十二指腸外瘺一般治療
十二指腸外瘺西醫治療
一、治療
十二指腸外瘺的治療原則是：
①盡快控製腹腔內感染，有效引流，防止殘餘膿腫形成;
②糾正脫水，補充電解質，維護機體內環境穩定;
③按不同階段選擇最佳補充營養途徑;
④注意瘺口處理，使之成為能被控製的瘺，促進自愈;
⑤注意對重要髒器的監測並維護其功能;
⑥對未能自愈的十二指腸瘺，選擇有利時機施行手術治療。
1.階段性治療方案
十二指腸外瘺總的治療原則就是階段性治療，並在每個階段促進十二指腸外瘺的治愈;在經過現有方法的嚐試後，仍無法自行愈合，而腹腔粘連亦近鬆解時，一般是在腸外瘺發生後的6周～3個月後，在營養狀態改善和腹腔感染控製後可考慮行擇期確定性手術，即十二指腸殘端瘺的切除手術、十二指腸側瘺修補術或胃十二指腸、十二指腸空腸吻合術。
值得一提的是，腸外瘺的治療特點是各種方法的綜合治療與階段性治療，不能指望一種方法或一種藥物就能完全治愈腸瘺。應根據十二指腸外瘺所處的不同階段及發生的並發症，選擇以下治療方法，不斷調整治療方案，不可拘泥於一種治療手段。
2.瘺口局部的處理
瘺口局部處理的好壞可以直接或間接影響治療的效果。良好的瘺口局部處理可獲得減輕瘺周圍皮膚糜爛、疼痛;減少周圍組織的侵蝕、出血等並發症;有利於控製感染;減少腸液的流失，利於維持內穩態平衡以及營養供給的效果。而在日常的處理工作中，常未重視這一點，仍按日常的方法來處理，既付出了很大的護理力量，又不能取得良好的效果。常用的瘺口局部處理方法有：
(1)雙套管負壓引流：這是最基本的瘺口處理方法，能及時將溢出的腸液引流到體外，在不存在影響自愈的因素情況下，60%～70%的管狀瘺經有效引流後可以愈合。如能在不同階段及時使用生長抑素和生長激素還可進一步提高十二指腸外瘺的自愈率並縮短其自愈時間。
(2)水壓、管堵、黏合膠堵：經負壓引流後瘺管形成，可繼續使用雙套管負壓引流，直至瘺管愈合或等待手術。在有些病例，為讓病人起床活動，減少護理工作量，恢複口服飲食，可采用水壓、管堵、黏合膠堵等外堵的方法。
①水壓法：一般是以一直徑與瘺管直徑相似的導管，前端成平頭狀，插入瘺管，距腸壁瘺口1～1.5cm，尾端接無菌鹽水滴瓶，瓶距病人高1.0m，每天均勻滴入等滲鹽水1000ml，水將灌入腸腔而不沿導管外溢。因有高達1m的水壓，超過了腸腔內壓力，腸內容物也不能外溢，瘺管周圍肉芽組織逐漸生長終至愈合，如同時使用生長激素，一般約3周瘺口就可自行愈合。
②管堵法：其基本原理與方法近似水壓法，但是以管徑相同的盲端管塞入瘺管，腸液不能外溢，瘺管逐漸愈合。時間也在3周左右。
③黏合膠堵塞：是應用遇水快速凝固的a-氰基丙烯酸丁酯，膠灌於瘺管內後形成固體將瘺管堵塞。在瘺管愈合的同時，膠在2～3周時間內將自行逐漸排出。黏合膠在凝聚時產生高溫有滅菌的作用，且能刺激肉芽組織的生長，按瘺管的形狀形成鑄造的凝柱，較密合地閉塞了瘺管。
(3)矽膠片內堵：唇狀瘺經負壓引流後，腸黏膜與皮膚愈著，不能自愈。因無瘺管，水壓、管堵、黏合等方法均不能應用，但腸壁瘺口即暴露在腹壁表麵，可采用矽膠片內堵的方法。矽膠片係中心部較厚(2～3mm)而周圍部分甚薄(0.3～0.5mm)，直徑3.0～9.0cm(或更大)，特製的圓形片，卷成筒狀置入瘺內，然後任其彈起成卷筒狀而將瘺口嚴密堵住，不再有腸內容物流出，或僅有少量黏液漏出，每天更換敷料1次即可。如漏出量較多，還可加用負壓吸引。內堵效果良好的病人可以恢複日常飲食，暫行出院待情況好轉後再返院接受手術治療。這一方法的應用已使許多唇狀瘺的病人能采用胃腸道營養支持。
如經2～3個月仍不能自愈，則要考慮手術。不同時期有相應的治療原則和治療的階段性。
3.穩定病情與處理並發症
(1)糾正內穩態失衡：
十二指腸外瘺發生以後，由於是高位瘺，因此也多是高流量的瘺，可以迅速發生內穩態失衡。應根據腸液的流失量及時從靜脈補給適量的液體與電解質。流量大者每天的液體需要量可以在7000～8000ml或更多，單是腸液的流失量就可達5000～6000ml。這時應采用腔靜脈置管輸液，既能保證液體的輸入，又可輸入大量的電解質如氯化鉀等。
(2)出血：
在盡可能了解出血部位與原因的基礎上采取有效的止血措施：
①分流與抑製腸液：漏出腸液特別是胰蛋白酶等對腸黏膜及周圍組織消化腐蝕是造成出血重要原因。故抑製腸液和分流胃腸、膽胰液是預防與治療腸瘺出血的方法之一。A.用滴水雙腔負壓吸引管(黎氏管)主動引流液;B.給予生長抑素，抑製消化液的分泌，從而減少消化液經瘺口引流。
②手術與介入止血：可行再次剖腹手術縫紮出血點、X線透視指引下行選擇性動脈栓塞術。
③促進凝血與血管收縮：全身使用立止血，局部使用凝血酶、去甲腎上腺素溶液衝洗，堿化胃液。
(3)控製感染：
十二指腸外瘺並發的感染，早期以腹膜炎為主，中後期以腹腔膿腫和腹腔內髒器感染為主，如十二指腸後壁瘺引起的蜂窩組織炎與壞死，脾膿腫、胰腺膿腫等。亦有病人是在腹腔內感染的基礎上發生腸瘺。腸瘺與腹腔內感染同時存在，形成惡性循環。因此正確處理腹腔感染是提高腸外瘺病人治愈率的關鍵。
①經皮膿腫穿刺引流(PAD)：腸瘺並發的腹腔感染多是以膿腫形式存在，PAD技術是腹腔膿腫治療的首選措施。其要點是在B超、X線透視或CT引導下經皮穿刺膿腫，明確診斷後置管引流膿液。亦可經置管注入無菌生理鹽水衝洗膿腔。對膈下膿腫、腹腔各間隙的膿腫和實質性髒器的膿腫均可使用。PAD技術可治愈單室膿腫，對多室膿腫，經反複多部位穿刺，治愈率也可達65%～9O%。對一般情況極差的腸外瘺病人均可起到暫時緩解病情，改善髒器功能的目的，為進一步的手術創造時機。
②再次剖腹手術與腹腔衝洗：對於極廣泛的腹腔感染或膿腫穿刺引流不甚滿意的十二指腸外瘺病人需再次行剖腹手術。通過手術去除感染源，清除壞死組織，去除膿液。在術中還要進行廣泛的腹腔衝洗，於術後放置引流管以便於術後進行持續的負壓衝洗引流。
過去認為腹腔衝洗會導致感染的擴散，因此反對術中腹腔衝洗。現在認為，針對腹腔感染的腹腔衝洗必須量大、徹底。量大，即腹腔衝洗液量應達到1 50～200ml/kg(體重);徹底，即對腹腔的各個部位包括各潛在間隙進行廣泛的衝洗。在觀察到了腹腔衝洗的好處之後，亦有作者主張多次有計劃剖腹衝洗。但這一方法對髒器功能特別肺功能和腎功能的影響較大，對髒器支持水平要求較高。由於反複多次手術，造成病人分解代謝持續，營養支持也很難起到很好的作用，因此，有計劃多次剖腹衝洗並不適於廣泛的推廣應用。
任建安等通過動物實驗證實了腹腔衝洗可明顯減少腹腔內細菌的數繁，且對電解質無明顯的影響。近3 O年來的臨床實踐也證實，腹腔衝洗輔以術後持續的負壓引流行之有效，多可達到清除感染的目的。
③腹腔開放療法：對於極為嚴重的腹腔感染，估計一次手術及繼之的引流不能解決的感染，還可采用腹腔開放療法，亦稱腹腔造口(laparotomy)，如重症胰腺炎或嚴重多發傷並發十二指腸外瘺所合並的嚴重腹腔感染。由於嚴重腹腔感染引起腹內壓增加出現腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome)也需行腹腔開放療法。
腹腔開放療法最大的好處是開放了腹腔，緩解了腹腔內的壓力，有利於預防和治療呼吸和腎功能的障礙。由於腹腔處於開放狀態，也便於在床旁清除壞死組織，直視下處理出血部位。不足的是繼發的腸外瘺和後期的腹壁缺損使後期的重建手術十分複雜。等待最後重建手術的時間平均在100天以上，最長者達8個月以上。臨床施行這一措施需十分謹慎。
為避免腹腔開放療法後腸管外露導致腸外瘺和切口疝，可采用暫時性的腹腔關閉技術。即在行開放療法的同時，使用人工材料如滌綸布，聚丙烯網覆蓋在敞開切口上。這樣，既可達到減輕腹內壓的作用，又可防止傷口無限製的擴大，預防腹壁缺損和腸外瘺的發生。對於經開放療法後腹腔感染迅速消退的腸外瘺患者，也可在確保引流通暢的情況下，短期內(7～14天)縫閉腹腔，避免持續開放療法的不足。後者也稱為暫時性腹腔開放療法。
④注重引流部位與引流方式：腸外瘺病人合並感染經久不愈的另一原因就是引流部位與方式不盡合理。有些病人僅僅因為改變了引流方式，腹腔感染問題就迎刃而解。有必要在此強調要重重視腹腔感染病人的引流。
國內各級醫院對於腹部手術後的引流物多種多樣。但在發生腸外瘺後，一些引流手段就顯得不足。一般的乳膠管、矽膠管極易堵塞，造成引流不暢。煙卷引流在感染伊始就很難達到引流的目的，造成腸液和膿液在體內積聚，加重腹腔感染。
黎介壽等使用滴水負壓吸引雙套管治療腸外瘺並發的腹腔感染行之有效。其原理是變被動引流為主動引流;變單純引流為滴水衝洗引流，可防止引流局部形成真空和導管堵塞。
⑤合理使用抗生素：腸外瘺並發的腹腔感染與殘餘感染引流不充分、廣譜抗生素的使用、重症監護病房內獲得性感染和腸道菌群易位有關。因此還應重視抗生素的合理使用及免疫微生態營養。
在腹腔感染手術治療的同時要注意抗生素的合理使用。在感染初發時，可根據感染的臨床特點與膿液性質及既往的治療用藥，經驗性使用抗生素，同時要行有關體液的細菌培養與藥敏試驗。以後可根據治療反應和細菌培養結果調整抗生素使用。對於細菌培養結果應定期進行統計分析，供經驗性用藥參考。在感染得到有效引流的情況下，無需持久給予抗生素以免細菌產生耐藥性導致二重感染。
十二指腸外瘺合並的腹腔感染與一般的腹腔感染相比，有其共性亦有其個性。腸外瘺合並的腹腔感染若不能及時處理。還會伴隨有出血、營養不良等並發症，且會形成惡性循環。去除感染源，治療感染是阻斷這一惡性循環的關鍵。諸多措施中手術治療極為關鍵。這些感染處理方法也適於其他的嚴重腹腔感染。
4.促進十二指腸外瘺自愈
生長抑素在2O世紀80年代中期即應用在腸外瘺的治療，南京軍區總醫院普外科早年亦有報道。近年來，任建安等根據多年來治療腸外瘺的經驗，針對腸外瘺的病理生理和生長激素的作用特點，創造性提出營養支持聯合生長抑素和生長激素促進腸外瘺自愈。並進一步將生長激素應用在腸外瘺治療的多個方麵。腸外瘺發生後，由於大量腸液的丟失會引起水、電解質與酸堿紊亂和循環衰竭;腸液的丟失又使胃腸道失去吸收、消化與營養的功能而有營養不良;或是腸液汙染腹腔致有嚴重腹腔感染與全身感染、多器官功能障礙或衰竭。因此在腸瘺早期，在引流腸液的同時，最大程度抑製腸液的分泌，減少腸液的丟失與汙染腹腔成為治療的關鍵。應用生長抑素即可達到此目的。
應用全腸外營養(total parenteral nutrition，TPN)治療腸外瘺始於20世紀70年代。研究結果表明TPN有減少胃腸液分泌與改善病人營養狀況的作用，提高了腸外瘺的治療效果，改變了腸外瘺的治療策略。1985年在TPN的基礎上加用了生長抑素類似物(奧曲肽0.3mg/d)，後者與TPN起到了相加的作用，可促進管狀腸外瘺的愈合，縮短了腸外瘺的治療時間，與國外文獻報告相符。但長期應用奧曲肽(>7天)，這一強大作用日漸消失。且國外最初的文獻報告中出現瘺口雖愈合，病人卻因腹腔感染而死亡的現象。南京軍區總醫院對此作了改進，認為控製感染、糾正內穩態失衡是腸外瘺的首要治療步驟，在引流、控製感染的基礎之上，再加用生長抑素(施它寧6mg/d)，治療獲得成功，6O例的瘺口自愈率達到78.3%，未出現病人的感染加重甚至死亡的現象。
除了減少腸液量，生長抑素還可減少門脈血流量，可應用於腸外瘺伴腹腔內出血尤其是應激性潰瘍的患者。
生長激素是腺垂體分泌的一種蛋白質激素，由191個氨基酸組成，具有高度的種屬特異性。隨著基因工程技術的進步，重組人生長激素(recombinant human growth hormone，rhGH)合成成功並正式獲準在臨床上應用，其促進生長與合成代謝的作用日益受到臨床的重視。
生長激素主要是通過胰島素樣生長因子1(Insulin-like growth factor-1，IGF-1)發揮作用。IGF-1主要與IGF結合蛋白(Insulin-Like Growth-Factor Binding Proteins，IGFBPs)相結合的形式存在。已發現6種IGFBPs，它們既是IGF-1的載體蛋白，又是IGF-1重要的調控因素。其中IGFBP-1是封閉因子，IGFBP-3是激活因子。生長激素主要是通過GH-IGF-IGFBPs發揮作用。
腸外瘺病人多因手術和感染等而處於應激狀態，常需解決營養、傷口愈合、高分解代謝下蛋白質合成受抑和過度的炎性反應等問題。傳統的營養支持多不能逆轉這種狀態，人們希望通過代謝支持和代謝調理等手段來改變這種異常的代謝狀態，降低分解，促進合成，以達減輕損傷，促進機體修複的目的。生長激素即可基本滿足這一要求。
已注意到通過各種治療手段盡快促進腸外瘺病人的自愈是降低腸外瘺病人並發症和死亡率，縮短住院時間，減少治療費用的關鍵。如前所述，生長抑素可減少消化液分泌，縮短腸外瘺治愈時間。繼之蛋白質能量營養不良上升為影響腸外瘺病人自愈的重要因素。近年來發現人工重組生長激素和TPN可促進蛋白質合成，對抗創傷引起的分解代謝，保存甚至增加瘦肉質總體(LBM)，增強體液和細胞免疫。因此有可能通過生長抑素、生長激素的序貫使用及營養支持的聯合應用，達到抑製腸液分泌，促進瘺口組織愈合。
為此有學者設計了一促進腸外瘺自愈的方案。治療方案的依據是，在瘺發生的早期，通過引流、全腸外營養和生長抑素(施它寧6mg/d)的使用，減少腸液的分泌與外溢，控製感染，促進管狀瘺形成。接著使用生長激素(思增8U/d)以改善蛋白質合成和組織增殖，促進瘺管的縮小與閉合，最終達到瘺的自愈。
結果發現使用這一方法，對術後早期發生的瘺多在1周內即可愈合，對於遷延不愈的腸外瘺也可在3周內自愈。這一方法不但可快速促進腸外瘺的自愈，還使得多發瘺和複合瘺的自愈成為可能，如膽瘺合並十二指腸外瘺，胰瘺合並結腸瘺。也使得傳統認為難以自愈的唇狀瘺和結腸瘺成為可能。
5.手術治療
十二指腸外瘺病人的手術可分為輔助性手術與確定性手術。剖腹探查、引流、腸造口等輔助性治療手術，可按需要隨時進行。而那些為消除腸瘺而施行的修補、切除等確定性手術(definitive operation)的手術時機選擇則決定於腹腔感染的控製與病人營養情況的改善。一般在瘺發生後3～6個月進行。針對十二指腸外瘺常用的手術有：
(1)局部楔形切除縫合：是治療十二指腸外瘺的常用方法，效果滿意。但在腸瘺發生後的早期施行如無特殊措施，在有嚴重感染的情況下，術後再漏的可能性極高。近年來，纖維蛋白膠(fibrin glue)的應用可減少再漏的發生。
(2)腸襻漿膜覆蓋修補術：其原則是利用健康腸管的漿膜麵覆蓋於缺損腸管傷處的表麵加以縫合固定。手術方法是：先修剪縫合十二指腸瘺口，然後提取一段近端空腸襻，穿過橫結腸係膜的切口，將此腸襻一側的腸壁覆蓋於十二指腸瘺口縫合處，並做漿肌層的間斷縫合固定，有利於十二指腸瘺口縫合處的愈合。然後再做空腸側側吻合。
也可采用空腸Y型吻合的漿膜覆蓋術。在施行空腸漿膜覆蓋術中，作為覆蓋物的腸管必須清除其脂肪組織，使其漿膜麵的供應血管清晰可見。被覆蓋腸管的缺損邊緣必須新鮮，必要時予以修剪並全層間斷縫合。然後把預定覆蓋的腸管貼敷其上，漿肌層間斷縫合1周，針距3～4mm，縫合時須距離瘺口邊緣有一定的距離，使縫線穿過健康的血供良好的十二指腸壁組織，以利瘺口愈合。
(3)帶蒂腸漿肌層覆蓋修補術：此術式的優點是取材方便、製作簡單、血運良好、抗感染和愈合能力強，此外還有手術時對瘺口部位的腸管不需廣泛遊離等。可供取材的部位有胃竇部、大腸或小腸的腸段，以及肝圓韌帶等。具體操作方法：先做瘺口部位腸管的局限性剝離和修剪，並縫合瘺口。如縫合有困難或縫合後會導致腸腔狹窄時，可做部分縫合。然後截取一小段(長度視瘺口大小而定)保留腸係膜血供的帶蒂腸管(空、回腸均可，截取後腸兩斷端立即行端端吻合)。於係膜緣的對側將截取的腸管壁縱形剪開，將腸黏膜剔除，然後將此漿肌片貼敷於十二指腸瘺口處，用細線間斷縫合固定。也可采用帶胃網膜右血管蒂的胃壁漿肌瓣修補十二指腸裂口。無論采用哪種帶蒂組織瓣均應有足夠大，其邊緣應大於十二指腸瘺約0.6cm以上，以防組織愈合收縮時造成十二指腸腔狹窄。由於帶蒂組織瓣的製作與修補比較方便，且手術並發症少，已逐步取代較為繁瑣的空腸漿膜覆蓋修補術。
(4)空腸、十二指腸Roux-Y吻合術：在嚴重的十二指腸壁巨大缺損或瘺的病例，疑有瘺口遠端的十二指腸或空腸有扭曲、狹窄或梗阻存在，將會造成十二指腸腔內高壓。對這類十二指腸瘺，采用通常的修補或貼敷方法，常不能獲得理想的治療效果，此時須采用Roux-Y吻合術，才能使十二指腸腔內得到充分的減壓引流，瘺口徹底愈合。具體操作方法：在距Treitz韌帶25～30cm處截斷空腸，將空腸遠側斷端縫閉，並將此段空腸經橫結腸係膜切口上提，與十二指腸瘺口做側側吻合，然後再將近段空腸斷端與遠側空腸做端側吻合。近側空腸襻不宜過長，以吻合口無張力為度。
(5)腸曠置術。
腸外瘺手術的成功除取決於手術時機的選擇與手術方式外，還與術後預防粘連性腸梗阻、腹腔感染、術後營養支持有關。
腸外瘺病人腹腔內曾有過感染、腹腔內有廣泛的粘連。術後腹腔內有較大範圍的汙染與粘連分離，術後產生粘連性腸梗阻與腹腔感染的可能性極大，是腸外瘺手術後再發生瘺的兩個原因。腸外瘺手術結束時，可附加腸排列術以預防術後發生腸梗阻。腸外縫合固定術(Nobel’s operation)後腸係膜間有空隙，有產生腸係膜間感染的可能。同時，縫合排列後，腸管轉折處可形成銳角而發生腸梗阻。腸內插管排列固定(White法)則可避免這些缺點。有學者認為從切斷的闌尾殘端或盲腸造口逆行插入排列管作腸排列，既可避免高位空腸部造口插管後遺的不適症狀，且有利於導管的拔除。經過300餘例的觀察，排列管並無隨蠕動退出的現象。
手術結束時，以大量等滲鹽水(150ml/kg)衝洗腹腔可使腹腔衝洗液的細菌數減少至10～100個/ml以下，再根據腹腔汙染的程度與部位放置雙套負壓引流管，術後引流3～4天，可以防止術後腹腔內感染的發生。
腸外瘺手術的範圍廣、創傷大，術後腸功能的恢複需較長的時間。因此，術後仍需給予一段時間的腸外營養支持，直至病人能恢複口服飲食，以利病人的康複。
6.營養支持
(1)營養狀態分析及營養支持方式的選擇：
營養狀態分析與營養支持貫穿於十二指腸瘺治療的整個過程，對十二指腸外瘺的治療有著決定性的影響。一旦確診為十二指腸外瘺，就應考慮停止進食，並準備行營養支持。
①營養狀態分析：營養支持前應進行患者係統的營養狀態分析。由於腸瘺多發生在創傷、大手術後、重症胰腺炎及炎性腸病術後，患者多已有營養不良，或已有某些營養素的缺乏如磷、鋅等。應對體重、三頭肌皮皺厚度及內髒蛋白等指標進行監測，也應盡可能監測微量元素和能量代謝等特殊指標。營養分析的目的有2點：A.識別病人是否具有能量-蛋白質營養不良和(或)特異性營養素缺乏，或有潛在的風險。B.觀察以後的營養支持療法是否合理。
②營養支持方式：應由腸外瘺的類型及腸外瘺各階段的治療要求來決定。由於腸外瘺病人的病程長，耗費大，應盡可能地選擇腸內營養支持。但在腸瘺發生的早期及合並嚴重腹腔感染的腸外瘺病人則多采取全腸外營養。在感染得到有效的引流和腸道功能恢複時可適時開展腸內營養支持。
估計可以通過非手術自愈的腸瘺患者，一般應采取胃腸外營養支持。某些特殊腸外瘺也可在實施腸內營養時達到腸外瘺的自愈。需要決定性手術的腸外瘺病人，在術前一段時間應盡可能地采用腸內營養支持。長期的腸內營養支持還可改善腸道血運，增加小腸壁的厚度，降低腹腔的粘連，後者的作用可能與腸內營養促進腸道蠕動有關。對於十二指腸外瘺，可通過在瘺口遠端行空腸造口早期實施腸內營養。
(2)腸外營養支持：
十二指腸外瘺的早期及合並嚴重腹腔感染時，全腸外營養支持往往是惟一的營養支持手段。也正是全腸外營養的應用大大提高了腸外瘺的自愈率與生存率。由於腸外瘺病人多合並創傷和感染等應激，必須注意營養物質供給的總量與供給比率。最好能實際測量腸瘺病人的能量消耗如靜息能量消耗(resting energy expenditure，REE)和營養底物氧化率，按1.1～1.2 REE供給非蛋白質熱卡，按1.5～2.5g/(kg·d)供給蛋白質。或按1.2～1.3 REE及營養底物氧化率供給糖、脂肪和蛋白質。對於不能實際測量的腸外瘺病人可按104.6～125.52 kJ/(kg·d)供給非蛋白質熱卡，糖脂比可為6∶4～4∶6。對於高度應激和胰島素拮抗的病人應適當提高脂肪供能的比例。蛋白質供給量可按1.0～1.5g/(kg·d)。
對於長期禁食和重危應激病人還應提供穀胺酰胺，為小腸黏膜、骨骼肌和免疫細胞提供能量。由於穀胺酰胺在高溫高壓下較易分解，完全遊離的穀胺酰胺較難在臨床使用，可使用丙氨酰穀胺酰胺或甘氨酰胺二肽提供穀胺酰胺。考慮到短鏈脂肪酸是結腸黏膜的主要能源物質並能促進結腸黏膜的增殖，已有在腸外營養中加用短鏈脂肪酸的文獻報道。但在腸外瘺病人實施長期的全腸外營養是有一定困難的。首先是反複的感染並發症主要是導管感染，其次是肝髒淤膽和肝功能的損害，第三是各種代謝並發症。尤其是前兩者往往使得全腸外營養支持無法繼續。
隨著對腸瘺病人病理生理的認識和各種腸內營養產品的問世，腸外營養已不再是腸瘺病人的惟一營養支持方法。有些類型的腸外瘺病人已可在實施腸內營養時達到自愈，而一定時間的腸內營養支持也為進一步的手術創造了良好的條件。
(3)腸內營養支持：
大量動物實驗證明腸內營養支持可促進腸道黏膜增殖，改善腸道免疫狀態，改善腸道屏障，預防腸道菌群異位，降低重危病人的全身感染的發生率。近來提出的組織特異性營養因子、腔內營養和微生態營養均是針對腸內營養的重要性而言的。
腸內營養的製品有要素膳、短肽類和整分子模式及均漿飲食。在完全喪失消化液的患者可給予純單質形式的要素膳，以達到不經消化即可吸收的目的。但亦有文獻提出要素膳隻能滿足營養需要，很難達到改善腸道黏膜屏障，防止菌群異位的目的。因此應盡可能使用短肽類和整分子模式的腸內營養尤其是含膳食纖維的腸內營養液。
在實施腸內營養前應行瘺口造影和胃腸道鋇餐檢查，以了解瘺口的位置和胃腸道是否通暢。在腸道無梗阻時，可通過各種方法暫時封閉瘺口，恢複腸道的連續性，如堵片、水壓、膠堵。在腸道連續性恢複後，可通過鼻胃管實施腸內營養支持。目前，對於大多數十二指腸外瘺，可在胃腸鏡的輔助下將胃腸管放置瘺口以遠實施腸內營養。對於十二指腸殘端瘺，則可將胃管改放置於空腸輸出襻來實施腸內營養支持。
如患者需要長期營養支持或前述方法無法實施腸內營養時，可行瘺口以遠的空腸造口。空腸造口的方法首選標準的韋氏空腸造口(Witzels jejunostomy)或穿刺空腸造口，後者安全有效，省時省力。近來多有文獻報告使用內窺鏡經皮胃造口術(percutaneous endoscopy gastrostomy，PEG)和內鏡經皮空腸造口術(percutaneous endoscopy jejunostomy PEJ)，如有條件值得一試。如是管狀瘺，這類患者多可在進行腸內營養時自愈。無法暫時封閉瘺口的，也可設法從近端收集腸液和腸內營養液一起經遠端回輸。如近端通暢且無禁忌，也可將營養液鼻飼，再由近端瘺口收集營養消化液由遠端回輸，此法工作量極大。一般可采用重力滴注的方法輸注營養液，營養液黏稠或需要控製輸注速度時則可使用輸液泵。
(4)腸內及腸外營養支持：
事實上對腸外瘺病人開展長期、有效的腸外營養支持是很困難的，而且花費也很大。而開展完全的腸內營養支持也並非易事，常受到小腸運動功能、消化和吸收功能的限製。可根據上麵提供的方法積極創造開展腸內營養的條件，選擇合適的腸內營養製品，進行腸內營養支持。在腸內營養支持不能滿足患者的能量和蛋白質需要時，可通過外周途徑提供尚待補充的非蛋白質熱卡和蛋白質。這樣既滿足了病人的營養需要，也克服了腸外與腸內營養支持各自的不足。已有文獻對近1O年臨床營養支持進行了回顧分析，認為由於目前對腸內營養的認識及大力推廣，重危病人單純使用腸內營養支持有營養物質供給不足之慮。因此主張腸內加腸外的營養支持模式，這可能是今後一段時間腸外瘺病人營養支持的主要模式。
(5)微生態免疫營養：
對於十二指腸外瘺合並嚴重感染的病人，在進行營養支持時還可應用免疫微生態營養的概念，以達到改善營養狀態和控製感染的雙重目的。研究表明腸道細菌的大量定殖與腸外瘺病人腹腔感染的細菌培養結果相關。胃腸道沒有引流的膿腔，是導致多髒器功能衰竭的主要原因。胃腸道的屏障功能包括：
①腔內屏障：其中又有：A.化學物質形成的屏障，如胃酸、胃蛋白酶、膽鹽、乳鐵蛋白、溶酶體。B.機械因素形成的屏障，如運動和黏液。C.正常菌群產物形成的屏障。
②腸道黏膜上皮屏障。
③免疫屏障：IgA、GAIT、庫普弗細胞。
④正常菌叢屏障。在重危病人這些屏障功能受到不同程度的破壞，細菌可經胃腸道異位至血液。
因此，應通過腸內營養特別是微生態免疫營養的方法改善菌群失調。通過免疫營養的方式，如穀胺酰胺和精氨酸，改善腸道的免疫屏障和全身的免疫功能。還應提供結腸黏膜的特異能源物質短鏈脂肪酸或膳食纖維。必要時可提供正常細菌，如乳酸杆菌，通過微生態營養來改善結腸的屏障功能，減少或消除腸道菌群易位的發生。
二、預後
十二指腸外瘺一旦發生，可引起出血、感染、內穩態失衡、營養不良和多髒器衰竭，病死率極高。
