老年人消化性潰瘍一般治療
一、治療
1.消化性潰瘍治療的現代概念
在HP未被發現之前，幾乎所有的消化性潰瘍都被認為是原因不明的複發性疾病。應用抑製胃酸分泌的藥物或者維持治療都可以使潰瘍愈合，但酗酒，且停止治療，則潰瘍很快複發，但在根除HP之後，可以明顯降低潰瘍複發率或使潰瘍治愈這一事實已被大家普遍認可。所以當今潰瘍病的治療中還必須包括針對HP感染的治療，HP的出現已致使潰瘍病的治療戰略發生了改變。許多研究顯示HP根除1年後無一例複發;而潰瘍自然病程中潰瘍複發率>70%。對於HP相關性十二指腸潰瘍，如果能夠真正根除HP，潰瘍是不應該複發的。1996年美國國立衛生研究院(NIH)對潰瘍病的治療達成共識：對HP陽性的胃及十二指腸潰瘍，無論是初發還是複發，一律應該接受HP的根除治療。對於十二指腸潰瘍治療八周，胃潰瘍治療十二周仍未愈合的頑固性潰瘍應仔細檢查HP，對於合並HP感染的頑固性潰瘍，根除HP可以加速潰瘍的愈合和降低高複發率。抗HP聯合治療方法在臨床上的應用實踐表明，在治愈潰瘍的同時比以往任何時候都更有效的減少了潰瘍的複發及並發症的出現。
今後HP治療的研究方向：①開展設計嚴密的雙盲、隨機、對照、大樣本的多中心臨床研究，探討HP在我國人群中的致病特征，尋找理想的治療方案。②作耐藥菌株的流行病學調查，研究HP菌株的耐藥機製，為HP的防治提供可靠的理論依據。③研製有效的HP疫苗，用於HP感染的預防和治療。
2.一般治療
主要目的是通過調整患者的心理狀態，合理規範飲食及改正不良生活習慣更好的配合藥物治療。
3.藥物治療
(1)降低胃酸藥物的應用：
①H2受體拮抗藥(H2RA)：
H2受體拮抗藥能阻止組胺與其H2受體相結合，使壁細胞胃酸分泌減少。常用的有3種，即西咪替丁(cimetidine)、雷尼替丁(ranitidine)、和法莫替丁(famotidine)。三者均經肝代謝，通過腎小球濾過和腎小管分泌來排出體外，故有嚴重肝、腎功能不足者應適當減量。老年人腎清除率亦下降，故亦宜酌減用量。
可把1天量在夜間服用，劑量在西咪替丁為800mg，雷尼替丁300mg，法莫替丁40mg。
H2受體拮抗藥停藥後胃酸分泌很快恢複原來水平。1年內消化性潰瘍的複發率可高達55%～80%。證據顯示繼續服用維持量可防止複發。西咪替丁為400mg/d，或雷尼替丁150mg/d，可將1年內的複發率下降到15%～25%。
②質子泵阻滯藥(PPI)：
胃酸分泌最後一步是壁細胞分泌膜內質子泵驅動細胞H 與小管內K 交換，質子泵即H 、K -ATP酶。臨床常用的PPI如奧美拉唑(omeprazole，OME)在通常劑量下(20～40mg/d)可抑製24h酸分泌≥90%。抑製胃酸分泌的作用遠較H2受體拮抗藥為強。在十二指腸潰瘍服藥2周後潰瘍愈合率可達70%，4周後達90%以上，6～8周後幾乎全部愈合。OME治療無並發症的消化性潰瘍常用劑量為20mg/d，連用4～8周。也可用40mg/d連用2周，療效與20mg/d的效果一樣，而療程可縮短一半。奧美拉唑另一優點是能抑製H.Pylori的生長，作用不明，H2受體拮抗藥則無影響。PPI一般副反應少，一項關於OME長期應用的安全性的文獻報道：1133例長期維持治療的患者，劑量10～360mg/d，療程最長達5.2年，其中948例在5年中無一例因發生副反應而停藥。其他PPI如蘭索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(潘托拉唑)及雷貝拉唑(rabeprazole)等常規劑量治療4～8周，治愈率均可達90%～100%。
(2)胃黏膜保護藥的應用：
①枸櫞酸鉍鉀(膠體堿式枸櫞酸鉍)：
枸櫞酸鉍鉀(CBS)在酸性胃液中，能與潰瘍麵滲出的蛋白質相結合，形成一層保護膜覆蓋潰瘍，使之不受胃酸侵襲，亦讓黏膜的修複不受胃酸之幹擾。枸櫞酸鉍鉀(CBS)的另一特點是能殺滅H.Pylori。這些作用綜合起來，使枸櫞酸鉍鉀(CBS)成為治療消化性潰瘍的有效藥物。具有潰瘍愈合後複發率低和同時有胃炎消退的特點。
臨床用量1次為120mg，4次/d，餐前服，8周為1療程。該藥所含鉍的吸收量雖少，但有積蓄作用，應避免長期服用以防中毒。
②前列腺素(prostaglamdin E)：
具有細胞保護作用，能增強胃腸黏膜防衛能力。通過抑製腺苷酸環化酶的催化亞單位而抑製基礎胃液分泌和胃泌素所引起的胃液分泌，從而減少胃酸的分泌。此外尚有調節十二指腸黏膜堿分泌的作用。前列腺素用於十二指腸潰瘍有良好作用，對胃潰瘍也有效，而且無毒性及嚴重不良反應。米索前列醇(misoprostol)即喜克饋(cytotec)作為E1的16甲基擬似品，是目前應用較廣泛的製劑。
(3)胃動力藥物應用：
在消化性潰瘍患者中，如有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，提示有胃瀦留、排空遲緩、膽汁反流或胃食管反流者，可同時給予促進胃動力藥物，如甲氧氯普胺(metoclopramide，胃複安，滅吐靈)，多潘立酮(嗎丁啉，motilium)及西沙必利(普瑞博思，prepulside)等。
對HP陰性的患者可按以上的常規治療，即服任何一種H2受體拮抗藥或PPI或膠體鉍，在十二指腸潰瘍者療程為4～6周，胃潰瘍為8～12周，療程可按潰瘍的愈合情況適當縮短或延長。反複發作者應長期給服維持量，療程至少1年也可更長。但用膠體鉍者療程不應超過8～12周，以後用H2受體拮抗藥來維持。
(4)HP感染的治療：
①適應證：所有HP感染的胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者，無論潰瘍活動或緩解，必須進行根除治療。
②對HP陽性的患者目前大家認可的一個理想的治療方案應該包括：
A. HP根除率≥90%。
B.副作用最小。
C.病人耐受性好。
D.潰瘍愈合迅速，症狀消失快。
E.不產生耐藥性。
F.治療簡單，療程短。
G.價錢便宜。
H.療效持續，不易複發。
③對HP陽性的患者推薦的治療方案：
A.質子泵抑製劑(PPI) 兩種抗生素：a.PPI標準劑量(奧美拉唑20mg×2/d)+克拉黴素(C)500mg+阿莫西林(A)1000mg，均2次/d×1周;b.PPI標準劑量 阿莫西林1000mg 甲硝唑(M)400mg，均2次/d×1周;c.PPI標準劑量 克拉黴素250mg 甲硝唑400mg，均2次/d×1周。
B.鉍劑+兩種抗生素：a.鉍劑標準劑量+阿莫西林500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;b.鉍劑標準劑量+四環素500mg+甲硝唑400mg，均2次/d×2周;c.鉍劑標準劑量+克拉黴素250mg+甲硝唑400mg，均2次/d×1周。
C.其他方案：a.雷尼替丁/枸櫞酸鉍(RBC)400mg替代推薦方案1中的PPI;b.H2受體拮抗藥或PPI 推薦方案(2)組成四聯療法，療程1周。國內尚有應用慶大黴素，呋喃唑酮(痢特靈)亦取得一定療效，後者的機理是抑製單胺氧化酶活性，提高外周及中樞多巴胺濃度，並能殺滅幽門螺杆菌。
注：方案中的甲硝唑400mg可用替硝唑500mg替代;H.Pylori對甲硝唑的耐藥率已普遍較高，耐藥影響療效。呋喃唑酮抗HP作用強，且HP對其不易產生耐藥性，可用呋喃唑酮100mg替代甲硝唑;PPI 鉍劑 兩種抗生素組成的四聯療法(標準劑量PPI，2次/d 枸櫞酸鉍鉀(膠體次枸櫞酸鉍)120mg，4次/d 甲硝唑400mg，2次/d 四環素500mg，4次/d，共7天)多用於治療失敗者，重新治療時應盡量選用患者未使用過的抗生素。
D.如何選擇治療方案：
a.方案因病種稍異：活動性消化性潰瘍疼痛症狀明顯時，選用抗酸分泌劑為基礎的方案。
b.以療效為主：選擇的抗生素中包含克拉黴素，可使H.Pylori的根除率提高10%～20%。
c.考慮經濟問題：H2受體拮抗藥或鉍劑 兩種抗生素(選價格便宜的抗生素，如甲硝唑、替硝唑、呋喃唑酮、阿莫西林等)。
d.短療程：含克拉黴素的方案療程為1周。
e.根除治療失敗者：可酌情更換敏感的藥物或適當增加抗生素(克拉黴素、阿莫西林)的劑量與療程。
鉍劑三聯在世界上一直保持較高的HP根除率，但副作用大。PPI奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑(潘妥拉唑)三聯與鉍三聯的不同之處在於PPI三聯不僅保持甚至超過鉍三聯的療效，而且副作用發生頻率明顯比含鉍三聯低，病人耐受性比含鉍三聯好，平均HP根除率為80%～90%。PPI與抗生素組合最突出的優點是病人依從性好，潰瘍愈合迅速，症狀消失快，療程1周和2周的治療效果比較接近，所以目前認為是當前根除HP較理想的方案，主張PPI三聯短療程的治療應作為第一線治療方案。近來，由於膠態果膠鉍膠囊的療效不受pH高低的影響，有人設計了以蘭索拉唑(30mg，1次/d×10天) 膠態果膠鉍(0.2g，2次/d×10天) 阿莫西林(羥氨苄青黴素)(1.0g，2次/d×10天) 呋喃唑酮(0.1g，2次/d×10天)合用的四聯療法。結果HP根除率達92.7%，高於對照組PPI三聯(85.4%)，但無顯著差異(P>0.05);其症狀緩解率及副作用發生率與PPI三聯相當，明顯低於鉍三聯。但由於臨床費用較高，目前尚未被廣泛使用。
盡管PPI三聯平均HP根除率為80%～90%，但仍有10%～20%患者治療失敗。對於此類患者的治療應予重視，如濫用抗生素易引起廣泛耐藥。有報道對133名第一線包括PPI，阿莫西林(A)和克拉黴素(C)或甲硝唑(M)治療失敗的患者進行第二線治療發現，應用PPI/AC、PPI/AM方案進行第二線治療的根治率分別是52.9%和81.3%。可以看出PPI/AM重新治療方案的根治率明顯高於重複PPI/AC方案，這說明PPI/AC方案失敗的第一線根治患者可應用10天的PPI/AM方案重新治療。另一項研究顯示幽門螺杆菌感染患者以PPI/AC或PPI/AM治療1周失敗後，與四環素聯合應用進行第二線治療的重新治療治愈77.7%的患者，在臨床實踐中，根治性治療失敗後，這似乎是一種有前景的選擇。
無論選擇那一種治療方案均應考慮到HP感染的治療首先需確定根除治療的適應證(所有HP感染的胃潰瘍和十二指腸潰瘍患者，無論潰瘍活動或緩解，必須進行根除治療)，實施根除治療時，應選擇根除率高的治療方案，單純根除HP後，潰瘍就能成功愈合。治療失敗時，有條件者再次治療前先作藥敏試驗，避免使用HP耐藥的抗生素。倡導合理使用各種口服抗生素，以免引起全國範圍HP及其他細菌對抗生素的普遍耐藥性。
E. HP的根除標準：抗HP治療停藥至少4周後複查：a. HP形態學陰性;b.尿素酶依賴性試驗(RUT、13C或14C-UBT)陰性。用於臨床目的，選做一項即可;用於科研目的，需2項均陰性(需取活組織檢查者，用於臨床目的，取胃竇黏膜;用於科研目的，取胃竇和胃體黏膜)。
F.與抗HP治療前後相關的幾個問題：
a.抗HP治療結束後是否需要繼續抗潰瘍治療：活動性潰瘍經過1～2周抗HP治療後是否繼續用抗分泌劑治療2～4周的問題，目前尚未統一。鑒於根除HP可促進潰瘍愈合、潰瘍愈合速度與潰瘍麵積大小有關，故應用療效高的根除HP方案進行治療而潰瘍麵積又不很大時，單一抗HP治療1～2周就可使潰瘍有效愈合。根除治療後，沒有必要再抗潰瘍治療。若根除HP方案療效稍低、潰瘍麵積較大、抗HP治療結束時患者症狀未緩解或患者近期有出血等並發症史，應考慮在抗HP治療結束後繼續用抗分泌劑治療2～4周。
b.抗HP治療後複查的問題：抗HP治療後，確定HP是否根除的試驗應在治療完成後不少於4周時進行。接受高效抗HP方案(根除率≥90%)治療的大多數十二指腸潰瘍患者並無必要進行證實HP根除的試驗。難治性潰瘍或有並發症(出血、穿孔、幽門梗阻)史的十二指腸潰瘍患者，應確立HP的根除。
c.鑒於NSAID與消化性潰瘍的密切關係，對確需NSAID治療和已發生胃腸症狀(潰瘍)的病人，必須鄭重考慮啟用保護性前列腺素類藥物米索前列醇(misoprostol)。(應在7～14天內使劑量漸增至200µg，4次/d，以減少腹瀉副作用)。選擇性COX-2抑製劑似乎可以顯著減少並發症，但不能根除長期NSAID使用者的潰瘍並發症。
是否需進行抗HP感染治療建議如下：
對因其他疾病需長期進行NSAID治療的患者在NSAID治療開始前，不推薦對HP感染進行常規檢測和治療。對既往有消化性潰瘍史者，推薦檢測和治療HP感染。因為NSAID使用相當普遍，所以在治療開始前推薦行常規HP感染檢測並不現實。在消化性潰瘍的發生中，NSAID和HP感染是協同的危險因素。NSAID能增加HP感染所致的原先存在的潰瘍發生並發症的危險性。有初步結果表明根除幽門螺杆菌可減少NSAID所引起的消化性潰瘍出血的危險。
故推薦對需NSAID治療有潰瘍病史的患者抗HP治療。
需長期NSAID治療、目前或近期有消化不良史的患者被推薦對消化不良進行恰當檢查，如果證實HP感染存在，則治療感染。該結論指有消化不良症狀但未經檢查的患者;而對未證實有消化性潰瘍的高危人群、包括老年人和有顯著性發病者，應進行胃鏡檢查。這一推薦並不意味著對所有服用NSAID的患者檢測HP，並進行可能的根除。
(5)並發症的治療：
①大量出血：
A.一般治療臥床休息，觀察生命體征變化，保持靜脈通路並維持中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流食。插胃管可幫助確定出血部位，了解出血狀況並可用冰鹽水洗胃;及時吸出胃內容物;預防吸入性肺炎;灌注鋁鎂合劑或其他止血劑;鼻飼營養液。
B.補充血容量及時補充和維持血容量，改善周圍循環，防止微循環障礙引起髒器功能障礙。防止代謝性酸中毒是搶救失血性休克的關鍵。但要避免輸血輸液量過多而引起急性肺水腫。
C.上消化道大出血的止血處理：
a.通過胃管以10℃～14℃冰水反複灌洗胃腔而使胃降溫。
b.口服止血劑可使出血的小動脈收縮而止血。此法不主張在老年人中使用。
c.抑製胃酸分泌和保護胃黏膜H2受體拮抗藥如西咪替丁和質子泵抑製劑如奧美拉唑，因抑製胃酸分泌提高胃內pH值，從而減少H 逆向彌散，促進止血。對急性胃黏膜病變及消化性潰瘍出血具有良好的防治作用。西咪替丁0.6g或法莫替丁20～40mg，1～2次/d，靜脈滴注，奧美拉唑40mg，1～2次/d，靜脈注射。
d.內鏡直視下止血局部噴灑5% Monsell液(堿式硫酸鐵溶液)，或1%腎上腺素液，凝血酶500～1000U。經內鏡直視下高頻點灼血管止血適用於持續性出血者。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即起到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用，可適用於各種原因導致的出血，止血成功率為92%。
e.氣囊壓迫僅是暫時控製出血的非手術治療方法。
②急性穿孔
：禁食並放置胃管抽吸胃內容物，防止腹腔繼發感染。無腹膜炎發生的小穿孔，可采用非手術療法。飽食後發生穿孔，常伴有彌漫性腹膜炎，需在6～12h內施行急診手術。慢性穿孔進展較緩慢，穿孔毗鄰髒器，可引起粘連和瘺管形成，必須外科手術。
③幽門梗阻：功能性或器質性幽門梗阻的初期，其治療方法基本相同，包括：
A.靜脈輸液，以糾正水、電解質代謝紊亂和代謝性堿中毒。
B.放置胃管連續抽吸胃內瀦留物72h後，以解除胃瀦留。
C.經胃灌洗術後，如胃瀦留已少於200ml，表示胃排空已接近正常，可給流質飲食。
D.消瘦和營養狀況極差者，宜及早予以全腸外營養療法。
E.口服或注射組胺H2受體拮抗藥。
F.應用促進胃動力藥，禁用抗膽堿能藥物如阿托品、顛茄類，因此類藥物能使胃鬆弛和胃排空減弱而加重胃瀦留。
4.外科治療 目前僅限少數有並發症者。手術適應證為：①大量或反複出血經內科緊急處理無效者;②急性潰瘍穿孔;③穿透性潰瘍穿孔;④器質性幽門梗阻;⑤內科治療無效的頑固性或難治性潰瘍，如幽門管潰瘍、球後潰瘍多屬此類;⑥胃潰瘍癌變或疑有癌變者。
5.康複醫學
目前，隨著經濟的發展，生活水平的提高，人們對康複的需求越來越大。康複治療的整體功能恢複和功能重建的獨特作用已越來越受到醫學界和傷病員與殘疾者的重視，康複醫學已是現代醫學的重要組成部分。
對於消化性潰瘍患者從康複醫學角度來講如何預防潰瘍複發，具有十分重要的意義。消化性潰瘍是一慢性複發性疾病，30%～50%的潰瘍病治愈後在1年內複發，5年內複發率有高達100%的報告。吸煙、胃高分泌、長期的病史和以前有過並發症、使用致潰瘍藥物、幽門螺杆菌感染是導致潰瘍複發的重要危險因素，應盡可能的消除或減少上述危險因素。
(1)要按係統、全程、聯合用藥的原則，一絲不苟地治療。消化性潰瘍在正確的治療下，一般治療的療程不得少於4周，最好是6～8周。但很多患者因為服藥數天，症狀就完全消失，於是自作主張，停止服藥。此時雖然沒有症狀，但潰瘍並未愈合，停藥後，很容易複發。
(2)治療一個療程後，要做胃鏡複查，確實潰瘍愈合了，才能進行下一步的維持治療。
(3)療程結束，胃鏡檢查確診潰瘍愈合，幽門螺杆菌根除後，建議還要進行維持治療。即潰瘍愈合後，每天半量服藥，通常維持服藥半年至1年。每天用藥劑量(以下藥物任選一種)：西咪替丁0.4g;雷尼替丁0.15g;法莫替丁20mg;如果用奧美拉唑，則每晚10mg或每周的最後3天每晚20mg。長期維持治療，可使60%～90%的患者潰瘍不複發。
(4)要杜絕一切可以引起潰瘍複發的誘因：戒煙忌酒;保持情緒穩定，心情開朗;避免服用刺激胃黏膜的藥物;規律生活起居和飲食，避免刺激性食物、生冷不潔食物和不易消化的食物等。
對於因並發症而行外科治療後的患者，由於胃腸道吸收功能紊亂術後常見營養性並發症，盡早的進行預防幹預，可以明顯的提高患者的生活質量。
常見的有：①營養不足，體重減輕，時有大便增多或為稀便，糞內含不消化的脂肪和肌肉纖維，吸收功能不足所致。治療應針對發病原因，主要在於條理飲食和進營養食物。②貧血：一是缺鐵性貧血，較多見。可給予鐵劑治療。二是巨幼紅細胞性貧血，可給予維生素B12葉酸等治療。③腹瀉與脂肪瀉：腹瀉多因胃排空過快，小腸蠕動增強，消化與吸收不良所致。治療宜進少渣易消化高蛋白的飲食，可用考來烯胺(消膽胺)結合膽鹽，應用廣譜抗生素以抑製細菌生長。④骨病：一般發生在術後5～10年後，女性較多見，主要症狀是有骨骼疼痛;下肢無力，容易骨折;患者消瘦，常以血清堿性磷酸酶升高為首先出現的症狀，血鈣、磷下降。治療主要是補充鈣和大量維生素D。
殘胃癌：指胃因良性病變施行胃大部切除術至少5年以後所發生的殘胃原發性癌。據大量統計報告，殘胃癌多發生在離第1次手術20～25年，最長為40年。可能和大部分切除術後，胃內無酸，主要症狀和原潰瘍病相似;胃痛、餐後飽脹、消瘦、嘔血等，常誤認為潰瘍複發，以致延誤早期診斷。診斷依靠X線和胃鏡檢查。
二、預後
一些研究者指出，老年消化性潰瘍病人潰瘍愈合較年輕者慢。而另一些學者則認為，高齡並不影響藥物促進潰瘍愈合。傳統抗潰瘍藥物治療老年人消化性潰瘍仍有效。高齡被視為潰瘍複發的危險因素之一。據報道，至少一半的老年潰瘍病人在停藥後數月內有一次潰瘍複發。
