老人腹股溝斜疝一般治療
老人腹股溝斜疝西醫治療
一、治療
老年人腹股溝斜疝的療法有兩種：佩用疝帶和手術修補。手術修補是治愈的理想方法而疝帶隻有在手術有禁忌，患者不願手術，或手術暫時不能施行時應用。
1.疝帶治療
適宜於年老體弱、生病不久或因身患其他重病不能施行手術者。佩帶疝帶時病人必須平臥，使疝內容物完全回納。因此，疝帶不適用於難複性疝。
使用時疝帶大小適合(疝帽必須稍大於疝環)，疝帽壓在疝環頂部，以阻止疝塊外突。用患者白天佩戴疝帶，晚上睡時除去。長期使用疝帶後，疝囊頸部因反複摩擦變得肥厚堅韌，疝內容物與疝囊內壁易發生粘連，形成難複性疝。故疝帶不能有效控製疝內容物脫出時，應及時改用手術療法。
2.手術治療
老年人腹股溝斜疝的手術原則大體上與年輕人相同，主要是高位結紮並切除疝囊，縫閉內環和修補薄弱的腹壁。老年人腹股溝斜疝的手術方式和評價，應充分考慮到其特殊的解剖病理變化和所伴有的全身性器官功能的疾病。手術前對老年病人的全身狀況應作出正確評價，改善老年病人全身營養狀況，提高其機體免疫抗病能力，並對可能增加手術危險而又可以治療的內科疾病認真加以處理，同時要重視對慢性咳嗽、排尿困難、頑固性便秘、腹水等引起腹內壓增高的一些老年性疾病的控製和治療，以期減少手術危險性和術後並發症。對於有些高齡病人，疝內腸管可貯有糞便，有時出現腸梗阻症狀，稱之為疝貯便，可用按摩及灌腸法促進排便後，再考慮擇期手術。
目前，常見的術式包括以下幾個方麵：
(1)Bassini法：
適用於老年人一般的腹股溝斜疝。其要點是切斷並高位結紮疝囊頸後將精索遊離提起，在精索深麵將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至腹股溝韌帶上以增強腹股溝管後壁。
(2)Mc Vay法：
對於老年人腹壁肌肉薄弱、巨大或複發性疝患者較適用。此法與Bassini法不同之處是將腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合肌腱縫至恥骨梳韌帶上，作為加強腹股溝管後壁的辦法，對增強腹壁薄弱區效果較好。但由於恥骨梳韌帶位置深，術中操作難度較大，縫合時若不注意有傷及股靜脈的危險。
(3)Halsted法：
本法也是加強腹股溝管後壁的修補方法，其要點是將精索遊離移位於皮下，在其深麵先作腹內斜肌下緣、腹橫腱膜弓和聯合膜與腹股溝韌帶縫合，再將腹外斜肌腱膜外側葉重迭縫於內側葉上，使精索位於腹外斜肌腱膜和皮下之間。本法適用於老年人的腹股溝斜疝、巨大疝及複發疝。
(4)Shouldice疝修補術：
Shouldice疝修補術是一種低張力修補術，即把把腹橫筋膜自恥骨結節處向外上切開，直至內環，然後將切開的兩葉予以重疊縫合。在Shouldice所在的醫院中，複發率僅為O.8%。但對於老年腹股溝斜疝患者，正如前述，腹橫筋膜已明顯退化，抗張力強度明顯減弱，Shouldice疝修補術用該層組織加強腹股溝管後壁，會使修補更顯薄弱，易造成修補失敗和複發，尤其是遠期的複發。
(5)無張力疝修補術：
加強了腹橫筋膜的強度，使腹股溝管後壁更加牢固，真正解決了疝發生的解剖學缺陷，此術式特別適用於老年病人。
3.幾種特殊老年人腹股溝斜疝的處理
(1)腹股溝滑動性疝：
多見於病史較長的老年患者，大多下墜至陰囊，疝塊巨大。由於滑動過程容易發生粘連，而通常成為難複性疝，其病理學特點是和疝囊相連的組織內含有供應脫出髒器的主要血管，損傷切斷後可使其失去活力，手術時須予注意。老年人滑動性疝，如疝巨大，有較長一段腸襻受累，應采用腹腔內修補術，以免引起腸襻屈曲梗阻或影響其血運。
(2)腹股溝巨型疝：
老年患者腹壁肌肉及其腱膜、韌帶萎縮變性，張力減退，病程亦較長，內環明顯擴大，有時可有大量的腹腔內容(如小腸、結腸等)脫至疝囊內，形成巨型疝。對於此種巨型疝的修補，有人主張采取整塊修複的方法。即從陰囊中將整個疝囊遊離以後，連同其中的疝內容物整塊回納入腹腔，並利用疝囊底部以修補內環部的腹膜缺損，而無須切除疝囊和分離粘連的疝內容物。因腸襻之間的粘連並不等於一定會發生梗阻，在病人術前無腸梗阻症狀的情況下，勉強分離粘連往往徒勞無益，有時反而會引起大出血或損傷腸管等並發症，甚至術後有發生粘連性腸梗阻的危險。對於腹壁明顯缺損者宜選用人工修補材料加強之，以Stoppa手術最為適宜。切忌在張力過大情況下強行同鄰近組織拉攏縫合，否則勢必導致腱膜、韌帶等即時或日後撕裂，造成新的缺損而導致疝複發。應注意下列事項：
①術前應囑患者平臥1周時間，平臥時臀部抬高，有利於疝內容物全部或部分自行回納。
②將整個疝囊連同疝內容物整塊回納入腹腔後，多餘腹膜不必切除，可采用內翻折疊縫合。
(3)並存疝：
老年人雖以腹股溝斜疝多見，但由於Hesselbach三角薄弱，直疝發生率相對較高，且有腹股溝直疝、斜疝並存的可能，文獻報告並存率為4%。為避免遺漏並存疝，橫斷疝囊後，應常規以食指自疝環伸入腹腔，以確定疝環與腹壁下動脈的關係，探觸Hesselbach三角的強度，有無筋膜缺損及隱存的腹膜外突。如證實並存疝存在，則於還納直疝疝囊後，可向內牽引進一步分離已橫斷的斜疝近側囊，使兩個疝囊合並成一個疝囊，再作高位結紮。
(4)複發性疝：
複發性疝再手術時需特別強調以下幾個問題：
①常規疝囊高位結紮的處理方法是疝囊內荷包加貫穿縫紮，但荷包不適用老年複發患者，因為老年複發疝的內環口大，荷包不易收緊，並容易撕裂腹膜。可采用重疊褥式縫合關閉疝囊頸，使疝囊大口變小口，最後貫穿縫紮加結紮;
②在已關閉疝囊的下方將腹內斜肌下緣與腹橫筋膜縫合2～3針，加強內環口;
③對腹股溝區組織缺損較重、修補確實困難者，應從生物力學和生理學的角度來解決外科問題，以選用無張力疝修補術為宜。
二、預後
老年病人術後最需控製的是疼痛、心力衰竭及感染，尤其是肺部感染對老年病人術後威脅最大，這不僅易引起疝的複發，而且可導致死亡。預防重於治療，故對老年病人術後應鼓勵早期下床活動，或半坐體位，那種害怕術後疝複發而采取平臥體位的方法是不可取的。選擇適宜的抗生素，加強深呼吸鍛煉及拍背排痰，適當保暖等，可協助老年病人安全度過手術期。
