肺澱粉樣變性症狀
由於病變的類型和受累的器官不同，支氣管肺澱粉樣變的臨床表現多種多樣。以下按器官分述：
1.喉澱粉樣變
喉是呼吸道局灶性澱粉樣變最常見的部位，據報道約占75%。喉澱粉樣變約占喉良性腫瘤的1%，至今已報道250餘例。發病年齡9～90歲(平均48歲)，男女之比1∶1。假聲帶為最常受累部位，聲帶及會厭亦常被累及。主要症狀為聲音嘶啞，可伴出血，甚至引起致死性上呼吸道出血。重症者可有吸氣性呼吸困難、喉鳴等上呼吸道梗阻症狀。經喉鏡可見彌漫性黏膜肥厚、凹凸不平，或伴有光滑質硬的息肉樣腫物。下呼吸道澱粉樣變同時侵犯喉者亦不少見，約占12%～40%。偶見其他髒器如淚腺，淋巴結，胃或皮膚澱粉樣變累及喉者。Lewis等報道22例喉澱粉樣變，其中7例合並氣管澱粉樣變。22例中，免疫組化染色發現12例λ輕鏈陽性，5例，κ輕鏈陽性，僅3例陰性，證實喉澱粉樣變的澱粉樣原纖維是以輕鏈為主。
2.氣管支氣管澱粉樣變
氣管支氣管澱粉樣變已報道近200例。發病年齡16～76歲(平均53歲)，男女之比1∶1。絕大部分無基礎疾病。臨床以多灶性黏膜下斑塊最常見(約占85%)，其次為單灶瘤塊樣腫物，彌漫浸潤型最少見。病變一般不擴展至支氣管壁外。常見症狀有呼吸困難或喘鳴(54%)，咳嗽(49%)，咯血(46%)和聲音嘶啞(24%)等。因氣道狹窄分泌物滯留常有繼發感染，此時咳嗽呈持續性，伴咳膿痰，可有發熱、肺部幹濕囉音和白細胞增高。支氣管阻塞可造成肺葉或肺段不張。病人可出現活動後氣短、呼吸困難，查體可見肺容積縮小征和局部呼吸音減低。血管壁澱粉樣變導致血管脆性增加及收縮性減弱，且本病常伴凝血機製障礙，故咯血頗為常見。X檢查可顯示阻塞性肺炎，肺不張和氣道局灶性或彌漫性狹窄。約1/4病人X線所見在正常範圍。高分辨率CT支氣管成像術可更清晰顯示氣管、支氣管壁增厚和腔內突出結節影，有的伴有鈣化。支氣管鏡檢可見氣道壁多灶或單灶隆起或普遍肥厚變形，管腔狹窄。隆起呈光滑無蒂結節，大小不等(大者可達1cm)，其上覆蓋完整蒼白上皮。有時支氣管完全阻塞。病灶易出血。已報道死於氣管支氣管澱粉樣變20例(均為多灶性或彌漫性病變)，死因主要為出血、感染和呼吸衰竭。7例死於出血者中，4例因經支氣管鏡夾除病灶引起大出血死亡。2例死於彌漫性病變者屍檢證實有原發性係統性澱粉樣變。據美國波士頓大學醫院15年的觀察，30%氣管支氣管澱粉樣變於診斷後7～12年內死亡，近端氣道病變預後較遠端病變差，病死率高。
有學者曾收治1例支氣管澱粉樣變。患者男性，50歲，因間斷發熱、咳嗽、咳濃痰及活動後氣促4個月經反複治療不愈而入院。查體右下肺叩濁，呼吸音減低。血白細胞、血氣、免疫球蛋白等在正常範圍;痰多次查抗酸杆菌陰性。胸片示雙肺門影稍濃，右心緣處有三角形密度增高影，與心影呈輪廓模糊征，側位陰影位於中葉，中葉支氣管有阻塞征。肺功能檢查示輕度阻塞性通氣功能障礙。兩次支氣管鏡檢均見雙側葉、段支氣管普遍肥厚變形，可見多處息肉樣腫物及凹凸不平，易出血，右中葉支氣管完全阻塞，右下葉及左舌葉支氣管明顯狹窄，黏膜充血。於兩側支氣管隆起處取活檢，經剛果紅染色偏光鏡下觀察確診為支氣管澱粉樣變。經抗生素治療症狀減輕，右中葉實變影吸收，部分複張。但右下葉基底段又出現模糊片影。經抗生素及小劑量環磷酰胺治療後症狀完全緩解，右下葉陰影大部分吸收。再次支氣管鏡檢見黏膜肥厚減輕，色蒼白，息肉樣突起略變平，各支氣管開口仍狹窄。診斷為支氣管澱粉樣變合並右中、下葉阻塞性肺炎和右中葉肺不張。
3.肺澱粉樣變
肺澱粉樣變迄今已報道160餘例。如前所述，肺澱粉樣變可表現為單結節型(可演變為多結節)、多結節型、粟粒型(含融合結節型)或肺間質(肺泡隔)彌漫型。發病年齡37～95歲(平均65歲)。
單結節型已報道47例，多結節型56例;男女之比1.4～1.5∶1。僅25%單結節型和50%多結節型有症狀。主要症狀為咳嗽、無痰或少痰、咯血和活動後氣促。咯血多為間斷小量或痰中帶血。肺功能一般不受損。病變常於胸部X線或CT檢查時偶然被發現。胸片顯示邊界清晰的單個或多個圓形陰影，多位於周圍胸膜下區，直徑1～8cm不等，可有輕度分葉、鈣化和空洞形成，有時難與原發性或轉移性腫瘤區別。預後較好，有病例報道生存期達20年。極少單結節型(2%)和多結節型(7%)合並係統性澱粉樣變。
已報道粟粒型或融合結節型32例，男女之比1∶1。本型約90%有症狀，主要為呼吸困難、氣促、咳嗽、咳少量白黏痰和咯血。查體有時肺部可聞幹濕囉音。肺功能檢查可顯示限製性通氣障礙。X線胸片兩肺呈彌漫性粟粒狀或小結節狀影，亦可呈網狀結節影，可伴肺門淋巴結腫大(淋巴結澱粉樣變)。CT片能更清晰地顯示病變的形態和部位。臨床診斷有一定困難。已報道的病例中約一半為死後屍檢診斷，其餘為經支氣管鏡肺活檢或開胸肺活檢診斷。較常並發肺部感染。此時常有發熱及呼吸心率加快，肺部出現濕囉音或原有幹濕囉音明顯增多，血白細胞可升高，血沉增快。約16%合並係統性澱粉樣變。病變呈慢性進行性，預後較結節型差。
肺間質彌漫型已報道31例，全部病例有症狀。進行性氣促、呼吸窘迫頻數最為突出，其他有咳嗽、咳痰、痰中帶血等。病人反複並發肺部感染，經常發熱和咳膿痰。查體兩肺可聞爆裂音。後期出現發紺和低氧血症。肺功能檢查多有彌散減低和限製性通氣障礙。胸部X線征與粟粒結節型很難區別，亦呈網狀或網狀結節狀影，有時與肺水腫很相似，常伴肺門縱隔淋巴結腫大，可有單例或雙例少量胸腔積液。高分辨率CT有助於提示彌漫性肺間質和肺泡隔澱粉樣變，除網狀和片狀陰影外，可見小葉間隔增厚，中下葉散在直徑1～4mm邊界清晰的小結節，部分可融合，其內可見鈣化影。診斷主要靠肺活檢病理組織學檢查。已報道的31例中64.5%合並係統性或心髒澱粉樣變。病情進展快，病人多死於呼吸衰竭、繼發感染或全身衰竭。極少數病例呈慢性進行性。生存期約3～5年。
有學者觀察到1例兼有肺粟粒結節型及肺泡隔型的係統性澱粉樣變。患者男性，74歲，因進行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、食欲不振消瘦入院。3年前患潰瘍性結腸炎，遷延不愈。2年前胸片發現兩下肺紋理增多呈網狀影。查體呼吸急促，30次/min，兩肺呼吸音低，下肺散在濕囉音。血液生化及免疫學檢查未見明顯異常。胸片示雙肺彌漫性網狀結節狀影，內帶有多個密度極高的小鈣化影，右側少量胸腔積液，心影增大。痰及胸水未查到瘤細胞。經氧療、抗感染及皮質激素並免疫抑製劑治療效果欠佳，呼吸困難及低氧血症進行性加重，病人於3個月後死亡。屍檢發現多髒器受損，肺損害最嚴重。兩肺切麵布滿灰色小結節，觸之質硬有砂粒感。組織學顯示結節內含無結構嗜伊紅物質，其中心有鈣化，經剛果紅染色及偏光鏡觀察證實為澱粉樣物。主要侵及肺血管壁及其周圍的肺間質，肺泡隔和胸膜也受累。心、肝、脾、腎上腺、結腸及甲狀腺也有澱粉樣變。
迄今共報道胸膜澱粉樣變14例，多為係統性澱粉樣變的一種表現，亦有個別單純累及胸膜者。病理見胸膜呈炎症反應，病變多累及小血管及淋巴管，澱粉樣物沉積於致密纖維膠原深層及肉芽組織表層之間。胸膜表麵常覆蓋纖維素性滲出物。胸液多為滲出性。由於澱粉樣原纖維常阻塞淋巴管，導致回吸收障礙，故抽胸液後有明顯的複發傾向。少數胸液為漏出性，主要因心力衰竭所致。診斷需靠普通胸膜活檢、胸腔鏡引導下或開胸胸膜活檢證實。另外，尚有少數膈肌澱粉樣肌病的報道。膈肌澱粉樣變可引起跨膈壓下降、膈肌無力以至呼吸衰竭，多為全身澱粉樣肌病的表現之一。
以上各部位澱粉樣變可合並存在。呼吸係澱粉樣變除可為係統性澱粉樣變的一部分外，約20%的病人患有其他基礎疾病，最常見者為結核病，高丙種球蛋白血症，幹燥綜合征、類風濕等結締組織病，腎病綜合征，惡性腫瘤及梅毒等。亦有繼發於過敏性肺泡炎和塵肺的報道。這類繼發性澱粉樣變臨床症狀往往不明顯，多於胸部X線檢查或支氣管肺組織活檢甚至屍檢時發現。因此，對呼吸係澱粉樣變病人應作有關檢查以確定有無基礎疾病，以免貽誤對後者的治療。
支氣管肺澱粉樣變較為罕見，臨床表現各異，可累及多個係統、器官，繼發性者症狀常與基礎病混淆，故容易漏診或誤診。因此，提高對本病的認識和警覺性，熟悉各種臨床表現，顯得十分重要。詳細采集病史和認真體檢仍是正確診斷的第1步，對可能並發本病的慢性炎症、腫瘤病人或有家族史的病人尤應注意。如1位多發性骨髓瘤者在治療過程中出現乏力、活動後呼吸困難，胸片發現肺局限性或彌漫性陰影，無感染跡象，C-反應蛋白不增高，就應疑及本病並進行相應的檢查。
促使考慮本病的往往是胸部X線或纖維支氣管鏡檢所見，因不少病人無症狀，尤其是肺結節型。胸片對肺澱粉樣變有重要提示作用，可顯示病變的程度和類型，支氣管鏡檢查則可直觀氣管支氣管樹的形態改變並取活檢。肺部有病變者也應行此項檢查以確定是否並存氣道損害。肺部高分辨率CT和支氣管成像術能更清晰地顯示病變部位和細節。肺功能和血氣檢查隻起輔助作用，大部分病人結果在正常範圍。澱粉樣物沉積是形態學的改變，故病理組織學檢查是診斷本病的金標準。獲取足夠的到位的標本是組織學檢查的關鍵。喉、氣管支氣管標本可不止1次或多處采取，以提高陽性率。對彌漫性肺病變可行經支氣管鏡肺活檢(TBLB)，對肺周邊較大結節型可在X線或超聲引導下行經胸壁肺活檢。近年開展的經胸腔鏡電視引導下胸膜及肺活檢，可清晰觀察鄰近胸膜的病灶，采取較大塊的組織標本，損傷及並發症較開胸肺活檢少，但需一定的設備及操作技巧，且費用昂貴。開胸肺活檢可取得最可靠的標本，一般在以上檢查不能確定診斷時施行。不論哪種活檢，都應注意合並出血的問題。事先要做好防出血的準備，操作時動作盡量輕柔準確。
一旦支氣管肺澱粉樣變確診，還應檢查有無其他器官受累。可根據臨床症狀作骨髓活檢、腹部皮下脂肪活檢、皮膚活檢、直腸黏膜活檢或腎組織活檢等，以確定是否為係統性澱粉樣變。支氣管肺澱粉樣變的檢查順序參見圖1。
如前所述，對本病的疑診主要在於臨床醫師的熟悉程度和警覺性。對患有可能並發澱粉樣變的基礎疾病，無明顯誘因出現活動後氣促、聲嘶、咳嗽或咯血，纖維喉鏡或支氣管鏡見氣道斑片狀肥厚或結節隆起，胸片示肺內孤立結節或網狀結節狀影或反複肺不張者，應考慮到本病，並積極作有關病理組織學檢查以明確診斷。
