大腸癌檢查
1.糞便隱血試驗
糞便隱血試驗是大腸癌早期發現的手段之一。由於大腸癌常因粘膜糜爛潰瘍而呈現不同程度的出血，因此可利用簡便易行的便潛血試驗監測大腸癌。早期的便潛血試驗為化學呈色方法，常用試劑為聯苯胺或愈創木脂等，近年來逐漸被特異性更強的免疫潛血試劑所取代。但由於便潛血試驗並不能區分癌性和非癌性出血，故目前多用於作為大規模人群大腸癌普查的初篩手段。但少數早期癌亦可呈假陰性結果而致漏診。據統計，大腸癌患者中50%～60%、大腸息肉患者中30%糞便隱血試驗陽性。糞便隱血試驗係非特異性診斷方法，任何情況引起消化道出血時均可導致糞便隱血試驗陽性。但作為一種簡便、快速的方法，糞隱血試驗可以從“健康”人群及高危人群中檢出可疑大腸腫瘤的患者，為進一步檢查提供高危靶人群，因此糞隱血試驗仍是目前大腸腫瘤普查和篩檢的最常用的方法。結腸癌表麵易出血。一般的大便隱血試驗隻要消化道內有2ml左右的出血就可出現“陽性”。Hardcastle報道用大便隱血試驗檢查的方法在無症狀的人群中普查大腸癌，陽性者再進一步做纖維結腸鏡檢查，結果在普查組中發現的大腸癌病人2/3係大便隱血試驗陽性而檢出，但有1/3的病例因隱血檢查陰性而漏診，在日後出現症狀後再檢查發現。文獻中腸鏡檢出的腺瘤中大便隱血試驗65%～75%呈陰性，檢出的大腸癌中大便隱血試驗38%～50%呈陰性。可見大便隱血試驗陰性不能除外大腸腺瘤或癌的可能。Hardcastle在無症狀的人群中以大便隱血試驗篩查時，有2%的人隱血陽性，陽性者中進一步腸鏡等檢查，其中10%發現患大腸癌。可見歐美國家大便隱血試驗陽性者中大腸癌檢出率頗高。因此歐美臨床醫師對大便隱血試驗陽性者很重視而作腸鏡檢查。我國多數地區因胃癌遠比大腸癌多見(約為3∶1)，臨床醫師對大便隱血試驗陽性者往往可反複做胃鏡或GI檢查，卻忽視了腸鏡檢查的必要，因此常導致大腸癌診斷的延誤。國際上幾個著名的普查結果顯示，采用糞便隱血試驗的普查篩檢可使大腸癌死亡率下降15%～43%。
2.癌胚抗原(CEA)檢查
CEA不具有特異性診斷價值，既有假陽性又有假陰性。早期病人陽性率較低，有淋巴結轉移的病人中50%其CEA高於正常。因此不適宜做普查或早期診斷用。但對估計大腸癌的預後和診斷術後複發方麵有一定的幫助。美國紐約紀念醫院Zeng等報道，114例淋巴結轉移的大腸癌病人術前血清CEA<5ng/ml，根治性切除後有32例複發，其中44%的病人在複發時CEA升高至5ng/ml以上。有遠處轉移者血清CEA升高遠比局部複發時為多。複旦大學附屬腫瘤醫院的臨床資料顯示，雖然有相當的病人(包括Ⅲ期、甚至部分Ⅳ期的病人)術前CEA檢查均屬正常，但一旦術後隨訪過程中發現CEA持續性升高，則90%以上和腫瘤的複發和轉移有關。有時CEA升高可在臨床症狀發生前5～7個月即出現，故此隨訪時的CEA檢測十分必要。類似的檢測指標還包括CA50、CA19-9、CA72-4、CA242等。一般這些指標應同時檢查，因為病人可幾項同時出現異常，也可僅一項出現異常。為此，有人主張在隨訪中如發現CEA等持續升高即可爭取行開腹探查，以提高複發灶的切除率與治愈率。大多數大腸癌患者血清CEA水平常升高，超過50μg/ml。但該試驗的特異性並不強，在一些非消化道腫瘤及良性病變，血清水平亦可升高。此外，CEA對早期結腸癌和腺瘤性息肉敏感性較差，因此將其用於早期大腸癌檢測，效果並不明顯。1982年Magagi等利用人結腸癌細胞係免疫小鼠製備的CA19-9，可以識別有高度癌特異性的唾液神經節苷脂，結果發現19%～49%結直腸腫瘤水平升高。但它對胃胰肝膽管的敏感性更強，作為大腸癌血清學檢測，並不比CEA敏感。
其他如大腸癌相關抗原的檢測、鳥氨脫羧酶及血清唾液酸含量的測定，白細胞粘附抑製試驗等等，研究表明有一定效果，但應用於臨床，其特異性、敏感性尚待進一步提高。
3.細胞與組織學診斷
病理學診斷是用以明確診斷以及擬訂治療方案所必需的依據，包括脫落細胞學檢查和活檢組織標本病理檢查。
腸道脫落細胞學檢查對惡性腫瘤的診斷有較高特異性。由於正常腸黏膜每24小時有1010個上皮細胞脫落，而腫瘤上皮細胞更新率更快，大約有1%的腫瘤細胞脫落進入糞便，並隨其排出體外，因此收集這些脫落的上皮細胞，對大腸病變性質的判斷有重大意義。其方法包括直腸衝洗、腸鏡直視下刷取、線網氣囊擦取以及病灶處指檢塗片法，經Papanicolaou染色後進行光鏡檢查，發現惡性細胞則有診斷意義，如屬可疑惡性或核略大、染色質增多診斷核異質細胞者，不足以做出最終診斷，提示應做複查或活組織檢查以確診。有報道脫落細胞學檢查的敏感性達93%，特異性可達100%。近年來，分子生物學技術為病理診斷方麵提供了較廣闊的前景，對微量組織標本進行擴增、原位雜交技術或Southern印跡法等手段的應用，預計對鑒別大腸癌前期病變及早期發現大腸癌會提供可行的分子水平的檢測方法。如將腸道脫落細胞學檢查方法和脫落細胞中K-ras基因的突變、CD44基因的異常表達等分子生物學技術相結合，可能對發現早期大腸癌或癌前病變有一定意義。
活檢組織病理檢查是最理想的腫瘤診斷方法。對較小的腫瘤，應盡量將其全部切取送檢，並應包括蒂部(如無明顯瘤蒂，則應將腫瘤基底部黏膜一並切下送檢)。對較大的腫瘤進行活檢時，應注意避免鉗取腫瘤表麵的壞死組織，如有可能應盡量鉗取腫瘤基底部與正常黏膜交界處的組織。當疑有腺瘤癌變時，宜多處取材。
4.遺傳學檢查
近10餘年來分子遺傳學揭示了許多與腫瘤發生有關的基因，人們越來越對分子遺傳學與腫瘤的發生有了更多的關注和了解。例如已知遺傳性非息肉性結腸癌(HNPCC)是一種常染色體遺傳性疾病，80%～85%的患者可於中青年時即發生大腸癌，有的還可發生其他器官惡性腫瘤。在這種家族中已知5種DNA錯配修複基因(hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2、hMSH6)有很高的突變率(60%～70%)。檢測其高危家族成員的錯配修複基因對預示大腸癌的發生有一定作用。另外，基因測序等其他相關研究也為具有遺傳傾向的大腸癌高危人群的診斷提供了更多有廣泛前景的方法。
5.直腸粘液T抗原試驗
又稱半乳糖氧化酶試驗，是檢測大腸癌及癌前病變特異標記物的簡便方法，隻要將直腸指套上沾液塗抹在特製的紙膜或玻片上，經半乳糖氧化酶反應及雪夫氏試劑顯色，便可判斷患者腸粘膜是否有T抗原表達。經臨床及普查驗證該法對大腸癌的檢出有較高的敏感性和特異性，將其用於普查，與免疫潛血試驗篩檢大腸癌有互補效果，但亦存在一定的假陽性和假陰性率。
6.直腸指檢
至少可捫清距肛門7～8cm以內的直腸壁情況。檢查時可根據檢查需要，受檢者取不同的體位，如取下肢屈曲的側臥位、仰臥截石位、胸膝位及蹲位，檢查者將全部食指伸入直腸，指尖依次按左右前後觸摸。早期的直腸癌可表現為高出黏膜的小息肉樣病灶，指檢時必須仔細觸摸，避免漏診。大的病灶均容易觸及，表現為大小不一的外生性腫塊，也可表現為浸潤性狹窄。直腸指檢時觸摸必須輕柔，切忌擠壓以免促使癌細胞進入血流而播散。指檢時應注意確定腫瘤大小、占腸壁周徑的範圍、有蒂或廣基、腫瘤基底下緣至肛緣的距離、腫瘤向腸外浸潤狀況(是否累及陰道、前列腺，是否與盆壁固定)、腫瘤的質地等情況。除此之外，結腸癌病人也應通過直腸指檢或直腸-陰道雙合診檢查來了解膀胱-直腸凹或子宮-直腸凹有無種植灶。
7.乙狀結腸鏡檢查
硬管乙狀結腸鏡一般可檢查至距肛門20cm的深度，是對距肛20cm範圍內的低位大腸做檢查時最簡單易行的方法。但由於大腸癌的分布中，隨年齡升高，高位大腸癌所占比例增加，因此對這些患者乙狀結腸鏡檢查就不夠全麵。60cm纖維乙狀結腸鏡由於其彎曲性好，不但可窺視直腸、乙狀結腸，而且有的還可達到降結腸，甚至脾曲結腸。如果纖維乙狀結腸鏡插到脾曲結腸，則可有73%的大腸癌被查出。從臨床應用情況看，纖維乙狀結腸鏡檢查出大腸癌的敏感性為50%～60%，而硬管乙狀結腸鏡為25%～33%，乙狀結腸鏡較硬管乙狀結腸鏡癌的發現率高2倍，腺瘤發現率高6倍或2.5～3倍。
乙狀結腸鏡也是一種普查工具，有相當高的普查效率。研究發現其不但可以發現大部分大腸腫瘤，而且可以預測近段大腸病變。據統計，30%的脾曲近側大腸癌或腺瘤病人在遠側大腸有病變，故一旦乙狀結腸鏡發現遠側大腸腫瘤，則應以結腸鏡進行全結腸檢查。國內有學者以纖維乙狀結腸鏡普查4299名大腸癌高危人群，檢出大腸癌16例，檢出率506/10萬，為當地自然人群發病率的29倍。但由於乙狀結腸鏡也是一種創傷性檢查，其出血、穿孔率也可達1/1萬～2/1萬，故以其作為普查工具，也多是選擇高危人群進行檢查，如糞隱血試驗陽性者，或符合其他高危條件的對象。
8.雙重對比鋇灌腸造影
一般的鋇灌腸檢查不易發現直徑2cm以下的病灶，但有經驗的檢查醫師用低張雙重對比鋇灌腸造影可發現直徑1cm以下的結腸癌。對臨床疑有低位大腸癌症狀的病人應首先采用直腸指檢及硬管乙狀結腸鏡檢查，因為這兩種方法對距肛門20cm內的大腸癌檢查較鋇灌腸更為可靠。雙重對比鋇灌腸造影可檢出92%的大腸癌，其中Dukes A期癌檢出率為55%～85%。1cm以上息肉的檢出率為70%～90%，1cm以下息肉的檢出率為50%～80%。但有報道直徑1cm以下的息肉，鋇灌腸漏診率可高達54%，2cm以上的息肉鋇灌腸時也有25%被漏診，且有時鋇灌腸造影也會誤將糞塊或其他良性病變當成腫瘤，因此，隻有在沒有條件進行結腸鏡檢查時，才建議可以用該方法代替腸鏡作為診斷性檢查。據統計，鋇灌腸造影對於大腸癌假陽性率大約為1%以下，大息肉為5%～10%，小息肉錯誤診斷率可高達50%。鋇灌腸造影既要注意采用氣鋇對比方法觀察細小的黏膜病變，也要注意充鋇後腸管形態，特別是腸管折疊部分如乙狀結腸，還要采取多種體位，反複觀察以免遺漏病變。
9.電子結腸鏡檢查
由於其肉眼觀察直觀、可以拍照、錄像，並可活檢取組織標本作病理診斷，還能對大腸不同部位的有蒂病灶進行摘除等手術治療，因此結腸鏡檢查被視為大腸癌診斷的金標準。有人認為美國明尼蘇達州糞隱血篩檢所獲得的大腸癌死亡率減少33%的成績，是因為糞隱血假陽性率過高，致使其後腸鏡檢查例數多，因而“機會”性地發現了許多早期大腸癌和腺瘤。推測這組普查對象中至少1/3～1/2死亡率的減少是腸鏡檢查的功績。曾有研究對比了結腸鏡與其他大腸癌檢查方法在各種大腸疾病中的敏感性，發現結腸鏡檢查的敏感性最高。結腸鏡檢查不僅可以澄清鋇灌腸檢查有疑問病變的性質，還可以發現不少為鋇灌腸所漏診的小腺瘤與癌。Shinya以纖維結腸鏡檢查發現的425例大腸癌中競有43%在鋇灌腸檢查時漏診。Reilly報道92例大腸癌病人在鋇灌腸檢查後做纖維結腸鏡檢查，結果發現了7例(7.6%)為鋇灌腸漏診的另一原發癌。目前結腸鏡在大腸腫瘤的診斷、腺瘤的摘除治療上已顯示了無可爭議的優越性。複旦大學醫學院附屬腫瘤醫院近10餘年來收治的結腸癌與腺瘤病人中，其診斷90%以上係通過結腸鏡檢查而確定。
在介紹了鋇灌腸和結腸鏡檢查之後，我們也必須鄭重提醒臨床醫師注意：在已出現臨床梗阻症狀的患者中，上述檢查必須慎行。因為檢查前用瀉劑準備腸道時可誘發急性完全性腸梗阻。此類患者鋇灌腸檢查後不僅可引致腸梗阻，還可能引致病灶遠側結腸穿孔。因此已有較明顯梗阻症狀者應屬以上兩類檢查的禁忌證。
10.CT和模擬腸鏡技術
對結直腸腔內形態變化的觀察，一般氣鋇灌腸和結腸鏡檢查均優於CT，但CT有助於了解癌腫的侵犯程度，而其最大的優勢在於能顯示鄰近組織和器官的受累情況、淋巴結或遠處髒器有無轉移。早期大腸癌在普通CT檢查上缺乏特異征象，偶爾可有局限性腸壁增厚，但難於判別病變性質。中、晚期癌可見腸腔內偏心性分葉狀腫塊，環形或半環形腸壁增厚，腸腔狹窄，腸壁廣泛僵硬等表現。當腫瘤穿透腸壁時，腸壁顯得模糊不清。近年來由於CT硬件設施和計算機技術的發展，放射學家在腸管充氣後，以螺旋CT沿大腸軸線在不同層麵上進行交叉橫斷掃描，再由計算機進行三維重構，繪出模擬結腸圖像。這種技術稱為模擬腸鏡檢查(virtual colonoscopy)。缺點是腸道清潔不徹底時，有可能會把糞便誤為腫瘤，結腸充氣不好時，腸腔不能膨脹，會誤判為腸管狹窄。腸管過度充氣時，氣體進入小腸影響大腸的掃描結果。此外，該方法不能如傳統腸鏡那樣顯示黏膜顏色和紋理改變，也難於發現扁平病變。然而隨著技術的不斷進步，日後有可能逐漸解決以上缺陷。如檢查發現可疑病變仍應進行傳統腸鏡檢查並進行活檢。
11.磁共振成像(MRI)技術
對腸道腫瘤的診斷仍未明確者，MRI可彌補CT診斷的不足，MRI對直腸周圍脂肪內浸潤情況易於了解，故有助於發現或鑒別Ⅲ期患者。
12.B型超聲檢查
B型超聲檢查包括經腹壁和腸腔內檢查兩種方法：
(1)經腹壁檢查：
①直接檢查腸道原發腫瘤的部位、大小及與周圍組織的關係等;②檢查轉移灶，包括腹膜後、腸係膜根部淋巴結、腹腔、盆腔有無轉移結節或腫塊、肝髒有無占位性實質性腫塊等。
(2)經腸腔檢查：
應用特製的纖維超聲內鏡，於超聲傳感器與腸壁間充以水，在超聲傳感器外包一特製水囊，或包被一氣囊進入腸腔後注水，使傳感器隔水測定。從測定的圖像顯示腸壁5個層次，即：黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層及漿膜層，以此觀察各層次的形態、厚薄及均勻與否，提示腫瘤的範圍、大小、有無浸潤至腸腔外等，甚至可檢測鄰近器官，如前列腺、膀胱、子宮、陰道等相應情況。
一般認為，由於腸腔內氣體較多，經腹壁超聲檢查很難分辨腸壁病變，尤其對早期大腸癌檢出率低，但對中、晚期大腸癌檢出率仍可達90%以上。而腸腔內B超檢查對癌的分期判斷準確率均明顯高於經腹壁超聲檢查。有報道腔內B超對浸潤範圍估計正確率可達76%～88.8%，但對腸外淋巴結轉移正確率僅38%。
