急性肺源性心髒病疾病病因
(一)發病原因
肺動脈栓塞是引起急性肺源性心髒病的主要原因，而且最常見於嚴重的肺動脈栓塞。
1.栓子的主要來源
(1)周圍靜脈栓塞：
以下肢深部靜脈和盆腔靜脈血栓形成或血栓性靜脈炎的血栓脫落為常見，在臨床上，大約80%的嚴重肺動脈栓塞是由於下肢深靜脈附壁血栓脫落所引起，少數血栓可來自於盆腔靜脈。深部靜脈血栓者是並發肺動脈栓塞的高發人群，大約有50%～70%下肢深靜脈血栓者合並肺動脈栓塞，但隻有少數人出現臨床症狀。其他如盆腔炎、腹部手術與分娩亦為促進局部靜脈血栓形成與血栓性靜脈炎的重要原因。
(2)右心血栓：
如長期心房顫動右心房的附壁血栓、心內膜炎時肺動脈瓣的贅生物等均可脫落引起肺動脈栓塞。右心房黏液瘤脫落也可產生瘤栓。
(3)癌栓：
癌細胞可產生激活凝血係統的物質(如組蛋白、組織蛋白酶)，而導致血液高凝狀態，致血栓形成。惡性腫瘤本身的癌栓也可脫落。國內屍檢資料，瘤栓占12%。肺、胰腺、消化道和生殖係統的惡性腫瘤最易發生肺動脈栓塞，其中以肺癌最為常見。
(4)脂肪栓塞：
股、脛等長骨骨折所致者最常見，其次為骨盆骨折、嚴重創傷，尤其脂肪組織創傷，常可發生乳糜微粒所致的脂血症，引起脂肪栓。
(5)其他：
如心血管手術、腎周空氣造影、人工氣腹等操作不當，空氣進入右心腔或靜脈所致的氣栓;雙側大量氣胸、縱隔氣腫、大塊肺不張、急性肺損傷及動脈瘤破入肺動脈;妊娠期或分娩的羊水栓塞;急性寄生蟲有大量成蟲或蟲卵進入肺循環引起的肺小動脈栓塞。以上均可引起肺動脈壓急驟升高，發生急性右心衰竭。
2.栓子的誘發因素
(1)高齡：
肺動脈栓塞並非原發性疾病，它是許多疾病的一種嚴重合並症。在老年人中，由於各種疾病如充血性心力衰竭、動脈粥樣硬化性心髒病、惡性腫瘤、腦血管疾病、外科大手術後、長期臥床和下肢活動受限是血栓形成的高危因素。50～65歲者肺動脈栓塞的發病率最高，肺動脈栓塞是70歲以上老年人的常見死亡原因，因此對大麵積肺段、肺葉、較小或反複出現的肺動脈栓塞做出及時診斷，對降低老年患者的病死率有積極作用。
(2)心髒病：
是常見危險因素，如風濕性心髒病、動脈粥樣硬化性心髒病、心房纖顫、心力衰竭，是肺動脈栓塞的基礎疾病，尤以前兩者較多見。
(3)腫瘤：
癌症患者除了可產生癌栓外，還可伴有凝血機製異常，易發生肺動脈栓塞。
(4)妊娠期或分娩：
妊娠期的婦女血栓栓塞性疾病的發病率比同齡婦女高數倍。第3胎及多胎孕婦更易患血栓症。分娩時可產生羊水栓塞，產後可有盆腔靜脈血栓形成。
(5)寄生蟲病：
急性寄生蟲病有大量成蟲或蟲卵進入肺循環引起廣泛的肺小動脈栓塞。
(6)肥胖：
體重超標準者，血栓栓塞性疾病的發病率較高。
(7)藥物：
口服避孕藥可導致凝血因子、血小板、纖維蛋白溶解係統和血漿脂蛋白的改變，易於發生血栓栓塞症。
(8)深靜脈炎：
肺動脈栓塞患者13%～52%有深部靜脈炎史。下肢深部靜脈炎是栓子形成的重要易發因素。
(9)其他：
下肢靜脈曲張、靜脈內長期留置插管和嚴重創傷、婦科或外科手術後等，均易引起血栓症。
(二)發病機製
肺動脈栓塞可為單發或多發，其栓子可從微小栓子到巨大栓子，栓塞部位一般雙側肺多於單側肺，右肺多於左肺，下肺多於上肺。急性肺心病患者，常見巨大栓子或多個栓子阻塞肺動脈主幹，並騎跨在左、右肺動脈分叉處(騎跨型栓塞)，造成肺動脈及其主要分支完全或大部栓塞。有時可見栓子向心室延伸並部分阻塞肺動脈瓣。右心室常明顯擴大，並伴有肝髒充血。由於右心衰竭、心排出量減低、休克、反射性冠狀動脈痙攣等引起組織缺氧，左心室心肌尤其心內膜下心肌出現灶性壞死。
肺栓塞後，38%～52.9%的患者由於肺組織缺血、缺氧，可致肺組織壞死，稱為肺梗死。多見於肺下葉鄰近肋膈角部位，呈楔形，其底部在肺表麵略高於周圍的正常組織，常呈紅色。鏡下可見肺間質及肺泡出血。30%～40%的肺梗死可伴有胸膜滲出，胸水為漿液性或漿液血性。當血栓運行到肺部對肺循環影響的大小，視血管阻塞的部位麵積、肺循環原有的儲備能力以及肺血管痙攣的程度而定。當肺動脈兩側的主要分支突然被巨大的血塊栓子阻塞以及血塊表麵的血小板崩解釋放的體液因子如組胺、5-羥色胺、血小板活化因子、多種前列腺素、血栓素A2等進入肺循環，可引起廣泛肺細小動脈痙攣，肺動脈壓驟升，或因大量的微小栓子同時發生肺小動脈栓塞造成肺循環橫斷麵積阻塞超過30%時，肺循環阻力明顯增加，肺動脈壓開始升高，如超過50%以上時，肺動脈壓急升，右心室排血受阻，發生右心室擴張與右心衰竭。此外，可因左心血回流減少，血壓下降，冠狀動脈供血不足等影響左心功能。
肺栓塞發生後，呼吸生理的改變主要有：①肺泡無效腔增加，由於血流受阻，有通氣而無灌注的肺泡不能參與氣體交換，致使無效通氣增加，生理無效腔增大。②通氣障礙，血栓可釋放組胺、5-羥色胺、白三烯、前列腺素、血小板活化因子等炎性遞質，使支氣管平滑肌發生痙攣，氣道阻力增加。肺梗死時由於肺組織充血、水腫及不張，可使肺順應性降低。③通氣/血流比值失調，肺梗死後血流受阻，肺泡表麵活性物質嚴重減少，導致肺栓塞區肺泡陷閉、局部肺不張及肺水腫，肺動脈的血液在流經這些通氣不足或無通氣的肺區時，未經正常的交換即進入肺靜脈，形成通氣/血流比值減低和靜-動脈生理性分流。此外，在嚴重肺動脈高壓時，可使肺動脈旁路開放，肺動脈的血直接流入肺靜脈。上述這些變化在臨床上主要表現為嚴重的低氧血症，伴有明顯的呼吸困難與發紺。
