老年人消化性潰瘍症狀
1.症狀
典型的消化性潰瘍疼痛的特點：
(1)長期性：
上腹疼痛長期反複發作，整個病程平均6～7年，有的可長達一二十年，甚至更長。
(2)周期性：
上腹疼痛呈反複周期性發作，為潰瘍的特征之一，尤以十二指腸潰瘍更為突出。
(3)節律性：
潰瘍疼痛與飲食之間的關係具有明顯的相關性和節律性。
(4)疼痛部位：
十二指腸的疼痛多位於中上腹部，或在臍上放，或在臍上方偏右處;胃潰瘍疼痛的位置也多在中上腹，但稍偏高處，或在劍突下和劍突下偏左處。疼痛範圍約數厘米直徑大小。
(5)疼痛性質：
多呈鈍痛、灼痛或饑餓樣痛，一般較輕而能忍受，持續性劇痛提示潰瘍穿透或穿孔。
(6)影響因素：
疼痛常因精神刺激、過度疲勞、飲食不慎、藥物影響、氣候變化等因素誘發或加重;可因休息、進食、服製酸藥、以手按壓疼痛部位、嘔吐等方法而減輕或緩解。
以上表現在青年人中多見而老年消化性潰瘍患者症狀多不典型，分析國內外統計資料，40%～50%無症狀或症狀不典型。這可能與老年人胃酸分泌功能減退有關。
①無症狀型：部分消化性潰瘍患者可無任何臨床表現，而因其他疾病作胃鏡或X線鋇餐檢查時偶然被發現;或當發生出血或穿孔等並發症時，甚至於屍體解剖時始被發現。這類消化性潰瘍可見於任何年齡，但以老年人尤為多見。
②亞臨床型：有時病人僅有胃部不適、食欲減退，進食與服藥後也不易緩解。即使有疼痛也多失去正常的節律，由於老年人胃潰瘍位置較高，引起疼痛可放射到胸部或胸骨後，易誤診為心絞痛。無規律性較含糊的上腹隱痛不適、腹部飽脹、食欲不振、體重減輕、貧血、便潛血陽性等症狀在老年潰瘍病多見。
隨著病情的發展，可因並發症的出現而發生症狀的改變。如果疼痛加劇而部位固定，放射至背部，不能被製酸劑緩解，常提示有後壁慢性穿孔;突然發生劇烈腹痛迅速延及全腹時應考慮有急性穿孔;有突然眩暈者說明可能並發出血。老年消化性潰瘍病並發症也隨年齡而有所增加，出血是最常見的並發症，且出血量往往較多，出血量與臨床表現不一致。部分患者特別是與非甾體類抗炎藥(NSAID)相關的潰瘍可以毫無症狀而突然發生出血。慢性出血而黑便不為患者注意時，容易延誤診斷。穿孔是老年消化性潰瘍第2位合並症，老年患者常常是僅有不明確的腹痛，因此嚴密的臨床觀察和腹部透視對可疑病例的確認十分重要。老年潰瘍常常位於胃的近端，因此梗阻在老年消化性潰瘍中不多見。如出現幽門梗阻應首先考慮胃癌的可能。
胃潰瘍癌變至今仍是個爭論的問題。一般估計，胃潰瘍癌變的發生率不過2%～3%，但十二指腸球部潰瘍並不引起癌變。在胃潰瘍癌變的病例中，其實有一部分可能一開始就是潰瘍性胃癌，而非潰瘍癌變。但出現下列情況時，均應警惕胃潰瘍癌變的可能性：①嚴格內科治療4～6周，症狀無好轉者;②無並發症而仍疼痛且節律性消失，食欲減退、體重明顯減輕者;③糞便隱血試驗持續陽性並出現貧血者;④胃鏡檢查或X線檢查不能排除惡變者應定期複查。
由於老年人的胃病症狀常不典型，單純靠臨床症狀有時很難區分慢性胃炎、潰瘍病、胃癌，所以對老年人除應作定期體檢外，有上腹部不適、噯氣、腹脹、嘔吐等非特異性症狀者，都應做胃腸X線鋇餐檢查及纖維胃鏡檢查，以免延誤診治。
2.體征
發作時於劍突下有一固定而局限的壓痛點，可伴隨意性肌防禦，緩解時無明顯體征。
老年消化性潰瘍的幾種特殊類型：
(1)非甾體類抗炎藥(NSAID)所致潰瘍：
阿司匹林與其他非甾體類抗炎藥(NSMD)對胃黏膜有損傷作用，這類藥物所致的黏膜損傷穿過黏膜肌層稱為NSAID潰瘍。合並症常突然出現，10%～25%合並症為上消化道大出血，50%有出血性胃炎。老年人群因心、腦血管病變及關節病變比青年人使用更多的非甾體類消炎藥，而他們的耐受性又比青年人差，因此老年人發生NSAID潰瘍的危險性必然增加。國內1組資料表明，24例老年消化性潰瘍中23.6%的病人有服用非甾體類抗炎藥史。國外1項對服用NSAID病人所作前瞻性研究表明，他們中間約25%將在12周內發生潰瘍。目前臨床上廣泛應用口服腸溶阿司匹林，但尚無充分證據說明能減少潰瘍發生的危險性。
(2)巨大型胃和十二指腸潰瘍：
胃潰瘍的直徑>3cm或十二指腸潰瘍的直徑>2cm，稱為巨大性潰瘍。巨大性胃潰瘍男性多於女性，男性發病率高峰年齡為60～70歲，女性為70～80歲，有10%的患者無腹痛。臨床表現看多以出血為首發症狀，而此前多無腹痛症狀，老年人此種表現更明顯。
巨大十二指腸潰瘍經常發生在60～70歲的男性，主要症狀是難以忍受的上腹痛，常發散至背部。潰瘍多發生在球後壁，容易發生狹窄和梗阻。X線鋇餐檢查時，潰瘍常被誤診是十二指腸球腔或憩室，胃鏡檢查有助診斷。
(3)幽門管潰瘍：
好發於50～60歲間，少見。臨床特點是：餐後很快發生疼痛，不易用製酸劑控製，早期出現嘔吐，易並發幽門梗阻、出血和穿孔。內科治療效果差，常需手術治療。
(4)食管潰瘍：
其發生是食管和酸性胃液接觸的結果。潰瘍多發生於食管下段，多為單發，約10%為多發。潰瘍大小不一。本病多發生於反流性食管炎和滑動性食管裂孔疝伴有胃-食管反流的病人。
食管潰瘍多發生於30～70歲之間，約有2/3的病人在50歲以上。主要症狀是胸骨下段後方或高位上腹部疼痛，常發生於進食或飲水時，臥位時加重。疼痛可放射至肩胛間區、左側胸部，或向上放射至肩部和頸部。咽下困難亦較常見，是由於繼發性食管痙攣或纖維化導致食管狹窄的結果。其他可以出現的症狀是惡心、嘔吐、噯氣和體重減輕。主要並發症是梗阻、出血和穿孔。診斷主要依靠X線檢查和內鏡檢查。
(5)應激性潰瘍：
應激性潰瘍係指在嚴重燒傷、顱腦外傷、腦腫瘤、顱內神經外科手術和其他中樞神經係統疾病、嚴重外傷和大手術、嚴重的急性或慢性內科疾病(如膿毒病、肺功能不全)等應激的情況下，在胃和十二指腸產生的急性潰瘍。由於老年人中動脈硬化的廣泛存在，其心、腦血管急性事件的發生率明顯高於其他人群，而且老年人隨機體免疫力的下降易導致重症感染，使臨床上老年人並發應激性潰瘍的機會也明顯增加。其發病機製尚不明確，有兩種原因：①應激時出現胃液分泌過多，從而導致黏膜的自身消化形成應激性潰瘍。②嚴重而持久的應激導致的強烈的交感刺激和循環兒茶酚胺水平的增高，可使胃十二指腸黏膜下層的動靜脈短路開放。因此，正常流經胃十二指腸黏膜毛細血管床的血液便分流至黏膜下層的動靜脈短路而不再流經胃十二指腸黏膜。這樣，在嚴重應激期間黏膜可以發生缺血，可持續數小時甚至數天，最終造成嚴重的損傷。當黏膜缺血區域發生壞死時便形成應激性潰瘍。此時鹽酸和胃蛋白酶的消化作用可以加速應激性潰瘍的形成。導致胃十二指腸黏膜缺血性損傷的另一可能原因便是彌散性血管內凝血引起的胃黏膜血管內的急性血栓形成。彌散性血管內凝血常常是敗血症和燒傷的並發症。
應激性潰瘍的主要表現是大出血，多發生在疾病的第2～15天，往往難以控製。這是因為應激性潰瘍發生急劇，胃潰瘍下麵的血管未能形成血栓的緣故。此外，也可以發生穿孔。有時僅僅具有上腹痛。
應激性潰瘍的診斷主要依靠急診內鏡檢查，其特征是潰瘍多發生於高位胃體，成多發性淺表性不規則的潰瘍，直徑在0.5～1.0cm，甚至更大。潰瘍愈合後一般不留瘢痕。
3.胃潰瘍診斷要點
(1)空胃時上腹不適，可因進食、製酸劑或嘔吐而緩解，但飯後又早期複發;體重常減輕。
(2)上腹壓痛及隨意性肌防禦。
(3)貧血，便有潛血。
(4)X線或胃鏡檢查可見潰瘍。
(5)胃液分析有酸。
2.十二指腸潰瘍診斷要點
(1)飯後45～60min上腹不適或夜間疼痛，可因進食、製酸劑或嘔吐而緩解。上腹有壓痛和肌防護。
(2)慢性周期性症狀。
(3)所有病例皆有胃酸，有些且分泌亢進。
(4)X線或經口內鏡檢查十二指腸球部可見畸形或潰瘍“龕影”(“火山口”)。
由於老年消化性潰瘍的症狀往往不典型的特點，確診需要依靠內鏡檢查和X線和鋇餐檢查。內鏡檢查可確定潰瘍的部位、形態、大小和數目，結合活檢病理可鑒別良惡性潰瘍。X線檢查發現壁龕或龕影是診斷的惟一依據，其他征象作為參考。胃液分析有助於診斷。
