一、發病原因
妊娠與肝炎互為不利因素，即肝炎可影響妊娠的正常發展，對母兒可產生不良後果，如妊高征、產後出血、胎兒窘迫、胎兒生長發育受限、早產、死胎、死產等的發生率明顯增高；而妊娠可以影響肝炎，妊娠期新陳代謝旺盛，胎兒的呼吸排泄等功能均需母體完成；肝髒是性激素代謝及滅活的主要場所，妊娠期胎盆分泌的雌、孕激素大大增加；妊娠期孕婦所需熱量較非妊娠期高20％，鐵、鈣、各種維生素和蛋白質需求量大大增加，若孕婦原有營養不良，則肝功能減退，加重病情；妊娠高血壓綜合征可引起小血管痙攣，使肝、腎髒血流減少，而腎功能損害，代謝產物排泄受阻，可進一步加重肝損害，易致肝細胞大塊壞死，誘發重型肝炎。
二、發病機製
1、病毒性肝炎對妊娠的影響
(1)對母體的影響
妊娠早期合並病毒性肝炎，可使妊娠反應加重。發生於妊娠晚期，則妊娠期高血壓疾病的發生率增高，可能與肝病時醛固酮滅活能力下降有關。分娩時因肝功能受損，凝血因子合成功能減退，產後出血率增高。若為重症肝炎，常並發彌散性血管內凝血(DIC)，出現全身出血傾向，直接威脅生命。
(2)對胎兒的影響
妊娠早期患肝炎，胎兒畸形率約增高2倍。近年來連續研究指出病毒性肝炎和Down綜合症的發病密切相關。肝炎孕婦發生流產、早產、死胎、死產和新生兒死亡均較非肝炎孕婦高。圍生兒死亡率明顯增高。妊娠期並發病毒性肝炎，新生兒可通過母嬰垂直傳播而感染，尤以乙肝病毒為甚。
(3)母嬰傳播
①甲型肝炎
HAV能否通過母嬰傳播，目前尚缺乏證明。一般認為HAV經糞-口傳播，不會通過胎盤或其他途徑傳給胎兒。1988年上海甲肝大流行中，未發現甲肝孕婦所生的新生兒受染，說明母嬰傳播的可能性很小。近年來國外資料報道，妊娠晚期患急性甲肝可引起母胎傳播，這可能是胎兒在分娩過程中，暴露於汙染的母體血液或糞便的結果。
②乙型肝炎
不同地區母嬰傳播狀況不同，在東南亞地區母嬰傳播極為普遍，據報道每年新發病人中35％～40％是由於圍生期傳播造成的，而在北美與西歐圍生期傳播並不常見。乙肝的母嬰傳播途徑可分下列3個方麵：
A、宮內傳播
以往認為HBV很少通過胎盤，通過胎盤引起宮內感染5％～10％，近幾年較多資料證明宮內感染率為9.1％～36.7％。Tong等應用分子雜交法，在引產胎兒肝、脾、胰、腎、胎盤等組織中均檢出HBV-DNA，證實宮內感染的存在。HBV通過胎盤屏障的機製尚不清楚，多認為由於胎盤屏障受損或通透性改變引起母血滲漏而造成。
Wong等曾提出宮內傳播的診斷標準：a.臍血或出生後第3天嬰兒靜脈血存在抗-HBcIgM，由於IgM不能通過胎盤，提示嬰兒近期有HBV感染；b.出生後第3天靜脈血HBsAg水平高於臍血水平，往往說明嬰兒本身有病毒的複製；c.出生時嬰兒注射乙肝高效價免疫球蛋白(HBIG)，由於HBsAg可被被動免疫的HBs抗體所中和，如第3天靜脈血中存在HBsAg，無論水平高低都意味宮內感染。但抗-HBeIgM是否可以判斷HBV宮內感染，尚未定論。IgM是個體發育中最早合成的免疫球蛋白，為母血中含量的10％。若胎兒存在宮內感染，其血清IgM量顯著升高，因此理論上臍血中IgM水平可作為診斷胎兒期有無感染的指標。應注意的是雖然正常妊娠中IgM不能透過胎盤，但當母血漏入胎兒血循環時，IgM濃度也可升高，且往往IgA濃度也同時升高，出生後二者迅速下降。有學者提出抗-HBcIgM可作為新生兒感染和病毒複製刺激免疫係統的標誌，但在一些宮內感染的新生兒出生時未能查到抗-HBcIgM，可能與胎兒免疫係統未成熟，對HBcAg無反應或低反應有關。因此有人認為單用抗-HBcIgM作為判斷HBV宮內感染不十分可靠。20世紀80年代以來，HBV-DNA檢出已成為敏感的HBV感染標誌，為探討防治HBV宮內感染提供了可靠依據。
影響宮內傳播的因素：a.妊娠後期患急性肝炎的孕婦易傳播給胎兒。Tong報告孕12周前急性HBV感染婦女出生之嬰兒無1例HBsAg陽性。孕28周後或產褥期患急性HB時，75％嬰兒HBsAg陽性。b.合並e抗原陽性，因e抗原體積小，且不為HBs抗體束縛，易於通過胎盤，母嬰宮內傳播危險大。c.羊水中存在HBsAg。有報道羊膜腔穿刺檢測羊水中HBsAg，其陽性率為26％，以合並e抗原陽性孕婦為高。凡羊水陽性者，其出生的嬰兒在第1月齡時HBsAg均陽轉。
B、產時傳播
根據目前資料，分娩期感染是HBV母嬰傳播的主要途徑占40％～60％。新生兒臍血HBsAg陰性，3個月內轉為陽性，這與肝炎的潛伏期相符合。由於陰道分泌物HBsAg陽性率較羊水陽性率高，產時新生兒通過產道時吞咽含HBsAg的母血、羊水、陰道分泌物，或在分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，母血滲漏入胎兒血液循環，隻要有10-8ml母血進入胎兒即可使乙肝傳播。
影響產時傳播因素：a.孕婦e抗原陽性，據研究e抗原陽性攜帶者的陰道分泌物96％存在HBsAg，其所分娩的新生兒的胃液中90％陽性；b.產程超過9h臍血陽性率高，因產程長短與母兒間血液交流成正比；c.HBsAg滴定度越高，母兒傳播可能性越大。HBsAg滴定度≤1∶128時，新生兒陽性率45.5％，而滴定度≥1∶256時70％嬰兒陽性。因高滴定度在微量血液交流中有充分量的HBsAg傳播。HBeAg存在與HBsAg滴定度有關，HBeAg陽性者HBsAg的滴定度較高，故傳播率也高。
C、產後傳播
主要通過母嬰接觸使病毒感染新生兒，主要與接觸母親唾液及母乳喂養有關。Lee研究HBsAg陽性產婦的乳汁病毒攜帶率為70％，認為哺乳是母嬰傳播途徑之一，但以後的流行病學調查未能證實。多數學者認為血中乙肝3項陽性者和HBeAg加上抗HBC者其初乳中HBV-DNA陽性率為100％，不宜哺乳。但目前對HBsAg陽性母親，尤其是雙陽性者是否母乳喂養問題，尚未達成一致意見。
我國HBsAg陽性攜帶者約1/3來源於母嬰傳播，2/3來源於幼年的水平傳播。嬰兒T細胞功能沒有完全發育，對HBsAg有免疫耐受，容易成為慢性攜帶狀態，以後容易發生肝硬化和原發性肝癌。
③丙型肝炎
根據對HCV研究資料，大多數人認為HCV能在母嬰之間垂直傳播。晚期妊娠時患HC，2/3發生母嬰傳播，其中1/3以後發展為慢性肝病，這些小孩除轉氨酶增高外無其他臨床表現。另外，孕婦為靜注毒品成癮者和HIV感染者是導致HCV圍生期傳播的危險因素。但也有作者認為，HCV在血液中濃度很低，其垂直傳播很少發生。有關HCV的母嬰傳播尚需更多的資料研究。
HDV的母嬰垂直傳播比較少見，主要見於HBeAg陽性的孕婦。HEV的母嬰傳播國內尚未見報道；Khuroo1995年對8名在妊娠期患HE的產婦的新生兒進行研究，發現5名新生兒出生時的血標本中檢出HEV-RNA，同時IgG抗HVE陽性，其中1名出生時有黃疸並伴ALT升高。
2、妊娠對病毒性肝炎的影響
妊娠期新陳代謝率高，營養物質消耗多；胎兒的代謝和解毒作用要依靠母體肝髒來完成；另孕期內分泌變化所產生的大量性激素，如雌激素需在肝內代謝和滅活。分娩時的疲勞、出血、手術和麻醉這些均加重了肝髒的負擔，故妊娠期間容易感染病毒性肝炎，或易促使原已有的肝病惡化。孕婦患肝炎時病情較非孕時為重，且妊娠期越晚，越易發生為重症肝炎。但近20年，歐美文獻強調妊娠並不增加肝炎的發病率，肝炎病情的嚴重性也與妊娠本身無關。而發展中國家的資料仍認為妊娠時患肝炎預後差，特別晚期妊娠如伴發急性肝炎，重症肝炎及病死的機會遠比非妊娠期肝炎患者為多。如孕晚期患戊肝，孕婦病死率可達10％～20％。
1、妊娠早期合並病毒性肝炎可使妊娠反應加重，流產、胎兒畸形發生率約高2倍。
2、妊娠晚期合並病毒性肝炎可使妊娠高血壓疾病的發病率增加：可能與肝髒對醛固酮滅活能力下降有關。可使產後出血發生率增高：因凝血因子合成功能減退有關。若為重症肝炎，常並發DIC，出現全身出血傾向，直接威脅母嬰安全。
3、肝髒病毒的母嬰垂直傳播。
一、妊娠合並甲型肝炎
其症狀與非孕婦者相同，發病較急，除有消化道症狀及黃疸外，血清學檢查中抗HAV-IgM陽性則可確診。
二、妊娠合並乙型肝炎
1、有消化係統症狀（惡心，嘔吐）及乏力，黃疸等，起病急，血清ALT升高。
2、血清學檢測指標：
乙肝表麵抗原（HBsAg）：為最常用的乙肝感染指標，在感染潛伏期，血清ALT升高之前HBsAg即可陽性；當HBsAg為高滴度時，則e抗原（HBeAg）也同時為陽性，臨床隻以單項HBsAg作為感染指標是不夠的，應與臨床表現及其他指標結合判斷。
乙肝表麵抗體（抗HBs）：為有保護性的抗體，急性乙肝病毒感染時，經過一段時間，出現抗HBs提示機體獲得了免疫力。
乙肝e抗原（HBeAg）：是HBcAg的降解產物，急性感染時HBeAg的出現稍晚於HBsAg，e抗原的亞型e1，e2更反映乙肝病毒複製的活性。
乙肝e抗體（抗HBe）：一般當HBeAg在血中消失，而後出現抗HBe，提示病毒複製減少，傳染性降低，病情多漸趨穩定。
核心抗體（抗HBc）：在急性感染時，HBsAg出現後2～4周，臨床症狀出現之前即可檢出，所以抗HBC-IgM多見於感染早期或慢性感染的活動期。
乙肝病毒DNA（HBV-DNA）：HBV-DNA陽性是乙肝病毒複製的直接證據及傳染性指標，HBV-DNA與HBeAg和DNA-多聚酶呈平衡關係，凡是HBeAg陽性的血中，86％～100％可檢測到HBV-DNA。
根據臨床症狀，體征，肝功能測定和血清學指標的檢測，對妊娠合並乙肝的診斷可很快明確。
3、應用血清學診斷乙肝病毒胎內感染應注意以下3項依據：
（1）新生兒臍血清HBsAg陽性可為參考指標。
（2）新生兒臍血清HBcAb-IgM陽性即可確定宮內感染。
（3）如有條件測臍血清，乙肝病毒DNA陽性，更可確診，但此項指標在國內尚不能推廣應用。
三、妊娠合並重症肝炎
診斷標準：起病急劇，中毒症狀明顯，黃疸嚴重。
1、1周內血清膽紅素≥171μmol/L（10mg/dl），或每日升高≥17.1μmol/L（1mg/dl）。
2、凝血酶原時間明顯延長，較正常值延長0.5～1倍甚或更長。
3、有不同程度的肝昏迷，嚴重者可出現肝臭。
4、可有腹水出現甚或肝濁音界縮小。
一、加強宣教和圍生期保健
急性期患者應隔離治療應特別重視防止醫源性傳播及醫院內感染，產房應將HBsAg陽性者床位、產房、產床及器械等嚴格分開；肝炎流行區孕婦應加強營養，增加抵抗力預防肝炎的發生對最近接觸過甲型肝炎的孕婦應給予人血丙種球蛋白患肝炎婦女應於肝炎痊愈後半年、最好2年後懷孕HBsAg及HBeAg陽性孕婦分娩時應嚴格實行消毒隔離製度，縮短產程、防止胎兒窘迫、羊水吸入及軟產道裂傷加強飲食衛生宣傳教育，注意餐具消毒，特別對生拌涼菜要注意衛生甲肝為良性自限性疾病，甲肝病毒由糞便汙染，經口傳染，特別是對毛蚶類食品更應注意
二、免疫預防
1、甲型肝炎
滅毒活疫苗可對1歲以上的兒童或成人預防接種，如注射過人血丙種球蛋白，應於8周後再注射
2、乙型肝炎
免疫球蛋白(HBIG)是高效價的抗HBV免疫球蛋白，可使母親或新生兒獲得被動免疫，是預防乙肝感染有效的措施產前3個月每月給HBsAg攜帶孕婦肌內注射HBIG，可使其新生兒的宮內感染明顯減少，隨訪無不良反應新生兒注射時間最好在出生後24h以內，一般不超過48h注射次數多效果好，可每月注射1次，共2～3次，劑量每次0.5mL/kg，或每次1～2ml意外暴露者應緊急注射，一般為1～2ml最後1次同時開始注射乙肝疫苗
乙肝疫苗有血源疫苗及基因重組疫苗2種後者免疫原性優於血源性疫苗兩種疫苗的安全性、免疫原性、保護性及產生抗體持久性相似疫苗的免疫對象以HBV攜帶者、已暴露於HBV的易感者及其新生兒為主，保護率可達80％對HBsAg及HBeAg均陽性母親的新生兒聯合使用HBIG可提高保護率達95％全程免疫後抗體生成不好者可再加強免疫1次HCVDNA疫苗的研製尚停留在動物實驗基礎上，但可用來源安全可靠的人血丙種球蛋白對抗-HCV陽性母親的嬰兒在1歲前進行被動免疫丁、戊等型肝炎尚無疫苗
1、周圍血象
急性期白細胞常稍低或正常，淋巴細胞相對增多，偶可有異常淋巴細胞，但一般不超過10％，慢性肝炎白細胞常減少，急性重症肝炎則白細胞總數及中性粒細胞百分比均可顯著增加，部分慢性肝炎病人中血小板可減少。
2、肝功能試驗
血清酶測定：血清酶的種類繁多，主要檢查反映肝實質損害的酶類，根據國內經驗丙氨酸轉移酶(ALT)，羧門冬氨酸轉移酶(AST)更靈敏，應用也更廣泛，雖然其特異性不強，但如能除外其他引起升高的因素，特別是當數值很高(大於正常值10倍以上)，持續時間較長時，對肝炎的診斷價值很大，AST有2種，一種是位於細胞質的ASTs，另一種為ASTm，存在於肝細胞線粒體中，重症肝炎時以ASTm增加為主，由於ASTm的半衰期短於ASTs，故恢複也較早，急性肝炎中ASTm持續升高時，有變為慢性可能，慢性肝炎中ASTm持續增多者，應考慮為慢性活動性肝炎，也有人認為ALT/AST比值對於鑒別診斷有一定意義，病毒性肝炎時比值為0.56，梗阻性黃疸時為1.03，正常人為1.15，穀胱甘肽-S-轉移酶(GST)在重症肝炎時升高最早，有助於早期診斷，果糖1，6二磷酸酶是糖原合成酶之一，各型慢性肝炎血清含量明顯升高。
其他：凝血酶原時間及其活動度的測定可用於判定重症肝炎，如注射維生素K後仍明顯異常，常表示肝細胞組織嚴重受損，預後不良，此外如膽固醇，膽固醇酯明顯降低，亦常提示預後不良，血氨測定有助於肝性腦病的診斷。
3、血清學及病原學檢測
4、B型超聲診斷
對判斷肝硬化，膽道異常，肝內外占位性病變有參考價值，肝活檢對確定彌漫性肝病變及區別慢性肝炎臨床類型有重要意義。
妊娠合並病毒性肝炎的急性期應臥床休息，宜營養豐富、容易消化、清淡的食物，多吃水果、蔬菜，多飲水。忌辛辣食物。忌油膩厚味。
一、妊娠合並甲型肝炎
目前對甲肝尚無特效藥，一般多采取下列綜合措施：
1、休息、保肝支持療法。
常用茵陳衝劑、垂盆草衝劑以及維生素C和複合維生素B，或靜脈滴注葡萄糖液等。
2、由於甲肝病毒不通過胎盤屏障，不傳給胎兒，故不必進行人工流產或中期妊娠引產。
由於肝功能受損可影響母體代謝、產生缺氧等，以致較易發生早產，所以在孕晚期必須加強胎動計數等自我監護。有早產先兆者需及早住院治療，並行無激惹試驗（NST）及B超等生物物理指標監護，臨產過程中注意縮短第二產程、預防產後出血和產褥感染。
3、關於哺乳。
分娩後甲肝已痊愈者可以哺乳，如在急性期則應禁止哺乳，不僅可防止母嬰垂直傳播，而且有利於母體的康複。
二、妊娠合並乙型肝炎
1、一般治療
除應在肝炎急性期予以隔離和臥床休息外，並予以清淡及低脂肪飲食，每日應供給足夠熱能，如消化道症狀較劇，則應予葡萄糖液靜脈滴注。
2、保肝藥物的應用
每天需給大量維生素C、維生素K1及維生素B1、B6、B12等。因維生素C為機體參與氧化還原過程的重要物質，有增加抗感染能力、促進肝細胞再生與改善肝功能的作用；維生素K1可促進凝血酶原、纖維蛋白原和某些凝血因子（因子Ⅶ、Ⅹ）合成作用。一般采用維生紗C3g、維生素K140mg加5％或10％葡萄糖液500ml，靜脈滴注，每日一次。同時給予能量合劑，如25％葡萄糖液250～500ml加輔酶A100u及維生素C3g。同時肌內注射維生素E50mg，對防止肝細胞壞死有益。對ALT高者可用強力寧80ml、門冬氨酸鉀鎂20ml加入葡萄糖液，靜脈滴注。如有貧血或低蛋白血症者，可予適量輸鮮血、人體白蛋白或血漿。
3、中草藥治療
以清熱利濕為主，常用茵陳湯加減。方劑：茵陳30g，山？12～15g，生黃芪15～20g，黃芩12g，川連6g，茯苓15g，當歸12g，敗醬草12～15g，柴胡9g，陳皮9g。每日一貼煎服，對退黃疸、改善肝功能和臨床症狀有益。
4、產科處理妊娠早期
如HBsAg滴定度高且HBeAg陽性伴有臨床表現者應在積極治療情況下，可行人工流產術。因為妊娠和乙肝之間互有不良影響。但妊娠中晚期的患者當以保肝治療而不宜貿然行引產術，以免由於引產而引起不良後果。
5、分娩與產褥期
必須注意以下3個方麵：①防止出血；②防止感染：應在產後應用對肝腎無不良影響的抗生素預防感染；③密切注意臨床症狀及肝功能檢測結果，防止病情發展。
從產科角度觀察胎兒有無頭盆不稱，產程雖然進展良好，亦應適當縮短第二產程而行產鉗助產，有利減少產婦的體力消耗及減少新生兒窒息。產後應常規留臍血檢測肝功能和肝炎血清學指標。
6、新生兒的處理
近年來主張對HBsAg陽性孕婦所生的嬰兒，需在出生後24小時內、出生後1個月及6個月各皮內注射乙肝疫苗30μg，一般可阻斷90％的母嬰傳播率。如有條件可於出生後再肌注一支人類HBs免疫球蛋白（HBIG）則更有利於防止母嬰垂直傳播。我國的乙肝疫苗作用能保持5年左右，故在進入小學之前應再作一次加強免疫注射。
三、妊娠合並重症肝炎
1、一般處理：①需專人護理，正確記錄血壓、呼吸、脈搏及出入水量；②予以低脂肪、低蛋白、高糖類流汁或半流汁飲食，保證熱能為6276kJ/d（1500kcal/d），並予以大量維生素。
2、輸溫鮮血600～800ml，以增加凝血因子，並需輸人體白蛋白或凍幹血漿，有利防止肝細胞壞死和降低腦水腫的發生。
3、胰高糖素1mg加正規胰島素8u，10％氯化鉀10～20ml加10％葡萄糖液500～1000ml，靜脈滴注。
4、可用幹擾素每日300萬u，連續7～14天，肌內注射，也可每次100萬u，每日3次肌內注射。
5、胎肝細胞懸液200ml，靜脈滴注，每日或隔日一次，可用3～5次，能收到極好效果。此亦可稱為胎肝細胞移植。
6、14-氨基酸-800250ml或複方支鏈氨基酸250ml，靜脈滴注，每日1～2次，可促進肝髒情況好轉。
7、10％門冬氨酸鉀鎂40ml溶於10％葡萄糖液250ml中，靜脈緩滴。
8、無論有無感染征象，均應予以對肝腎功能影響最小的廣譜抗生素。
並發彌散性血管內凝血（DIC）的處理：
（1）妊娠合並重症肝炎並發DIC的診斷標準：①血小板≤50×109/L（50000/mm3）；②凝血酶原時間較正常延長1倍以上；③纖維蛋白原≤1.25g/L（125mg/dl）；④魚精蛋白副凝（3P）試驗或乙醇膠試驗陽性。
（2）並發DIC之處理：根據產科特點，在無產兆而發生DIC時，可用肝素，首次劑量為25mg（3125IU）加5％葡萄糖液100ml，靜脈滴注（一般在30分鍾左右滴完），之後再用25mg加5％葡萄液200ml，靜脈緩滴。以後再根據化驗結果決定肝素的應用劑量。如已臨產或在產後24小時之內發生DIC者，應以輸溫鮮血、凍幹血漿等為主，而不宜貿然使用肝素。因為此時已有嚴重的凝血因子缺乏，加之產後子宮血竇開放本身即易出敵國，所以如肝素使用不當，可更加重出血。
（3）產科處理：入院後必須按急症處理，首先予以輸溫鮮血、人體白蛋白及凍幹血漿，有肝昏迷者積極治療24小時後，應盡快結束分娩。根據上海醫科大學婦產科醫院1990年資料，在22例妊娠合並重症肝炎患者中，9例經輸鮮血、白蛋白、血漿，並適時、適量應用肝素後適時行剖宮產甚或切除子宮者，8例存活；1例剖宮產術後因DIC而死亡。而保守治療等待陰道分娩者13例，其中2例未產死亡；另11例分娩後，僅4例存活，存活的4例中其中有3例為經產婦早產，1例為初產婦，產後肝昏迷加重，最後使用胎肝細胞移植得救。
由以上的數據說明此等患者的產科處理原則如下：
a、經產婦早產者可在上述積極治療情況下，經陰道分娩。
b、凡初產婦且已足月或近足月者，應在上述積極治療1～2天采取局麻行剖宮產術，但術後禁用呱替定（度冷丁）等鎮痛藥，以免加重肝髒負擔使病情加劇，甚或死亡。
c、術後行繼續支持療法和給廣譜抗生素預防感染。