一、發病原因
主要病因為醛固酮缺乏、集合管對醛固酮作用耐受及電壓依賴三種因素所致。許多疾病都可以引起Ⅳ型RTA。
1、醛固酮缺乏
引起低腎素血症性低醛固酮血症的疾病，如各種慢性小管、間質腎髒病、糖尿病腎病、高血壓腎硬化或腎移植等，均可引起醛固酮缺乏並繼發腎素分泌不足。而Addison病，先天性醛固酮合成缺陷也可導致醛固酮分泌不足。
2、腎對醛固酮反應性降低
伴有繼發性高腎素血症和高醛固酮血症的疾病，如假性醛固酮缺乏症、失鹽性腎炎及各種小管間質病變(濫用止痛藥、鐮狀細胞病和梗阻性腎病)等。
3、電壓依賴性
主要見於使用氨苯蝶啶後、鐮狀細胞貧血等。
二、發病機製
正常情況下，遠端腎單位的皮質集合管在醛固酮調節下，增加Na的吸收，促進K和H的分泌。本型腎小管酸中毒發病機製尚不完全清楚。目前認為醛固酮缺乏以及遠端腎小管對醛固酮反應降低是主要發病環節。醛固酮缺乏使遠端腎小管不能瀦留Na，排K，排Cl-，泌H而引起高氯性酸中毒與高血鉀。腎素缺乏是低醛固酮血症的主要原因，其次還包括血管緊張素Ⅱ不足，腎上腺皮質球狀帶生物合或障礙等。腎素分泌不足是與腎小球旁器的結構與功能障礙有關。腎小球硬化與間質纖維化均可導致腎小球旁器的損傷。其他，腎素前體轉化障礙，前列環素缺乏，容量擴張，內皮素作用也與腎素分泌減少有關。腎小管對醛固酮反應低下可能與腎小管的醛固酮受體損害有關，主要是Ⅱ型受體。研究表明，低醛固酮血症與腎功能損害無關。而內生肌酐清除率下降與尿NH3排出正相關。提示某些輕度腎功能損害的DRTA可能與遠端腎小管結構與功能損害有關。病變不僅累及α間介細胞H泵功能缺陷，也累及主細胞造成Na-K運轉缺陷，故亦稱為全遠端腎小管性酸中毒。此外，有人提出本型腎小管性酸中毒是由於氯的再吸收過多(氯分流學說)。由於氯的再吸收相對較鈉多，故體內NaCl增多，細胞外液擴張，血壓升高與血腎素與醛固酮降低；同時遠端腎小管穿膜電位下降，因而泌鉀障礙，引起高鉀血症與酸中毒。另外，其發病機製因根底疾病不同而有所差異：
1、慢性小管、間質腎髒病所致者
遠端腎小管細胞功能有損害，排H、K減少，產氨減少致排氨減少，發生酸中毒和高鉀血症，或因同時有近端腎小管對HCO-3重吸收障礙，尿中有大量HCO-3丟失，而加重酸中毒。
2、醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應降低
所致者則遠端腎小管排泌H和K障礙，以致H和K在體內瀦留，HCO-3從尿中丟失，而發生酸中毒和高鉀血症。高鉀血症由於抑製腎髒產氨(最重要的尿緩衝物質)，因而使H排出受限製，也加重酸中毒。
Ⅳ型腎小管性酸中毒可能並發高血氯性酸中毒、輕-重度腎功能不全。晚期可伴有高血壓，心功能不全。嚴重影響患者健康，因此要及時治療。
本型多見於老年，多數病人有某種類型的腎髒病，如糖尿病性腎病，高血壓性腎病和慢性小管間質病，70％合並輕度至重度腎功能不全，腎髒病的種類以糖尿病腎小球硬化最多見，其次是腎小管間質性腎病。
臨床表現為高血氯性酸中毒及持續性高鉀血症，一般說來，慢性腎衰未到終末期少尿階段GFR>10～15ml/min時，很少出現排鉀障礙，而本型患者GFR>20ml/min時卻有明顯的高血鉀與酸中毒，多數有低腎素血症性低醛固酮症，血漿腎素和醛固酮的濃度均降低，甚至當細胞外容量不足時也是如此，此與腎功能不全的程度不成比例，故其與腎小球病變無大關係，而主要是由於腎小管功能障礙，高鉀血症可無症狀，也可表現為肌肉無力，心律失常，心電圖異常等，少數病人甚至會發生心髒阻滯和高鉀性麻痹。
凡代謝性酸中毒伴有持續性高鉀血症者，又不能以腎小球功能不全或其他原因解釋時應考慮本病的可能性，如有上述原發病的病因(如原發性腎上腺皮質激素不足或缺乏，慢性小管間質性腎病，藥物毒害等)尿HCO3-排量增加，尿銨減少，血漿腎素，醛固酮含量降低等有助於診斷，本病GER常有輕度降低(≥30ml/min)，而腎小球功能不全性RTA，其GFR常
1、腎小管酸中毒嚴重者需臥床休息並予以高熱量、高蛋白質、多種維生素的清淡飲食；
2、病室應保持適宜的溫濕度，定時通風換氣，在進行各種護理操作過程中，既要嚴格按照無菌操作進行，同時應注意病人保暖，避免受涼，感冒
3、還應準確記錄出入量，做好各項化驗檢查出入量是反映機體內水、電解質、酸堿平衡的重要指標，可直接反應病人病情變化，而各項化驗檢查又為病情診斷提供良好的依據，所以應正確收集血尿等各種標本，及時送檢
1、血液檢查
血K增高，血Cl-升高，血HCO-3減少，CO2結合力降低，多數患者血尿素氮和肌酐呈中度升高，血漿腎素和醛固酮活性因原發病不同而異，由腎髒病所致者血漿腎素和醛固酮水平多數降低；少數嬰兒患者(腎小管對醛固酮反應減弱)血漿腎素和醛固酮正常或升高，由腎上腺皮質疾病所致的Ⅳ型RTA，血漿醛固酮降低而血漿腎素活性往往增高。
2、尿液檢查
Ⅳ型RTA在自發性酸中毒時尿呈酸性(尿pH
Ⅳ型腎小管性酸中毒患者飲食上以堿性食物、富含鉀食物(西瓜、桔子)、含維生素D(魚肝油)的食物為宜，飲食結構需合理，營養豐富。
本病並非少見，要提高警惕避免漏診。抓住高氯酸血症、低鉀或高鉀血症、反常性堿性尿、多飲、多尿、生長發育遲緩等特征，進一步展開檢查，爭取早期診斷和及時合理治療，以減少合並症和腎功能的損害。同時尋找繼發病因，積極治療原發病。應根據不同類型和病情選擇堿性藥物，並長期以至終身服藥。另一方麵，患者定期門診隨訪進行複查，指導治療，調整藥物，對保護腎功能和減輕並發症具有重要意義。