Theodore上方角膜緣角結膜炎(SLK)病因不清,雖然過去曾提出過細菌、病毒、真菌、衣原體感染說和免疫反應說,但均無證據證實。Eiferman和Wilkins(1979)曾對3例實施結膜切除的患者進行了免疫學評估,未發現任何特異性免疫缺陷,因此推論本病無免疫學基礎。但本病與許多其他疾病存在著某些關聯,最常見的是甲狀腺疾病。許多患者血清中的結合蛋白性碘的濃度升高後來Cher(1969)也證實了這種關聯性,發現SLK患者伴有甲狀腺中毒症(thyroitoxicosis)。發現許多患者存在有甲狀腺功能異常的試驗證據SLK與甲狀腺功能障礙的關聯性,特別是甲狀腺功能亢進,至少存在於30%健康搜索的患者鶒。也有與甲狀旁腺功能亢進相關聯的報告。
有關本病的確切發病機製還有爭論。Theodore最初懷疑原發異常位於上方角膜緣區,並因此將其稱為上方角膜緣角結膜炎。上瞼結膜是發生本病的原發性刺激組織,對結膜標本進行了病理評估,認為發生異常的部位是上方球結膜。機械假說認為SLK的關鍵問題是上瞼結膜和上方球結膜之間密切對合的持續性摩擦,上方球結膜鶒的贅狀外觀也提示了機械性因素的作用伴隨慢性炎症的患者也可因上瞼結膜和球結膜之間的摩擦增加而出現SLK的體征。對於患有幹燥性結膜炎鶒的患者,在上瞼和球結膜之間可能存在幹燥效應,從而增加其摩擦效應。推測處於慢性炎症的瞼結膜導致了與球結膜之間黏滯性的改變,從而阻止球結膜上皮層的正常分化和替代,最終導致SLK的臨床特征。許多治療方法,如切除球結膜或固定球結膜的措施均可以減輕SLK的症狀和體征,這些證據支持機械性作用是SLK致病因素。
伴隨SLK的另一種疾病是幹燥性角結膜炎,Theodore在其所最初描述的患者中約1/2存在幹燥性角結膜炎,對來自7個不同病例報告的總結分析顯示,約25%的病例伴隨幹燥性角結膜炎。
SLK(Theodore上方角膜緣角結膜炎)患者通常主訴有刺激症狀、異物感、燒灼感、畏光、眼紅、黏液性分泌物,因患病時間、環境和活動的嚴重程度不同,其症狀表現也不同。有時也會出現眼瞼痙攣和假性上瞼下垂,當絲狀物自發性形成後可引起明顯的不適。
SLK累及上瞼結膜、上方球結膜、上方角膜緣和角膜、上瞼結膜出現乳頭增生樣改變,而下瞼結膜則呈正常外觀,上球結膜充血、增厚、無光澤。病變常位於以上方角鞏膜緣12點處為中心的10mm弧度範圍內,在病變處有孟加拉紅染色,一般不用熒光素或愛茜藍,偶爾也可見假膜或結膜下出血的現象。
熒光素和孟加拉紅染色後可見上方1/3角膜有小點狀上皮侵蝕,有1/3~1/2的SLK患者在上方角膜和上方角膜緣處可見多處絲狀物。患病期間也有發生獲得性散光的報道,但病愈後散光自然消失,通過Schirmer試驗檢查發現約1/4SLK患者有淚液分泌減少。
SLK(Theodore上方角膜緣角結膜炎)多見於20~60歲的成年人平均年齡為49歲女性多發,男女之比為1∶3無種族傾向或季節變異持續時間和複發率因人而異多為雙眼發病(70%),病灶多對稱疾病過程可持續數周、數月或數年不等,但大部分患者常自發性消失,對視力影響不大26%~50%的患者伴有甲狀腺功能異常性疾病,1/4患者的Schirmer試驗值下降有單卵雙生兒同時發生SLK的報道,提示SLK可能有遺傳傾向
Theodore上方角膜緣角結膜炎的檢查主要是活體組織病理檢查(活檢)。受累區球結膜刮片、Gimsa染色可見角化上皮細胞,上瞼結膜刮片可見多形核白細胞。許多研究者曾對本病的組織病理學進行了研究,在上方球結膜的刮片中發現有角膜上皮角化並存在多形核白細胞。對瞼結膜的刮片檢查顯示,上皮層正常,但與球結膜相似也存在多形核白細胞滲出。Theodore也報告了上方球結膜和瞼結膜組織活檢的結果,發現上方球結膜具有顯著的角化、棘層增厚、角化不良和細胞核球狀變性;而瞼結膜顯示正常的上皮層,但有多形核白細胞、淋巴細胞和漿細胞浸潤。Theodore強調了使用Giemsa染色法對上方球結膜刮片證實上述特征在疾病診斷中的重要性。另外在受累組織中杯狀細胞的密度也存在一定的差異,上瞼結膜顯示杯狀細胞肥大,而上方球結膜則顯示較少的杯狀細胞。
Theodore上方角膜緣角結膜炎除了一般治療方法外,也可以通過以下食療方法改善症狀。
1、菊花龍井茶:菊花10克,龍井茶3克,用開水衝泡飲用。有疏風熱、清頭目的功效。適用於高血壓、肝火頭痛、眼結膜炎等症。
2、海帶飲湯:海帶20克,草決明30克,水煎,吃海帶飲湯。每日2次。治肝火頭痛、眼結膜炎。
3、瓜瘦肉湯:鮮苦瓜200克左右,去瓤切塊,豬瘦肉100克,切片。同放鍋內加適量水煮湯。煮熟後加適量食鹽調味食用。有清熱解暑,明目去毒作用。適用於暑熱煩渴、暑癤、熱痱過多、眼結膜炎等症。
4、麻雀屎:白丁香研細末,加入少許冰片研勻,用人乳調和如糊狀,取少許點眼,每日三至五次。治眼結膜炎、角膜生翳。
Theodore上方角膜緣角結膜炎(SLK)的治療方法中,雖然多種治療方法都可暫時性改善症狀,但常出現不同程度的複發。隨著複發間隔時間的延長,疾病將最終消失。
一、硝酸銀
Theodore(1963)最初建議在上瞼結膜使用0.5%~1%(也有人建議使用0.25%~0.5%的濃度)的硝酸銀溶液來治療本病。也有人建議在瞼結膜和受累的上部球結膜都使用硝酸銀治療。塗擦硝酸銀溶液後,應非常仔細且完全性地衝洗眼表麵以避免硝酸銀與眼表麵的過度接觸,因為此濃度的硝酸銀具有輕度的刺激性。硝酸銀的作用機製可能與其化學性清除作用有關,可以暫時性緩解相應的症狀,然而其療效僅能維持數月。用該方法治療後數分鍾絲狀物即可脫落。
配製精確的溶液濃度十分重要,最好使用新近配製的溶液。因為久置的溶液會因水分蒸發而升高濃度,一般所用濃度不能超過1%,過去曾有使用固體硝酸銀造成嚴重角膜化學傷的報道。硝酸銀治療通常1周1次,也可1周多次,隨著病情的緩解,治療的時間間隔可相應延長。本病常複發,有時病情可持續數年,但最終可以治愈。
二、手術治療
對於硝酸銀治療無效的患者可建議手術治療,目前發現幾乎所有適當的球結膜機械性治療都會受到暫時性的良好效果。
1、燒烙療法:1986年Udell等報告了使用燒烙術治療SLK的結果。在局麻下(結膜下注射利多卡因)對11例病人13眼發炎的上方球結膜實施了燒烙術,發現73%的患者在症狀和體征上都得到改善。其中得到改善的8例患者中的5例以前經硝酸銀治療無效,但這些患者中過半同時存在幹燥性角膜炎。另外,證實在實施該治療方法成功的患者中球結膜杯狀細胞得到恢複。其機製不清,推測球結膜的改變可能改善了上瞼結膜和球結膜之間的交互關係,建議在實施結膜切除前可先實施該療法。燒烙術可使疾病緩解數周到數月,但治療後可引起暫時性血管增生。為了實施該手術,可通過上部球結膜下注射使病變區隆起,然後燒烙病變區。
2、結膜切除或後徙術:對10例患者實施了結膜切除術,其中8例症狀得到顯著改善或消失。推測其機製與結膜切除改善了上瞼結膜和球結膜之間的機械性界麵有關。
SLK手術治療因存在不同程度的炎症反應而使治療變得複雜化。幹眼症不僅會使SLK症狀加重,而且還使治療複雜化,應先對幹眼症進行早期診斷和治療。有些患者出現假性上瞼下垂使SLK加重,但不需手術治療。
三、軟性接觸鏡和加壓包紮
使用直徑大於角膜緣的治療性親水性接觸鏡可有助於SLK症狀和體征的改善,但對於淚液分泌不足的患者要慎用。停止配戴接觸鏡常造成疾病複發。有人發現加壓包紮也可緩解症狀,與接觸鏡聯合使用效果可能更好,其機製可能與幹預上瞼結膜和球結膜之間的某些機械因素有關。
四、其他非手術療法
對於伴隨絲狀角膜炎和淚液黏稠的患者,有人建議使用10%~20%乙酰半胱氨酸,3~4次/d,可能有助於緩解症狀。也有人報告局部使用4%色甘酸鈉對某些患者有一定的療效,但必須連續使用一段時間,因為停藥後有可能會導致複發。使用維生素A(棕櫚酸維生素A)眼液對12例患者的治療結果表明,隨訪3個月有效率為83%,同時注意到這些患者在停藥後無疾病複發現象。對於伴隨甲狀腺疾病的患者,采用相應的治療措施對於改善病情也具有一定的價值。最近有人將肉毒杆菌毒素注射於眼眶部分可使76%患者的症狀得到改善或消除,但其機製不清。
對於伴隨淚液分泌減少患者的治療要極為慎重。對於配戴接觸鏡的患者要注意密切隨訪,因為在幹眼患者配戴接觸鏡發生並發症的幾率非常高。在淚液顯著減少患者,實施結膜切除或退縮術有失敗的可能性。另外,在嚴重幹眼患者結膜切除後的暴露區有時會發生鞏膜融解。