絕經期尿失禁疾病病因
一、發病原因
尿失禁(UI)是由於不自主的尿道和膀胱壓力梯度改變，使膀胱內壓高於尿道內壓而致的溢尿。可由下列一種或多種因素引起：
①暫時或持續性尿道壓力下降;
②逼尿肌收縮;
③傳至膀胱的腹內壓大於傳至尿道者;
④過度膨脹超過膀胱彈性限度而致膀胱內壓被動升高;
⑤由於瘺管或異位尿道而致尿液分流(雖然存在正常壓力梯度)。
老年女性膀胱和尿道的特點是膀胱功能隨著年齡的增加而改變，老年人膀胱容量減少，殘餘尿量增多，並出現了不能克製的收縮，Alroms及Torrens曾對50歲前後女性進行了排尿試驗，<50歲者，排尿速度>75ml/s，>50歲者，排尿速度>18ml/s，每秒排尿少於15ml，即有尿道梗阻存在。Parviren對59名老年婦女進行了排尿膀胱造影研究，發現有很多病人有小梁憩室和漏鬥樣膨出，並與泌尿係統感染無關。絕經期後，由於雌激素水平降低，陰道、尿道黏膜上皮變薄，膀胱頸周圍致密彈力纖維組織及圍繞尿道和膀胱頸的腺體和導管變薄。有研究證實女性膀胱三角區、膀胱黏膜、尿道黏膜細胞的細胞膜或細胞核上存在雌激素受體，而且尿道內受體濃度明顯高於膀胱內受體濃度，因此絕經後婦女易患尿失禁。研究發現給予絕經後婦女實施雌激素替代治療，可減少其夜尿的發生，從而間接證實了雌激素缺乏能降低膀胱的穩定性。動物研究表明激素撤退可影響膀胱和尿道中受體的密度和對激素的敏感性，而恢複其正常的雌激素水平又能逆轉這些影響，能增加受體的數量及其對毒蕈堿和腎上腺素的反應。而且雌激素水平的減少會促發平滑肌對神經刺激應答性的下降。
在組織學水平，解剖學和超微結構研究發現老年婦女的泌尿道平滑肌和橫紋肌有明顯退行性改變，在一般沒有明顯泌尿生殖係統病變的老年婦女也可能表現出異常的變化，這就是老年婦女易患泌尿生殖係統功能失調的原因。
老年婦女膀胱肌纖維化是最早被確認為引起排尿困難的原因之一。老年婦女膀胱中膠原纖維和彈力蛋白均有所增加，Levy和Wight重點研究了占膀胱壁厚度25%的黏膜下層，將膀胱活檢組織在光鏡和電子顯微鏡下均進行了研究，發現泌尿功能障礙，多半是由於膠原的分離和排列紊亂，尿急患者幾乎很少發現膠原組織。Elbadawi對膀胱組織進行檢查，結合尿液動力學研究，所獲得的超微結構證實了其組織學改變與臨床表現相符，肌肉細胞和軸突的變性，導致收縮力的下降，泌尿機能失常的特征是功能障礙模式有關的膀胱逼尿肌功能不穩定性及超微肌肉結構的改變。
近年來，老年性膀胱橫紋括約肌所發生的變化，加速了細胞凋亡和細胞程序化死亡，這些與肌肉細胞的減少有關，這是誘發老年女性尿失禁的可能原因。
女性維持排尿不僅依靠尿道肌肉組織，也依靠盆底的支持，女性尿道相關的盆底肌肉大體與男性相同，尿生殖膈較男性薄弱很多，除有尿道穿過外，陰道亦經尿生殖膈穿過。尿生殖膈下麵的遊離緣有會陰淺橫肌，起於坐骨結節，止於中心腱。坐骨海綿體肌起於坐骨結節，止於陰蒂。球海綿體肌起於中心腱，肌肉於陰道兩側分開，經過陰道口和尿道，止於陰蒂。恥骨尾骨肌起於尿道與陰道側壁，這些肌肉對盆底有支持作用，也起著懸吊尿道的作用。這些肌肉的損害，可使尿道長度縮短，尿道阻力降低，這也是引起老年女性壓力性尿失禁的原因之一。
壓力性尿失禁病因：
妊娠與陰道分娩 為壓力性尿失禁的主要病因。妊娠和分娩過程中，胎先露對盆底肌肉過度壓迫，使用胎頭吸引器和臀位牽引等陰道手術分娩，產後腹壓增高等均可造成盆底組織鬆弛。Van的一組病例對照研究的多元回歸分析發現張力性尿失禁與第一胎的第二產程延長無關，而與產鉗助娩明顯相關(Van，2001)。Persson發現壓力性尿失禁的發生與初產年齡、產次、胎兒出生體重和會陰麻醉明顯相關。
2.尿道、陰道手術 陰道前後壁修補術、宮頸癌根治術、尿道憩室切除術等均可破壞尿道膀胱正常解剖支持。
3.功能障礙 先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經支配不健全，為青年女性及未產婦的發病原因。絕經後婦女由於雌激素減退，而使尿道及膀胱三角區黏膜下靜脈變細，血液供應減少和黏膜上皮退化，尿道和膀胱的淺層上皮組織張力減退，尿道及周圍盆底肌肉萎縮，因而尿失禁。Salinas還發現雖絕經狀態與壓力性尿失禁發生相關，但發生風險並未隨年齡上升而增加，在52歲後發生壓力性尿失禁的風險消失。絕經前發病往往由於營養不良、體質虛弱，致尿道膀胱頸部肌肉及筋膜萎縮而尿失禁。
4.盆腔腫物 當盆腔內有巨大腫物，如子宮肌瘤、卵巢囊腫時致腹壓增加，膀胱尿道交接處位置降低而尿失禁。
5.體重 許多文獻報道壓力性尿失禁的發生與患者的體重指數(BWI)的增高有關。
6.周期性壓力性尿失禁 在月經後半期的壓力性尿失禁症狀更明顯，可能與黃體酮使尿道鬆弛有關。
二、發病機製
1.一般發病機製
(1)女性骨盆特點：女性骨盆出口前部寬大，盆底肌肉較為平坦，不像男性那樣傾斜，因此對前盆腔的髒器及托力較男性薄弱，而尿道外括約肌也不像男性那樣有力，當這些支持組織受到損傷，削弱了膀胱底部即可下垂，使尿道上段下降到腹腔外，因此壓力性尿失禁好發於老年女性。
(2)尿道阻力降低：尿道能阻止尿液外流，與尿道長度和張力有關，如尿道短於3cm，則不能阻止尿液外流，尿道壁張力越高，尿道阻力越大，尿道長度與尿道壁張力成正比，與尿道內腔直徑成反比，用Laplace定律可以表達P=T/r(P-尿道壁張力，T-尿道長度，r-尿道內徑)。
在正常情況下，由於提肛肌、尿道外括約肌和盆底肌肉的收縮，尿道伸長，內腔變細，張力顯著增加，使膀胱內積的尿液不致因壓力增高而流出，因為尿道有一定長度和張力，尿液在腹壓影響下最多達到尿道近端1/3處，以後又返回膀胱。尿失禁者由於括約肌係統功能障礙，上述肌肉受到損傷或平滑肌張力減退，肌肉收縮力不足以使尿道伸長，當腹壓增強時，尿道阻力不足，即尿道壓力小於膀胱壓力，結果尿液不像正常一樣進入尿道後又再能返回膀胱，因而不隨意地流出。
(3)尿道周圍支托組織功能不全：正常情況下，儲尿期膀胱尿道連接部在恥骨聯合中1/3以上，膀胱尿道後角為90°～100°，尿道前傾角為30°～45°，體位改變和腹壓增加時上述位置和角度變化不大，使膀胱頸和近端尿道成為腹內器官，在腹壓增加使膀胱壓增加的同時，這部分尿道也受到同等的壓力作用，即所謂壓力傳遞效應。並使膀胱頸與尿道呈平台狀，而不是漏鬥形，女性尿道周圍支托組織在尿液控製中起十分重要的作用。鬆弛下垂的盆底及尿生殖膈不利於尿道外括約肌作用的發揮，在壓力性尿失禁時，膀胱尿道後角消失，尿道傾斜角增大。先天性盆底薄弱、多產、雌激素不足、子宮切除、盆腔手術及外傷等均可使尿道周圍支托組織薄弱，並為脂肪及其他結締組織所取代，其結果為：
①膀胱頸和尿道下移，近端尿道縮短。
②膀胱頸和近端尿道鬆弛。
③腹壓增加時，膀胱頸和近端尿道關閉力不足，並因突然升高的膀胱壓使膀胱和近端尿道開放。
④尿道外括約肌關閉能力下降，若膀胱壓力足以克服關閉力不足的外括約肌段尿道的壓力，則將產生壓力性尿失禁。
(4)尿道黏膜萎縮：柔軟、多皺的尿道黏膜可封閉括約肌收縮後遺留的尿道腔隙，防止發生尿失禁。尿道黏膜墊在女性尿液控製中有較重要的作用。女性在45歲前，尿道黏膜及其黏膜下組織和血管較豐富，隨著雌激素水平下降，上述組織萎縮，尿道黏膜墊封閉作用下降，易發生尿失禁。
2.壓力性尿失禁發病機製
壓力性尿失禁在分類上分為膀胱頸高運動型和尿道內括約肌障礙型。前者約占90%以上，後者不到10%。壓力性尿失禁的發病機製目前尚不清楚。沒有一種假說被廣泛接受，但可能的機製包括以下幾種：
(1)尿道阻力降低：保持有效地控尿機製需要兩個因素完整的尿道內部結構和足夠的解剖支持。尿道內部結構的完整性決定於尿道黏膜對合和尿道閉合壓二者所產生的阻力。尿道黏膜對合是由黏膜皺襞、分泌物表麵張力和黏膜下靜脈叢形成的，對合密閉可阻止漏尿。尿道閉合壓來自黏膜下血管和肌肉的張力。尿道閉合壓增高，阻力大，可控製排尿。盆底組織的鬆弛損傷而致尿道阻力減低。有研究發現是神經肌肉的傳導障礙在腹壓增高是不能反射性地引起尿道內壓的升高。這類壓力性尿失禁為尿道內括約肌障礙型。
(2)尿道膀胱的壓力關係：控尿機製良好者其近側尿道壓力等於或高於膀胱內壓力，在腹壓增加時，由於腹壓平均傳遞到膀胱及2/3近側尿道(位於腹腔內)，使尿道壓力仍保持與膀胱內壓相等或較高，因此不發生尿失禁。相反，壓力性尿失禁病人由於盆底鬆弛而致2/3近側尿道移位於腹腔之外，在靜止時尿道壓力減低(仍高於膀胱內壓)，但腹內壓增加時，壓力隻能傳向膀胱而不能傳遞給尿道，使尿道阻力不足以對抗膀胱的壓力，遂引起尿液外溢。解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機製。
(3)尿道膀胱的解剖關係：正常尿道與膀胱底部的後角應為90°～100°，上尿道軸與站立位垂直線，所成的尿道傾斜角約30°。在壓力性尿失禁患者，由於盆底組織鬆弛，膀胱底部向下向後移位，逐漸使尿道膀胱後角消失，尿道縮短。這種改變，宛如排尿動作的初期階段，一旦腹內壓增加，即可以誘發不自主排尿。除尿道膀胱後角消失外，尿道軸也發生旋轉，使其從正常的30°增加至大於90°。這也從某一側麵解釋了膀胱頸高運動性的壓力性尿失禁的發生機製。
Petros從正常尿道和膀胱頸關閉機製假說上闡述了壓力性尿失禁的發生機製：尿道的關閉是由恥尾肌的前部分收縮形成所謂“吊床”所致。“吊床”的形成是以恥骨尿道韌帶後的部分陰道為傳遞媒介。膀胱頸的關閉，稱之為“扣結”，是以恥骨尿道後的部分陰道為媒介，由“提舉支托結構”的共同收縮完成的。“提舉支托結構”是指直腸的橫向肌和肛門周圍的縱向肌。陰道後穹隆肌電圖的測定證實了這個假說。在無尿失禁的婦女“提舉支托結構”收縮使陰道達到X點，恥骨肌收縮向前拉陰道形成“吊床”而關閉尿道腔隙。如出現陰道壁鬆弛，恥骨肌收縮超過固定的距離不能達到轉換點Ⅺ則尿道不能關閉而產生尿失禁。
