微小病變型腎病檢查
一、檢查
實驗室檢查異常，主要原因是由於尿中大量的蛋白丟失及蛋白丟失後的代償所致，也是並發症如高凝狀態繼發於丟失後的代償機製。
1.低蛋白血症
本病患者血漿白蛋白通常低於25g/L。少數可達10g/L以下，當血漿白蛋白降到20g/L以下時，水腫更明顯。血漿白蛋白的濃度是肝髒合成白蛋白與白蛋白代謝以及從胃腸道中丟失量取得平衡的結果。MCN白蛋白濾出量增加，推測白蛋白漏出後，被近端腎小管重吸收、代謝。正常情況下作為肝竇狀隙膠體滲透壓和黏滯度下降的反應，肝髒合成白蛋白的量可增加300%，大概12g/d，而患者白蛋白的代謝率增加，絕對代謝率卻是下降的。不過，肝髒合成白蛋白的速度趕不上從尿中丟失的蛋白量加上腎髒對白蛋白的代謝量之和。部分是因為蛋白的攝入量不足。
血清蛋白電泳可見α2及β球蛋白增加，α1球蛋白多正常或增高。γ球蛋白降低或取決於原發病。免疫球蛋白IgG、IgA水平明顯下降，IgM、IgE變化不大或增加。補體C3、C1q、可下降;纖維蛋白原、第Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ及Ⅹ因子增加，可能與肝內合成增高有關。抗凝血酶Ⅲ(肝素相關因子)下降，可能因尿中排出增加所致。蛋白C及蛋白S水平正常或增高，但活性下降，此與形成高凝狀態有關。第Ⅸ、Ⅺ、Ⅹ Ⅱ因子下降。纖溶酶原、抗纖溶酶及α1抗胰蛋白酶水平亦下降。尿中纖維蛋白降解產物(FDP)主要反應腎小球通透性，不一定反應腎小球內凝血。轉運蛋白的變化：尿中微量金屬結合蛋白——銅藍蛋白、鐵蛋白從尿中丟失，使血中攜帶重要金屬離子(鐵、銅、鋅)的蛋白下降，血銅和鐵濃度下降。紅細胞內鐵含量的減少，產生缺鐵性小細胞低色素貧血。2/3的循環鋅與白蛋白結合，故低白蛋白血症以及從尿中丟失鋅，會導致血漿鋅含量降低。血鋅的減少，妨礙生長，導致免疫功能不全和傷口愈合延遲。與重要內分泌激素(甲狀腺素、內皮素、前列腺素)相結合的蛋白及活性25-羥維生素D3(25-OH維生素D3)結合蛋白下降。
2.蛋白尿
尿液檢查，可用試紙法檢測粗略估計尿蛋白的量： 相當於30mg/dl，( )相當於100mg/dl，( )相當於300ml/dl，( )相當於1000mg/dl。有人用IgG(分子量為170kD)和鐵蛋白(分子量為88kD)清除比率來判斷其選擇性。比率<0.1為選擇性蛋白尿，提示小分子量的蛋白被優先漏出。比率>0.2，說明腎小球的分子屏障損害明顯，導致大分子的蛋白漏出。高度選擇性蛋白尿是兒童MCN的特征。成人患者與其他類型的NS有重疊現象，其價值不及兒童。近年來的工作證實，蛋白選擇性並不具有肯定的臨床價值，對治療的反應以及對預後的判斷並無指導意義，故臨床上已少用。對於腎小球通透性來說，雖然尿中的視黃醛結合蛋白和β2微球蛋白無特異性，但在對激素抵抗的NS中，尿中這兩種蛋白的排出量較對激素敏感的NS為高。尿中這兩種蛋白排出量的增多，是近端小管受損害的標誌，提示顯著的腎實質損傷，從而對激素不敏感。23%的兒童MCN會出現鏡下血尿。
近年來對蛋白尿，特別是持續性大量蛋白尿能加重腎損害已成共識，可是其致病機製長期未明。既往多強調其加重腎小球高濾過，促進腎小球硬化。目前的研究卻表明，它主要通過造成腎小管-間質病變，加速腎損害進展。近端腎小管上皮細胞能通過胞飲或配受體結合途徑，將腎小球濾過的多種蛋白重吸收入胞內。補體成分進入胞內後被氨激活，產生C3a、C5a及C5b-9。C3a及C5a係趨化因子，C5b-9能嵌入胞膜，刺激近端腎小管上皮細胞釋放炎症介質白細胞介素-1及腫瘤壞死因子-α，並合成細胞外基質纖連蛋白，從而引起腎小管-間質損害。濾過的胰島素樣生長因子-1能通過受體介導途徑進入近端腎小管上皮細胞，然後刺激其合成細胞外基質成分膠原Ⅰ及Ⅳ，損害腎小管-間質。與白蛋白結合的脂肪酸濾過後能被近端腎小管上皮細胞重吸收，其後脂質將重新釋出胞外，發揮趨化因子作用，損害腎小管-間質。濾過的轉鐵蛋白-鐵複合物在近端腎小管酸性環境中釋放出鐵，2價鐵離子能使過氧化氫還原生成羥自由基，致脂質過氧化反應，損傷腎小管-間質。在近端腎小管上皮細胞的細胞器及胞漿被重吸收的蛋白高度填充後，近端腎小管上皮細胞被活化，進而釋放多種炎症介質，如通過核因子κB生成單核細胞趨蛋白、內皮素，活化的細胞產生整合素αVβ5以及骨膠蛋白等。這些因子刺激近端腎小管上皮細胞合成基質，發揮趨化因子和黏附因子作用，加重腎小管-間質損傷。而且大量濾過蛋白被重吸收後，胞內溶酶體就將釋放多種酶來降解這些蛋白，此過程可能損傷近端腎小管上皮細胞本身，造成細胞破壞及基底膜斷裂，進而使腎小管腔及細胞內容物外滲，引起間質炎症反應。各種減少尿蛋白的措施都將延緩腎損害進展，保護腎功能。
3.高脂血症和脂尿
MCN複發期可出現高脂血症。病情緩解並停用激素後，高脂血症仍可持續一段時間。血脂可發生一係列紊亂。尿中丟失高密度脂蛋白和性質未明物質以及肝髒門靜脈膠體滲透壓下降，使肝髒合成β脂蛋白增多，導致高脂血症。MCN總是伴有高膽固醇血症。血漿白蛋白明顯降低時，才會出現高脂血症。腎病患者常常有低密度脂蛋白(LDL)和級低密度脂蛋白(VLDL)的增高，有時中密度脂蛋白(IDLS)也增高。高密度脂蛋白(HDL)水平可正常，但其所含有的脂類及載脂蛋白成分也不正常。或由於產生脂尿而降低卵磷脂膽固醇酰基轉移酶(LCAT)的活性，使HDLs成熟障礙。溶血性卵磷脂一般結合在白蛋白上，抑製LCAT。尿中也丟失LCAT，這樣，LCAT活性降低。使HDLs酯化、轉移膽固醇減少，遊離膽固醇增多，使脂蛋白脂酶活性降低。HDL/LDL比率下降。LDL和VLDL中脂化和非脂化的膽固醇含量增多。膽固醇合成增加。膽固醇血漿濃度與白蛋白及滲透壓成反比，與腎髒白蛋白的除率成正相關。膽固醇生物合成過程中的限速酶-羥甲基戊二酰COA合成酶被誘導。輸注白蛋白和葡聚糖能一過性增加滲透壓，降低膽固醇水平。MCN緩解時，膽固醇逐漸正常。並不是所有的患者均有高三酰甘油血症。載脂蛋白蛋白A、B和E的合成增加。實驗性腎病中，這些載脂蛋白的mRNA含量增加。乳糜微粒和VLDL中三酰甘油與白蛋白的比率增高。外周組織對乳糜微粒、VLDLs、IDLs和LDLs的清除率下降，VLDLs轉化為LDLs發生障礙。由於抑製因子(自由脂肪酸)的增加和激活因子(糖胺聚糖、ApoCⅡ)的減少，脂蛋白脂酶活性下降。
脂尿時尿中出現雙折光脂肪體，可能係含有膽固醇成分的上皮細胞或脂肪管型。
4.其他
水瀦留會造成血鈉濃度降低。長期限鈉或獲得性腎上腺功能不全也會導致血鈉濃度降低。高脂血症會造成假性低鈉血症，應用新的實驗方法後，由於高脂血症所造成的假性低鈉血症已不多見。由於血小板能在體外釋放鉀離子，所以，血小板增多時也會造成假性高鉀血症。由於甲狀旁腺功能亢進和骨病，有些患者離子 鈣濃度與低白蛋白血症不成比例。轉運25(OH)維生素D3濃度可正常，也可下降。MCN骨病發生與否，與維生素D3-甲狀旁腺(PTH)軸、發病年齡、病程長短、複發頻率及使用激素有關。成人NS患者血漿甲狀腺結合蛋白(FBG)、甲狀腺素(thyroixine，T4)、三碘甲酰原氨酸(T3)、促甲狀腺激素(FSH)一般是正常的。兒童患者較成人丟失更多的TBG和T3，血漿TBG和T4濃度降低，TSH濃度升高，但並不發生甲狀腺功能減退。有1/3的兒童會出現一過性血尿素氮、肌酐升高。血管內容量的減少，可造成血細胞比容上升。白細胞及分類正常。血小板輕度增高。腎小球濾過率(GFR)輕度下降，一般較正常下降20%～30%。
二.腎活檢：
1.光鏡
光鏡下腎小球很少有形態學改變。毛細血管腔可擴大，但無細胞增生。反複發作病例可有係膜細胞及基質的輕度增加，偶見個別廢用的腎小球，但不伴明顯的腎小管萎縮，間質或血管改變不明顯。腎小管上皮細胞內可見雙折光的脂肪滴，近曲小管上皮細胞可見空泡樣改變。
2.電鏡
電鏡下髒層廣泛上皮細胞腫脹，足突失去原有的散在柵形，融合成片狀，濾孔閉塞，伴上皮細胞空泡變性、微絨毛形態、蛋白吸收滴及溶酶體增加。這些改變並非本病所特有，且緩解期可以完全恢複正常。研究證實，皮細胞足突消失或突融合，是本病惟一的腎小球病理改變，這種改變是蛋白質大量濾出造成的。如給動物注射大量能通過基底膜的蛋白質，也可產生相同的足突改變。其他類型的腎髒疾病如有大量蛋白尿同樣可見足突消失。
3.免疫熒光
免疫熒光檢查多為陰性，偶見IgG和(或)IgM、IgA、C3沉著。多見於少數係膜擴張，而臨床表明為激素依賴型的患者。
