一、遺傳在銀屑病性關節炎的發病機製中,遺傳因素具有明顯重要性,並顯示遺傳的多基因性。
早期的家族研究提示,在患有銀屑病的先症者家庭中,PA的患病率增高。在一項研究中發現,88例先症者中有11例發生PA。最近發現組織相容性抗原HLA-A1、B16、B17、B27、B39、Cw6和D7與銀屑病性關節炎有關,約半數患者有HLA-B27。而單純銀屑病的組織相容性抗原為HLA-B13、B17、Cw6及DR7。McHugh發現,HLA-DR7與慢性重症外周關節病相關;HLA-B27與脊椎炎或中軸性病變、青少年銀屑病性關節炎累及骶髂關節顯著相關。
二、免疫異常。
1、已有的研究證據提示在銀屑病的發病機製中免疫機製起重要作用。用HLA-DR抗體和單克隆抗體OKT6雙標記免疫熒光試驗證明,HLA-DR+角朊細胞(keratinocyte)存在於銀屑病皮損和滑膜細胞中,而不出現於正常外觀的皮膚上,也不在郎格罕細胞(Langerhans'cell)上,HLA-DR的表達與疾病的活動性相關。在具有HLA-DR+角朊細胞的患者中,銀屑病性關節炎的發生率較高。因此用免疫化學染色檢查銀屑病皮損中的HLA-DR+角朊細胞,可能有助於預測銀悄病患者並發關節炎的高危性。HLA-DR4與關節炎中骨侵蝕的發生有關。
2、病毒或細菌感染可引起免疫異常:最近發現,在人類免疫缺陷病毒(HIV)感染的人群中,銀屑病的發病率高於普通人群,關節炎可發生在HIV感染的任何階段,且症狀嚴重。有人從關節液中分離出HIV,並在單核細胞與淋巴中獲得證實。
在銀屑病的斑塊內,有革蘭陽性菌聚集、抗鏈球菌抗體升高;在銀屑病和銀屑病性關節炎患者中,滑膜液內淋巴細胞轉化對鏈球菌的應答增強。
上述證據提示,免疫的相互作用和在銀屑病與關節病中的免疫因素參與。DR+角朊細胞、郎格罕氏細胞或其他類似細胞能加工處理細菌或其他抗原,並與真皮T細胞相互作用而導致發病。但這些不能證明免疫異常是是銀屑病性關節炎的主要發病原因。
三、環境因素寒冷、潮濕、季節變換、精神緊張、憂鬱、內分泌紊亂、創傷等,已被認為是在具有遺傳傾向的個體中促發PA的重要環境因素。
已有局部外傷後發生肢端骨質溶解的病例報告。有人認為關節損傷引起關節炎的機製與銀屑病皮膚的Koebner現象相類似。
本病常見的並發症:可伴發內髒損害,如風濕性心髒病、眼結合膜炎、肝脾淋巴結腫大、潰瘍性結腸炎、腎炎等;約80%伴有指(趾)甲損害。
一、關節表現
Moll等及Andrews根據銀屑病性關節炎的表現特點,將該病分為五種臨床類型:
1、少數指(趾)型:
最多見,約占70%,為1個或數個指關節受累,非對稱性,伴關節腫脹和腱鞘炎,使指(趾)呈腸膨狀。
2、類風濕關節炎樣型:
占15%,為對稱性,多發性關節炎伴爪狀手,病人可表現出類似類風濕性關節炎的臨床特點出現晨僵,對稱性受累,近端指關節梭形腫脹,晚期向尺側偏斜,偶有類風濕結節或類風濕因子陽性,有人診斷,這類病例屬於類風濕性關節炎與銀屑病的重疊。
3、不對稱性遠端指(趾)間關節型:
占5%,主要累及遠端(趾)間關節,表現為紅腫,畸形,常從足趾開始,以後累及其他關節,指骨無尺側偏斜,疼痛較類風濕性關節炎輕,常伴指甲營養不良,男性較多見。
4、殘毀性關節炎型:
占5%,為嚴重關節破壞型,多侵犯手,足多個關節和骶髂關節,特征為進行性關節旁侵蝕,以致骨質溶解,伴或不伴骨質性關節強硬,酷似神經病性關節病,為無痛性,此型的皮膚銀屑病常廣泛而嚴重,為膿皰型或紅皮病型。
5、強直性脊椎炎型:
占5%,表現為單純性脊椎炎或脊椎炎與外周關節炎重疊,脊椎病變為非邊緣性韌帶骨贅,尤多見於胸椎和腰椎,骨突關節間隙狹窄和硬化,椎間盤連接處侵蝕和椎體前緣骨性增生,主要發生於頸椎下部,周圍關節炎累及遠端指(趾)關節,表現為雙側對稱性或單側不對稱性侵蝕性關節炎,炎症除發生在滑膜,還可沿肌腱附著點進入骨骼區域,部分病人骶髂關節可受累,本型的臨床特點為脊椎僵硬,發生靜脈狀態後和在早晨,持續30分鍾以上。
二、指(趾)甲變化
據統計PA患者中80%伴甲異常,甲受累,可提供早期診斷線索,因為甲床和指骨有著共同的供血來源,爪甲的慢性銀屑病性損害會引起血管改變,最終影響其下的關節,已發現骨改變的程度與指甲變化的嚴重性密切相關,並且兩者常發生於同一指(趾),常見的甲變化有:點狀凹陷,橫斷,縱脊,變色,甲下角化過度,甲剝離等。
三、皮膚表現
皮膚損害好發於頭皮和四肢伸側,尤其肘,膝部位,呈散在或泛發性分布,損害為丘疹和斑塊,圓形或不規則形,表現覆以豐富的銀白色磷屑,鱗屑去除後顯露發亮的薄膜,卻除薄膜可見點狀出血(Auspitz征),這三大特征具有診斷意義。
四、其它表現
在銀屑病性關節炎中,可伴發其它係統損害,常見的有:急性前葡萄膜炎,結膜炎,鞏膜炎,幹燥性角膜炎;炎性腸病和胃腸道澱粉樣變性病;脊椎炎性心髒病,以主動脈瓣關閉不全,持久性傳導阻滯,原因不明的心髒肥大為特征,還可有發熱,消瘦,貧血等全身症狀。
本病暫無有效預防措施注意健康,做好安全防護,減少和避免不良因素的刺激及意外傷害,可以起到一定的預防作用;另外,早發現、早診斷、早治療也是本病預防和治療的關鍵萬一發病,應積極治療,主動幹預,防止並發症的出現
1、化驗檢查四肢的骨和關節平片。本病尚無特異性檢測方法,血沉增快,輕度貧血,γ和α2球蛋白升高,均為非特異性變化,約10%~20%病人血中尿酸輕度增高,類風濕因子陰性,狼瘡細胞,抗核抗體及其自身抗體均為陰性,滑膜液檢查亦為非特異性,白細胞計數在2~15×109/L,以中性粒細胞為主,偶而大量滲液中白細胞計數可達100×109/L,滑膜液粘度降低。
2、本病與類風濕關節炎相似,常累及遠端指(趾)間關節,骶髂關節和脊椎,常見的X線表現為軟骨消失;關節麵侵蝕;關節間隙變窄;殘毀性關節炎顯示明顯的骨質溶解和強直,可出現“筆套征象”;孤立的邊緣性或非邊緣性韌帶骨贅;絨毛狀骨膜炎;骨質疏鬆和骨組織囊性變。
1、大豆製品
豆腐和豆豉等大豆製品通常會被擺放在健康食品貨架最顯眼的位置上。它們富含大豆異黃酮、維生素E和鈣,除了能保護心血管外,其強健骨骼的作用也可以跟牛奶相媲美。不少亞洲人都有乳糖不耐症,因此,豆漿就當之無愧地成為了牛奶的最佳替代品。
2、甜椒
一個綠色甜椒所含的維生素C是人體每日所需量的兩倍,而紅色和黃色甜椒所含的維生素C更多。此外,甜椒也是維生素B6和葉酸的極好來源,這些維生素可以有效緩解關節炎帶來的疼痛。甜椒需要隔絕氧氣、低溫保存。可以把甜椒和其他水果放在攪拌機中一起攪拌做成果蔬汁,還可以和其他蔬菜搭配製成可口的沙拉。
3、香蕉
香蕉是含鉀最豐富的水果,同時也是一種能治療關節炎的食品。香蕉中不僅含有豐富的維生素B6、葉酸和維生素C,而且還容易消化,是人們飲食中可溶性膳食纖維的主要來源。
香蕉容易過度成熟,因此把未成熟的香蕉放進避光的袋子中保存,可以延長它的保存期。另外,香蕉貯藏溫度不能過低,因此不適合放在冰箱裏。成熟的香蕉可以做成飲料:取一根香蕉,一個獼猴桃,一些槳果,加入適量的牛奶和冰塊,放入攪拌機裏攪拌幾分鍾,一杯營養豐富並能治療關節炎的飲料就做好了。
4、綠茶
這種溫和的收斂性茶含有非常豐富的抗氧化劑——茶多酚,研究顯示,綠茶可以有效緩解風濕性關節炎。在一項研究中,科學家誘導小鼠罹患關節炎之後再進行治療,結果顯示,綠茶可以使關節疼痛的發生比例減少50%。
衝綠茶時,時間過短,有益物質無法充分溶出;時間太長,茶則容易變苦。因此,用沸水衝泡3—5分鍾最為適宜。一些科學家還指出,袋泡茶可能比普通茶效果更好,因為茶葉被磨碎後,更有利於營養物質的溶出。
5、奶酪
所有品種的奶酪中都含有非常豐富的鈣質,對骨骼、肌肉和關節組織有良好的保護作用。此外,奶酪也是維生素B6和葉酸的重要來源。把硬奶酪切成片放入鍋中和菜一起燉,或者用軟奶酪來拌沙拉都是不錯的選擇。
本病目前治療方法雖多,但大多數隻能達到近期臨床效果,而不能製止複發。
一、一般治療患者應適當休息,減輕勞動強度,避免過度疲勞和關節損傷
每天應對所有關節進行足夠的活動和鍛煉,以保持和增進關節功能。
二、非激素類抗炎這類藥物消炎作用較強,對消除炎症性疼痛效果顯著
目前,常用腸溶阿斯匹林、消炎痛(吲哚美辛)、炎痛喜康、氨糖美辛、酮基布洛芬、芬必得等。最近有消炎痛致使銀屑病皮損加重的報道,因此對該藥的使用尚有爭議。
三、抗腫瘤治療這類藥物雖有一定療效,但有毒性反應,且停藥後易複發
所以並不是治療銀屑病的方向,在應用時要嚴格選擇適應證。用藥前和用藥期間,定期檢查肝、腎功能和白細胞計數。對銀屑病關節炎有效的藥物有:
1、氨甲喋呤(MTX):
MTX主要作用於細胞周期的DNA合成期(S期),給藥36小時後,全部銀屑病表皮細胞均受到抑製。
用藥方法,意見不一。有單劑量口服、肌肉注射或靜脈注射,每周用量為25~50mg;亦有每日口服2.5mg,連服5d,休息2d,再服5d,休息7d。Weinstein提供表皮細胞動力學原理,提出口服2.5~7.5mg,每12hl次,在6h內共服3次,以後每周以同樣方法給藥。
2、丙亞胺(rozoxane,ICRF159):
本藥主要作用於有絲分裂前期(G2)的晚期和有絲分離(M)的早期。對銀屑病性關節炎的療效可能優於MTX。原有肝病的患者不宜用MTX或用藥後出現肝髒毒性反應者應停用本藥。Atherton等報道該藥能迅速抑製伴發的關節炎。主要副作用是中性粒細胞減少,可迅速發生,有時很嚴重,甚至可能致使。
用法:最初劑量為125mg,每日3次,每周2d。4~8周後根據白細胞計數,適當增加劑量,125mg或250mg,每日3次,每周2d,交替使用。對銀屑病性關節炎亦可每周給藥3d。
3、淋巴細胞抑製劑環孢菌素A:
可抑製T淋巴細胞,主要是TH細胞,使HLA-DR抗原表達減少。
劑量和方法:一般每日5~12mg/kg,口服給藥。通常要求血漿中濃度不低於100ng/ml,在200ng/ml以上最有效,但高於400ng/ml易引起腎髒毒性反應,超過600ng/ml以上要出現神經係統毒性。本藥不可與酮康唑或左旋溶肉瘤素(melphalan)合用,以兔血漿濃度高而產生嚴重的副作用。
4、重金屬製劑:
對比研究顯示,重金屬劑對銀屑病性關節炎有較高的緩解作用,介至銀屑病性皮損無效。
常用亞胂酸鈉(socliumarsenite)又稱卡古地鈉。每日100mg,肌肉注射,10~20d一療程。
5、抗症藥:
氯喹(chloroquiniphosphas),對銀屑病的療效不定。有人報告對光感性和銀屑病性關節炎效果較好;亦有人報告在治療過程中可誘發銀屑病性和紅皮病,目前很少用。
6、皮質類固醇激素:
目前,一般不主張用此類藥物治療PA。有時僅用於其他藥物治療無效而病情又嚴重的患者。
四、中醫中藥中醫認為銀屑病性關節炎多由風濕痹阻、肝腎不足所致
1、風濕痹阻:
以關節腫痛為主,病程相對較短。
治則:祛濕清熱,解毒通絡。
方劑:獨活寄生湯加減。藥用:秦艽、防風、桑枝、獨活、威靈仙、白癬皮、土茯苓、當歸、赤芍、雞血藤、牛膝。
上肢症狀為主加薑黃、海風藤;下肢症狀為主加防已。
2、肝腎不足:
以關節變形、活動受限為主,病程較長。
治則:健步虎潛丸化裁。藥用:熟地、山萸肉、當歸、丹皮、杜仲、續斷、木瓜、狗脊、龜板、虎骨、烏蛇、土茯苓、冂簽草、伸筋等。
3、中成藥:
(1)雷公藤片:係醋酸乙酯提取物,含雷公藤甲素,具有較強的抗炎和免疫抑製作用。每次2片,每日3次。亦可用雷公藤多甙片每日1~1.5mg/kg,分3次服用。
(2)昆明山海棠片:每片含昆明山海棠乙醇膏粉0.5mg(折含生藥2g),每次3~6片,每日3次。一次量不超過18片。
五、外用藥主要針對銀屑病皮損
常用藥物有:5%硫黃、5%~10%水楊酸、2%~10%煤焦油、0.1%~1%蒽林、1∶1萬~1∶2萬芥子氣、0.05%氨芥、10%~15%喜樹堿、2%~5%驅蟲豆素、0.025%~0.1%維生素A酸等,配成軟膏、溶液或酊劑。
六、物理治療
1、光化學療法:
又稱補骨脂素長波紫外線療法。本療法對周圍型銀屑病性關節炎有效,但對中軸性關節炎無效。
治療方法:口服8-甲氧補骨脂素(8-MOP)0.6mg/kg,2h後進行UVA照射。采用稍低於最小紅斑量的治療劑量,每同2~3次。療程不宜過長,總累積量不宜超過500~600J/cm2。
2、體外光化學法:
最近Wilfer報告對銀屑病性關節炎有效。治療後血沉、疼痛、晨僵持續時間、握力、關節腫脹均有不同程度改善。
七、關節局部治療
1、關節腔內、腔上囊內或腱鞘內用長效皮質類固醇激素注射治療:
有一定療效。但反複注射容易引起感染。
2、手術治療:
對部分已出現關節畸形和功能障礙的患者可采用關節成形術,以恢複關節功能。目前髖、膝修複術已獲成功。但在外科手術後關節僵硬仍是個尚未解決的問題,在銀屑病性關節炎中此類風濕性關節炎更為突出。