微小病變型腎病一般治療
微小病變型腎病西醫治療
一、治療
本病治療目的是盡快誘導緩解，減少藥物的不良反應，即用產生最小不良反應的劑量藥物，盡可能使患者的緩解狀態維持較長時間。使用糖皮質激素治療90%以上的病人有效，一般在療程的7～28天內蛋白尿逐漸緩解並消失，臨床症狀減輕。發作期患者應住院治療。出院後應進行多次隨訪。對激素的潛在不良反應，如體重增加、痤瘡、生長緩慢、毛發生長、高血壓和行為習慣的改變等，應向患者及家屬解釋清楚。
1.一般治療
(1)休息與活動：
發作期應臥床休息為主。臥床可增加腎血流量，有利於利尿，防止交叉感染。應保持適當床上活動，以防止血管血栓形成。病情緩解後，可逐步增加活動，有利於減少並發症，降低血脂。如活動後尿蛋白增加(恢複期常出現活動後蛋白尿)，則應減少活動。
(2)飲食治療：
患者常伴有胃腸道水腫及腹水，影響消化吸收功能。應進食易消化、清淡、半流質飲食。水腫時應進低鹽飲食。每天攝取食鹽2～3g，禁用醃製食品，每天鈉的攝入量應控製在1～2g，以利減輕水腫，降低發生高血壓的危險性。在MCN早期與極期，給予正常量優質蛋白飲食1～1.5g/(kg·d)，熱量要保證充分，有助於緩解低蛋白血症及隨之引起的一些合並症。由於高蛋白飲食增加腎小球高濾過，易加重腎髒病變的進展，故目前一般不再主張應用。
慢性患者應攝入優質低蛋白飲食，每天攝入蛋白0.65g/kg。如有氮質血症，應進一步減少蛋白的攝入量。應控製脂肪的攝入量，飲食中膽固醇含量應低，以富含不飽和脂肪酸和魚油以及可溶性纖維，如燕麥、米糠等，有利於降低血脂。對於持續蛋白尿和高血脂的患者，應考慮給予3-羥基-3-甲基戊二酰單酰輔酶A(HMG-COA)還原酶抑製藥。
飲食控製和藥物治療可減少心血管並發症發生的危險性，特別是對於那些具有缺血性心髒病危險因素的患者。適當補充微量元素，如銅、鋅、鐵等元素，嚴重食欲不振者，可選擇健脾利濕、消食健胃中藥治療。如果食欲亢進明顯，必須控製熱卡攝入量，以避免過度肥胖。為預防激素對骨骼方麵的副作用，每天應攝入1500mg鈣和400～800U維生素D(通過飲食和額外給予)。小兒應按年齡作出適當的調整。另外，對長期應用激素的成人，應該進行骨密度的檢查，必要時給予激素替代治療(如降鈣素)。
經過一般治療，包括休息、飲食、臥床休息，1周後利尿消腫不明顯的可加用利尿藥，病情嚴重者，可應用低分子右旋糖酐或甘露醇，盡量不使用人血白蛋白。因反複使用人血白蛋白可引起腎小管損害，並導致特發性腎病綜合征反複發作，增加難治性腎病的複發率。另外，對高凝狀態明顯的患者可采用抗凝治療， 加 肝素、雙嘧達莫(潘生丁)及複方丹參等。
(3)利尿治療：
應用利尿藥必須慎重，因為容易造成血容量降低，氮質血症加重。一般可給予噻嗪類利尿藥，常用氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)25～50mg，2～3次/d，效果不好可加用保鉀利尿藥，如螺內酯(安體舒通)、氨本喋啶等。效果仍不好可改用襻利尿藥，一般以速尿20～120mg/d，或布美他尼(丁尿胺)1～5mg/d(同量時作用為速尿的40倍)，分次口服或靜注。嚴重水腫應給予滲透性利尿藥，常用不含鈉的右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)或羥乙基澱粉代血漿(706代血漿)250～500ml靜脈點滴，隔天1次。該藥配合襻利尿藥效果良好。但對少尿病人(尿量<400ml/d)應慎用此藥，預防其管型形成，阻塞腎小管，導致腎小管上皮細胞變性、壞死，誘發滲透性腎病，導致急性腎衰竭。
2.特殊治療
(1)糖皮質激素：
微小病變型腎病應用糖皮質激素治療，絕大多數患者有效，且反應快，但易複發。為了減少複發，開始治療用量要足，誘導時間宜長，減量速度要慢，減量幅度要小。常用激素治療方案為中長程治療方案，初始治療多采用此方案。
糖皮質激素是治療微小病變腎小球腎病的基本藥物，盡管該藥有不良反應，也不能治愈該症，但對初發患者，仍是首選藥物。一般應用激素的原則和方案是：
①起始足量：即開始治療時，每天治療劑量宜大，常用藥物為潑尼鬆(強的鬆)，兒童劑量為60mg/(m2·d)，或1mg/(kg·d)(最大劑量80mg/d)分3～4次口服，連用4～6周，必要時可延長到8～12周。另一方案為以上劑量連用4周，改為40mg/(m2·d)，再連用4周;再一方案為以上劑量每天1次晨起頓服，直到尿蛋白轉陰3天，如用4周無效，應考慮激素抵抗，如療效滿意即可轉入間歇用藥法。
②緩慢減藥：足量治療後，每1～2周按原用量10%遞次減量，待減至20mg/d左右時，症狀易複發，應更加緩慢減量。
③長期維持：此期一般以潑尼鬆(強的鬆)10mg/d的最小劑量維持半年到1年或更長。激素服用可采用全日量頓服或維持期兩天量隔天一次頓服，以減輕藥物不良反應。
根據病人對激素的反應，可將其分為“激素敏感型”(即用藥8周內症狀緩解)、“激素依賴型”“減藥過程中即複發”和“激素抵抗型”(激素治療無效)三類。各自的治療措施有所不同。運用大劑量激素衝擊治療，能迅速、完全地抑製一些酶的活性，並使激素特異性受體達到飽和，在短時間內發揮激素抗炎的最大效應;另一方麵大劑量激素的免疫抑製及利尿效應，一般比常規劑量更為明顯，所以可用來治療對常規激素無效的難治性腎病綜合征，部分病人腎病可得以緩解。
如果激素副作用大，甲潑尼龍(甲基強的鬆龍)衝擊治療後續以小劑量激素治療比長期大劑量激素治療更為適用。但其治療效果一般不如常規劑量激素治療。減藥階段應於尿蛋白<0.5g/d或轉陰後，一般每周減量1次。
還有一種方案為潑尼鬆(強的鬆)60mg/(m2·d)，最大至80mg/d頓服，持續4周;接著潑尼鬆(強的鬆)40mg/(m2·d)，每7天中服用3天再維持4周。歐洲合作組(APN)建議第2個4周治療為隔天1次給藥，似能更有效地預防複發。這兩個方案在1組有48%複發率的患者中做隨機試驗，接受潑尼鬆(強的鬆)隔天治療的患者與接受7天內服用3天的患者相比，可減少年50%的複發機會，這種區別隻發生在6個月內，在這之後的複發率相似。但仍說明第2療程隔天給藥的方案較優越。
另有APN試用了長程首劑激素治療新方案，即每天服用1次潑尼鬆(強的鬆)，連續6周;繼以潑尼鬆(強的鬆)隔天1次，連用6周。此方案與標準方案比較，證明長程治療方案維持緩解的患者是常規治療的2倍，且複發明顯減少。即使初始治療激素的總量大於常規方案，激素的副作用並未增加。因為複發減少，以後的激素用量也減少。大多數病人從開始到緩解平均時間為2周，治療2周後尿蛋白可轉陰，8周結束時，約95%的患者可獲得緩解。本病治療中兒童容易複發，約80%的患者反複發作，但對激素治療仍然有效。有的患者變為激素依賴。研究發現，經初始8周的常規治療病情完全緩解，且緩解期持續6個月的兒童罕有複發病例。而在6個月內複發的病例，預期後3年複發率高。經8周治療未能緩解的兒童，有21%發展至腎功能不全;因此，對於治療反應差的兒童，應進行強化治療，減少複發率。總之，該病複發率隨患者年齡增大而減少，進入青春期後大多數患者不再複發。初治3個月內複發者，多見於激素依賴和激素抵抗患者。
本病40%的成人患者可自然緩解，無症狀的患者給予低鹽飲食和利尿藥即可。如一般對症治療無效，可給予潑尼鬆(強的鬆)60～80mg/d頓服，或100～200mg/d，隔天1次。每天療法8周的緩解率為60%，24周的緩解率為80%。成人可能需要10～16周的治療方能進入緩解期。每天給藥2～3個月的患者較隔天給藥治療1年的患者容易複發。所以每天用藥者，累積的劑量更多。逐漸停藥有助於防止複發，也有利於內源性激素的產生。10%～15%的成人患者應用激素治療16周無效時應考慮為激素抵抗。本病一般隨著年齡的增大，激素治療無效的比例也增大。對於反複發作者，最好加大劑量，如病情在激素治療緩解後複發或在減量過程中反複，原則上再回到初始用量或改隔天為每天服藥。難治性腎病綜合征可采用大劑量、長療程間歇治療，潑尼鬆(強的鬆)1.5～2.0mg/kg隔天晨頓服，療程1/2～3年，然後逐漸減量，0.5～1mg/kg隔天服，持續3～5年，有的全部療程近10年方可達臨床完全或部分緩解。
關於類固醇不同用法的治療效果和不良反應問題，一般認為治療效果是：每天分次服用>每天頓服>隔天頓服，不良反應與之相似，每天分次服用>每天頓服>隔天頓服。胃腸道不良反應以分次服用為小。微小病變者接受首次激素治療的強度決定了之後的複發率。首劑激素的最佳劑量要考慮其累積毒性、複發率、複治率。
在長期激素治療中，應注意其副作用的發生如庫欣綜合征、負氮平衡、骨質疏鬆、糖尿病、水鈉瀦留、消化道症狀、神經精神症狀、誘發感染發生或播散，且有對抗生長激素作用，影響兒童生長發育。
(2)環磷酰胺(CTX)或苯丁酸氮芥：
該類烷化藥可誘導複發性腎病獲得較長時間或完全緩解，並減少複發。但有明顯副作用，如白細胞減少、脫發、腸胃道反應、出血性膀胱炎、性腺損害等。性腺毒性引起男性不育，人體抵抗力降低易誘發腫瘤等。如患者無水痘感染史，還易發生水痘。故在療程及劑量上要慎重掌握。如必須重複使用，至少要間隔1年。
①環磷酰胺(CTX)：是臨床常用藥，一般在應用潑尼鬆(強的鬆)的基礎上實施，該藥適用於複發或經常複發和激素依賴型患者。劑量為2mg/(kg·d)，口服8～12周，總量不超過0.2～0.25g/kg。對於激素依賴型患者，建議療程延長至12周。Grlkas等報道采用衝擊治療，每次0.5～0.75g/m2，每月1次，6～12次為一療程，治療日給予水化療法，以保持足夠尿量排出環磷酰胺(CTX)代謝產物，水化療法時應適當補充氯化鈉。有報道如療程達8～12周，75%患者至少2年內可保持無蛋白尿。
本病患者尤其兒童10%～20%將會經曆3～4次激素治療;其中約一半的患兒會經常複發或變成激素依賴型。重複或延長激素的使用，給經常複發者或激素依賴者帶來明顯副作用，如生長延緩、骨質疏鬆、肥胖和白內障等。研究發現環磷酰胺(CTX)對經常複發的微小病變的兒童有效。以環磷酰胺(CTX)加潑尼鬆(強的鬆)聯合應用又比單純潑尼鬆(強的鬆)治療有明顯的優越性。在一個前瞻性研究中，激素依賴者接受環磷酰胺(CTX)治療12周的累積緩解率達67%，而接受治療8周的累積緩解率僅為22%。接受環磷酰胺(CTX)治療12周的患兒比治療8周的患兒年齡大，也許正因為這個年齡差異使前者的預後較好，目前對此尚無結論。
②苯丁酸氮芥：對預防複發、延長緩解也有肯定療效。副作用有白細胞減少、性腺損害較大等，故應用以小劑量為好。劑量每天為0.15mg/kg，連用8周，總量不超過10mg/kg。應用本藥8周後，一般獲得比環磷酰胺(CTX)更平穩的緩解期，甚至在一些環磷酰胺(CTX)抵抗的患者中有效。氮芥對性腺抑製較輕，用法為隔天快速靜滴或緩慢靜推。首次用量1mg或2mg，以後每次遞增1mg，直至最大用量0.1mg/kg，10～20次為一療程，副作用以胃腸道反應較顯著，有時發生注射部位靜脈炎，故應選擇較大靜脈給藥。
(3)環孢素(CsA)：
適用於激素依賴型和激素抵抗型患者，兒童劑量為環孢素(CsA) 6mg/(kg·d)，成人為 5mg/(kg·d)。用於頻繁複發及激素依賴病例時，初始劑量也可按每天0.1～0.15g/m2(5～7mg/kg)，然後調整劑量達血中穀濃度在100～200mg/L，6～12個月後，每2個月減量25%，測定其最小有效量持續兩年後逐漸停藥;也可與小劑量激素同時或單獨使用。使用中應特別注意其腎毒性，該藥可致血肌酐及腎間質改變、肝功能損害、高血壓、多毛症、齒齦增生、高鉀低鎂等副作用。
環孢素(CsA)治療可以減少複發，減小激素的總量，是在20世紀80年代末研究發現的。後期非對照的研究還發現激素依賴和經常複發型腎病綜合征可以得到完全緩解病情，因此一些兒童可以停服激素。
對於激素依賴型腎病，環孢素(CsA)延長緩解期不如烷化劑有效。把兒童與成人隨機地分配到接受環磷酰胺(CTX)與環孢素(CsA)治療的2個組中，都同樣能使激素依賴型及經常複發型腎病得到緩解，環磷酰胺(CTX)組緩解期更長。
在最近一個非對照的回顧性研究中發現，在激素依賴型和激素抵抗型腎病兒童中，尤其某些局灶節段性硬化患者，使用環孢素(CsA)開始劑量2.5～5.0mg/(kg·d)有較好療效。大約有1/2激素依賴型患者和約1/4激素抵抗型患者恢複對激素治療的反應。激素依賴型腎病經過7.5年後，激素抵抗型腎病經過5年後血肌酐無明顯變化，但不包括一些局灶節段性硬化者。小部分患者腎活檢發現間質纖維化和腎小管萎縮，提示環孢素(CsA)毒性，但腎功能無變化環孢素(CsA)是有效的輔助治療藥，但有遠期腎毒性。
另一個關於激素依賴型腎病綜合征和經常複發患者的隨機對照實驗比較了環磷酰胺(CTX)2.5mg/(kg·d)持續8周，和環孢素(CsA)6mg/(kg·d)(成人)持續12個月的療效。環磷酰胺(CTX)能非常有效的延長緩解期，患者經2年治療後63%的患者仍處於緩解期，而接受環孢素(CsA)治療的僅有25%處於緩解期。另外要注意環孢素(CsA)的長期腎毒性，特別是成人，有腎小管間質病變接受環孢素(CsA)治療的患者，腎功能損害至終末期腎衰的進展速度更快。
(4)左旋咪唑：
抗蟲藥左旋咪唑有免疫調節作用，曾用來治療癌症等疾病。左旋咪唑單獨或聯合其他藥物可治療兒童的微小病變似能增加緩解率。左旋咪唑的耐受性較好，副作用包括中性粒細胞減少、皮疹、肝損害。近年來該藥在腎病治療中的應用已少有報道。
(5)激素抵抗型腎病的治療：
對於激素抵抗型微小病變應再活檢排除局灶節段性硬化，給予環磷酰胺(CTX)2mg/(kg·d)持續12周，或環孢素(CsA)6mg/(kg·d)(兒童)，5mg/(kg·d)(成人)，但療程尚不確定。
激素抵抗型微小病變者是最難治療的。這些患者不僅要受激素毒性之苦，還因為腎病未能緩解而增加了膿毒血症、營養不良、生長發育遲緩和血栓形成等並發症的發生率。此外，該類患者也增加了腎損害以致發展到終末期腎病的可能性。
經常複發、激素依賴和激素抵抗型微小病變患者應首選烷化藥治療，環孢素(CsA)應留待烷化藥治療失敗後再用。特別是一些不能耐受激素副作用，或青春期生長發育不宜使用激素的病例。由於環孢素(CsA)經驗較少，仍難以保證不複發，許多患兒在環孢素(CsA)撤藥時再度複發。另外，與血肌酐升高不成比例的慢性CsA腎毒性需要反複做腎活檢。長期使用環孢素(CsA)治療的患者應擴張血容量，盡量減少劑量，並嚴密控製環孢素(CsA)濃度，腎毒性或可以避免。
另一種方法為在使用標準的潑尼鬆(強的鬆)中長程療法的同時，加用中藥北芪、刺五加，北芪應用時劑量宜大，應用中藥輔助治療，既無副作用又可提高療效。研究顯示北芪、刺五加治療難治性INS能糾正患者原發和繼發的血清皮質醇水平低下，防止激素治療中的副作用;糾正T淋巴細胞增殖和功能異常;恢複機體對糖皮質激素的免疫調節功能，故可使消腫、利尿等症狀緩解加快，腎病達到緩解時間縮短，同時使部分激素耐藥病例腎病獲得緩解。
3.抗凝治療
此類藥物可改善腎小球毛細血管內凝血，是抗凝藥物治療中的主要藥物;通過抗凝血酶和抗血小板凝集有抑製補體活性及血管舒緩素的作用，起到消腫、利尿作用，通過改善微循環，使腎功能好轉，除抗凝作用外，尚可達到溶解纖維蛋白的作用。每天用肝素100～200U/kg靜滴，4個月後改用華法林， 1～2mg/d，口服6個月;注意監測凝血酶原，並要控製在2倍以內。小劑量肝素皮下注射也可達到良好效果。低分子肝素半衰期長、可皮下注射，使用方便，每天1次皮下用藥，該藥療效好，且出血危險性低，為抗凝治療開辟了新的途徑。雙嘧達莫(潘生丁)抑製血小板凝集，具有抗血栓、改善腎小球微循環作用，可常規使用。
(1)溶解血栓：
血栓溶解藥能完全迅速地使血栓溶解。發生腎靜脈血栓時，可先給予華法林(苄丙酮香豆素鈉)，然後給予肝素靜脈治療。
(2)感染和免疫：
應用激素前必須做PPD(結核菌素)試驗。如果患者血漿中沒有水痘抗體，應在接受大劑量潑尼鬆(>20mg/m2)或烷化藥治療前96h注射水痘帶狀皰疹免疫球蛋白，劑量為125～625U/10kg。如果患者正在使用大劑量激素或烷化劑時發生水痘或帶狀皰疹，應給予阿昔洛韋(acyclovir)治療。如果患者接觸了麻疹患者，應該檢查NS患者的免疫狀態，並給予隔離，注射γ-球蛋白。如懷疑有腹膜炎，應給予青黴素或頭孢菌素治療。有人認為預防接種可促進疾病的緩解，例如給予凍幹卡介苗。但關於這方麵的治療尚需進一步研究。每天大劑量應用潑尼鬆(>20mg/m2)或烷化藥的患兒，不應接種活疫苗。對於患兒的兄弟或家庭成員，也不應該給予脊髓灰質炎活疫苗接種。成人和>2歲的MCN患者，在不用激素期間，可給予肺炎雙球菌和流杆嗜血杆菌疫苗。因為，盡管開始時肺炎雙球菌和抗體是高的，但50%的患者1年後抗體下降到不足以發揮其保護作用的水平。靜脈使用免疫球蛋白沒有標準。當成人IgG低於6g/L、低天然抗體、對預防接種反應不良、對感染的病原菌無保護作用時，可以使用人血丙種球蛋白靜脈注射。
二、預後
本病以自然緩解和反複發作為特點，在激素和抗生素使用前病死率很高。目前10年存活率可達95%，但激素不能改變其病變發展過程，僅接受一般支持療法的患者，自然緩解率為10%～75%，而抗生素有效減低了患者的殘廢率，激素治療則誘導緩解、防治複發。少數患兒死於MCN本身或死於治療並發症，本病大多預後良好，60歲以上的老年患者預後較差，死因包括血栓形成、敗血症、無尿和心血管疾病。本病隨著年齡的增大，複發概率減少。6歲前患病的兒童，10歲前的複發率為5.5%，成人複發的頻率有所下降，接受CTX治療的成人患者複發率較低，其中部分患者能緩解10年以上，大約5%的病例進入終末期腎病。
