沿岩骨脊後緣切開天幕，注意勿損傷岩上竇及乙狀竇。將天幕翻開即可探查岩骨後麵的漏孔，其位置多在內聽道稍外側，局部常有小腦組織及蛛網膜突入，較易識別。此處漏孔較難縫補，一般均以肌肉或筋膜片蘸醫用膠粘堵，其上再加帶蒂肌肉覆蓋固定。術畢嚴密縫合頭皮各層，不放引流。術後應降低顱內壓，並強力抗菌治療。另外，對迷路內耳漏亦可經枕下入路進行岩骨後麵漏孔的修補。
(3)腦脊液傷口漏(皮漏)：首先應認真進行非手術治療，大力控製感染，同時在距傷口漏以外(>6cm)頭皮完好處行腦室穿刺、或行對側腦室穿刺持續引流，或經腰穿置管引流腦脊液，調節引流量至漏口停止溢液為度，不宜過多。傷口漏處如無急性炎症，可剪除皮緣壞死部分，然後全層縫合。若有急性炎症，應清除膿液和腐朽組織，清潔消毒，繼續更換敷料，使肉芽組織健康生長。待急性炎症控製後再行次期縫合或於肉芽麵上植皮消滅創麵，封閉漏口。
二、預後
預後良好，大約有85％以上的腦脊液鼻漏和耳漏病人，經過1～2周的姑息治療而獲愈。