十二指腸外瘺疾病病因
一、發病原因
發生十二指腸外瘺的原因有全身和局部2大類原因。從全身來看，有嚴重營養不良、髒器功能障礙、糖尿病等因素。但更重要的是局部病變和外傷等因素，如十二指腸殘端縫合包埋不滿意、十二指腸外傷處炎症水腫較劇烈、縫合修補不確切等，均可導致十二指腸外瘺。十二指腸所處的特殊解剖位置，胃液、膽汁和胰液均大量經此通過，也是十二指腸外瘺易於發生的原因之一。
具體導致十二指腸外瘺的常見疾病有外傷、腹部外科手術和胰腺炎。十二指腸的克羅恩病、腸結核等亦會引起十二指腸外瘺。引起十二指腸外瘺的疾病大致可分如下幾類：
1.外傷
(1)腹部閉合傷：腹部閉合傷中，以汽車方向盤傷和高處墜落傷最易合並十二指腸外傷，且由於十二指腸大部位於腹膜後，病人受傷後因出血、休克等原因病情不穩定，極易忽略對十二指腸外傷的探查。有時即使已經發現十二指腸外傷並且也進行了修補等手術，但術後還是有很高的十二指腸外瘺的發生率。
(2)腹部刀刺傷：由於十二指腸位於中上腹部，也常是刀刺傷的好發部位，而且極易合並其他髒器的損傷，如胰腺外傷和腸外傷。如在剖腹探查術中不能及時發現或處理不滿意均可導致十二指腸外瘺的發生。
2.手術
(1)胃大部或全胃切除術：因潰瘍病或胃癌而行胃大部切除和全胃切除的患者，由於病變範圍較廣和胃癌根治的需要，常需對十二指腸殘端周圍進行較廣泛的剝離，殘端易發生缺血壞死，從而發生術後十二指腸殘端瘺。有時十二指腸遠端存在著不同程度的梗阻，即使局部處理滿意，也不能阻止瘺的發生。
(2)膽道手術：引起十二指腸外瘺最常見的膽道手術有膽囊切除術和膽總管切開探查術。在反複發作的膽囊炎患者，膽囊與周圍髒器特別是十二指腸的粘連較重，在手術剝離時較易損傷十二指腸，如未能及時發現或發現後處理不妥也會導致十二指腸外瘺。
膽總管切開探查合並的十二指腸外瘺，一般是膽總管下端有狹窄，使用不同型號的膽道探子進行探查時，由於用力過猛，探子在通過膽總管下端進入十二指腸時還可進一步前行傷及十二指腸乳頭的對側緣，引起十二指腸的穿孔，更有甚者還可傷及橫結腸引起橫結腸的穿孔。由於探子又迅速撤回，這種損傷往往不能及時發現，最終導致十二指腸瘺的發生，發現時多已合並嚴重的腹膜後感染。
在經十二指腸切開處行奧狄括約肌成形術時，因切開範圍過大或位置不當，縫合不合適均可引起膽總管下端與十二指腸瘺。
(3)十二指腸手術：在對因十二指腸憩室等十二指腸疾病手術時也可能發生十二指腸外瘺。
(4)內鏡檢查和十二指腸乳頭切開術：在行十二指腸鏡和逆行胰膽管造影(ERCP)檢查特別十二指腸乳頭奧狄括約肌切開術時，由於用力不當或部位判別不當極易傷十二指腸引起十二指腸外瘺。
(5)其他手術：在對十二指腸附近的髒器進行手術時，如右半結腸切除術或腎切除術，亦有可能損傷十二指腸從而引起十二指腸外瘺。
3.疾病
(1)重症胰腺炎與胰腺假性囊腫：由於胰腺位於十二指腸環內，十二指腸的第4段(升部)又與胰腺中段緊密相鄰，急性出血壞死性胰腺炎時往往會影響十二指腸的血供，外滲出的胰液也會消化十二指腸周圍組織，從而引起十二指腸外瘺。胰腺假性囊腫的切開手術有時也可能合並十二指腸外瘺。
(2)克羅恩病：克羅恩病一般是侵犯回盲部並引起該部位的腸外瘺，但也有發現在十二指腸發生克羅恩病引起十二指腸外瘺的報道。
(3)腸結核：十二指腸亦會受結核菌的侵犯並導致十二指腸外瘺的發生。
二、發病機製
1.病理分類
有關十二指腸外瘺的分類方法有很多種。如腸瘺內口直接與皮膚表麵附著，稱為唇狀瘺;如腸瘺內口與外口之間尚有一瘺管，則稱為管狀瘺。如十二指腸瘺發現較早，即未與皮膚之間形成唇狀瘺，也沒有與皮膚之間形成瘺管變成管狀瘺，而是表現為處於遊離腹腔內的一個腸內瘺口，即腔內瘺。對“腔內瘺”的認識是對腸外瘺早期診斷早期治療進步的必然結果。早期發現腔內瘺可以通過各種方法使其形成管狀瘺，促進其自行愈合，提高十二指腸外瘺的自愈率。但如著眼於臨床診斷和治療，可將十二指腸瘺按如下分類。這一分類方法便於臨床醫生預防和治療十二指腸外瘺。
(1)十二指腸殘端瘺：主要發生於胃大部切除行BillrothⅡ式重建即胃空腸吻合或全胃切除的病人。胃大部切除的原因可以是胃潰瘍或十二指腸球部潰瘍、胃癌或胃與十二指腸球部外傷。十二指腸殘端瘺與潰瘍、癌腫侵犯範圍較廣有關或病變範圍較廣有關，也與殘端縫合包埋不滿意有關。
(2)十二指腸側瘺：瘺口位於十二指腸側壁，胃液仍經此通過，此類外瘺較難自行愈合。
(3)十二指腸斷端瘺：因外傷或手術十二指腸完全斷裂，瘺口可分遠、近端，這類瘺無法自行愈合。
(4)十二指腸吻合口瘺;瘺口位於胃-十二指腸吻合口，十二指腸-十二指腸吻合口或十二指腸-空腸吻合口。常發生於胃大部切除術後行胃-十二指腸吻合的病人，十二指腸外傷後行空腸-十二指腸吻合的病人。
2.病理生理
十二指腸外瘺屬於高位腸瘺，由於腸內容的大量丟失，又稱為高流出量腸瘺。對病人威脅最大的病理生理改變有如下幾個方麵。
(1)內環境失衡：持續大量消化液丟失，可迅速引起脫水、電解質及酸堿失調，如未能及時糾正，則血容量減少，導致循環衰竭，或腎功能衰竭，產生氮質血症。
(2)營養不良：由於消化吸收障礙與能量補充不足，而丟失的胃腸液中含有較多的蛋白質，均可造成營養不良，低蛋白血症又降低了免疫能力。
(3)感染：感染是繼早期的水、電解質紊亂之後的一個主要並發症。尤其是腹腔內感染，使機體處於高分解狀態，能加重損害內環境的穩定。感染不僅可引起營養不良，又可導致應激性潰瘍或彌漫性腸黏膜出血，引起休克。感染可導致單器官或多器官功能衰竭，又會增加腸瘺治療的難度。十二指腸液內含有大量的消化酶，對周圍組織有腐蝕、溶化的作用，既能引起腸瘺周圍皮膚糜爛，使瘺口不易愈合;又可能引起血管腐蝕性破裂，造成大出血且不易控製。
3.病理分期
腸外瘺的病理過程可分為4期：
(1)腹膜炎期：多發生在創傷或手術後3～5天內。
(2)局限性腹腔內膿腫期：多發生在瘺發病後7～10天。
(3)瘺管形成與被控製期：因感染程度、瘺的部位、大小等因素不同，一般為10～30天。
(4)瘺管愈合期：因控製感染時間和瘺管類型而不同，自全身感染控製後1個月左右，半數以上的患瘺病人可以自愈，少數在2～3個月內自愈。
