嵌頓性腹股溝斜疝一般治療
嵌頓性腹股溝斜疝西醫治療
一、治療
1.手法複位
一般情況下，嵌頓疝一經確診即應急診手術，解除嵌頓，以防腸壞死。僅在下列情況下可先試行手法複位。
(1)適應證：
嵌頓時間在3～4h以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛或腹肌緊張等腹膜刺激征者;年老體弱或伴有其他較嚴重疾病而估計腸襻尚未絞窄者。
(2)複位方法：
給予患者足量的解痙劑及鎮靜劑，如阿托品、地西泮(安定)等，使其安靜入睡;令患者仰臥、頭低腳高位(抬高床尾20°);術者一手輕柔外環處，以減輕局部水腫，使肌肉鬆弛;然後在外環處用拇、食指固定疝蒂。另一手托起陰囊，將突出的疝塊向外上方的腹股溝管作均勻緩慢、持續加壓。複位後常有少量氣體通過的感覺，然後疝塊消失，有時可聽到“咕嚕”聲。此後腹脹減輕，排氣排便。2～3天後局部組織水腫消退，可考慮手術治療。
(3)注意事項：
行手法複位時應注意以下問題：
①高度懷疑絞窄者不可試用手法複位。
②切忌粗暴擠壓疝塊，以免擠破腸管，使腸管回納後造成彌漫性腹膜炎。
③回納後繼續觀察24～48h。臨床上某些患者疝嵌頓的時間不長，可能亦無腸絞窄表現，但由於疝環壓迫腸壁，已形成條形壞死，複位後因腸管脹氣，可出現遲發性破裂，所以複位後需嚴密觀察腹部病情變化。
④手法複位失敗者應積極準備手術治療。手法複位成功率可達97.1%。
(4)手法複位合並症：
①腸穿孔：手法複位後如出現腹脹、腹部壓痛、反跳痛及肌緊張，麵色蒼白等情況，行腹部透視膈下有遊離氣體，應立即收入院急診手術。有資料記載，小兒腹股溝疝手法複位後腸穿孔的發生率占0.3%。
②便血：因嵌頓的腸管黏膜水腫、出血、複位後有血便，經止血藥及輸液、禁食等治療可緩解。
③發熱：手法複位後第1天，患者可有發熱，可能與嵌頓腸管內滲出再吸收有關，適當給予抗生素治療。
2.手術治療
(1)適應證：
嵌頓疝如有下列情況應緊急手術：
①嵌頓時間已超過12h者;
②疝發生嵌頓已有便血，或全身情況嚴重者;
③女孩嵌頓疝，因其疝內容常常是卵巢和輸卵管，多不能手法複位;
④新生兒嵌頓疝因不能明確發病時間，往往是發病很久才發現，而且腸管及睾丸發生壞死率很高;
⑤手法複位未成功者。
(2)手術方法：
①術前準備：補液糾正水電解質紊亂;置胃管胃腸減壓;給予廣譜抗生素。
②手術：宜在全麻或硬膜外麻醉下進行，切口要能完全暴露疝塊。術中應剪開內環外側，盡快解除疝內容物的嵌頓狀態。同時須將疝內容物輕輕按住，防止還納腹腔;將疝內物遠近兩端約20cm的腸管牽出觀察，包括：腸管的色澤、腸管的張力、腸壁的蠕動及蠕動腸壁能否通過嵌閉腸曲、腸係膜血管搏動、疝囊內的滲液是否混濁、帶有臭味等。如嵌頓的腸襻較多，還應檢查位於腹腔內的中間腸襻是否壞死，警惕逆行性嵌頓的發生。若懷疑壞死時，可在腸係膜根部注射適量0.25%普魯卡因5～10ml，同時用溫熱生理鹽水熱敷腸管，也可將腸管暫時放入腹腔內，觀察15～20min後，如腸管轉為紅色，腸蠕動及腸係膜動脈搏動恢複，可送回腹腔，然後按一般複發性疝處理。經上述處理，腸管仍不能肯定活力，則按腸管壞死處理。
絞窄性疝，腸管已壞死、穿孔致疝囊積膿和疝囊被蓋組織發生炎症時，應行局部切開引流。此時，勿切開嵌頓環，防止腸管回納腹腔，引起腹膜炎。若局部引流後，腸梗阻並未解除，應作腹部探查，酌情施行腸切除吻合術，或施行病變腸管遠近兩側正常組織腸管間側側吻合，待病情好轉，再切除壞死腸管。絞窄疝僅腸壞死者，可施行腸切除吻合術，但不宜做疝修補術，僅行疝囊高位結紮，因手術區汙染嚴重以免因感染致修補失敗。
此外，少數嵌頓性或絞窄性疝，因麻醉後疝環鬆弛，加之消毒時擠壓局部，致腸管回縮入腹腔，手術切開疝囊無內容物。此時必須仔細探查腸管或大網膜，必要時另作腹部切口，確定被嵌頓腸管或大網膜是否壞死，而作相應處理。
大網膜出血嚴重，或睾丸壞死者，應予以切除。
(3)術中副損傷的原因和預防：
①腸管損傷：由於疝內容物腸管未完全還納，特別是難複性疝，腸管與疝囊有粘連，嵌頓疝時，切開疝囊可能誤將腸管切破，故在切開疝囊前，應用鑷子將疝囊提起，確定下麵無腸管後再切開;嵌頓疝內環狹窄又未鬆解，勉強還納易將水腫脆弱的腸壁損傷，造成漿肌層撕裂，故應在內環充分鬆解的情況下還納腸管，如有漿肌層撕裂，應及時縫合;縫合結紮疝囊頸時，特別是麻醉不理想，呼吸不平穩時，腸管向外突出，易將其刺傷或誤紮，故應在直視下縫紮疝囊頸;另外對滑疝如腸管遊離不充分，也易誤傷誤紮。
②輸精管損傷：小兒的精索不像成人那樣呈束狀，血管與輸精管分散貼敷於疝囊的外下方，輸精管很細，呈銀白色，屈曲狀，術中如不仔細辨認，偶可發生損傷。造成輸精管損傷的原因可能為：遊離疝囊時，誤將輸精管當成纖維條索而切斷;未把輸精管從疝囊壁上分開即橫斷疝囊;輸精管遊離不夠高，未達疝囊頸部，縫紮疝囊頸時被誤紮。
③膀胱損傷：疝手術時偶可損傷膀胱，如小兒膀胱位置較高，壁較薄，靠近前腹壁;術前未排尿，致使膀胱充盈;皮膚切口偏內，外環顯露不清，有時可將膀胱提出，誤認為疝囊而切破，故應十分注意。在分不清疝囊和膀胱時，應行穿刺或導尿，切忌盲目切開。膀胱被切開後，應立即進行修補手術，用可吸收羊腸線作黏膜和肌層內翻縫合，術後保留導尿管1周，全身應用抗生素治療。
④神經損傷：在腹股溝區主要有髂腹下神經、髂腹股溝神經和生殖股神經。這些神經與提睾肌和精索關係密切。在手術切開腹外斜肌腱膜及外環時，未將神經從腱膜下推開而被切斷;切開提睾肌時未注意而切斷;疝修補時，重複縫合腹外斜肌腱膜時或在精索周圍組織鉗夾止血時將神經結紮。神經損傷後可造成該部位腹壁肌肉萎縮，易致疝複發。另外也可引起恥骨上方及陰囊區或大腿內側皮膚疼痛或麻木。症狀輕者可做局部理療或封閉治療。保守治療無效者，可沿髂前上棘平麵做切口，於腹外斜肌腱膜處找到該神經將其切斷。
⑤血管損傷：血管損傷及出血是疝手術的嚴重並發症。腹壁下動脈在腹股溝韌帶的深麵，起於髂外動脈。其體表投影為腹股溝韌帶中、內1/3的交點與臍的連線。在手術縮小內環時，進針過深可刺傷該血管;在內環的內下側剪開時，可傷及腹壁下動脈造成大出血。該血管位置較深，不易止血，故需將食指經內環伸入腹腔，在內環的內側向前壓迫腹壁控製出血。然後清除血腫，在直視下結紮該血管。
另外，在行疝修補術縫合腹股溝韌帶時進針過深，可能刺傷股動、靜脈致出血。應立即去除縫線，用熱鹽水紗布壓迫止血，多能達到目的。如仍不能止血，則可能有血管撕裂傷，應擴大切口，在直視下進行血管縫合修補。
(4)術後並發症的防治：
①陰囊血腫：腹股溝斜疝術後發生陰囊血腫者較多，有人報告占10%，在此基礎上也易發生感染。其主要原因是疝囊大，剝離麵較廣，滲血較多，止血不完善所致。
對巨大疝不必將全部疝囊剝離，應橫斷疝囊，並將遠端疝囊保留，以減少損傷;此外應徹底止血，即或是很小的出血點，也應結紮。如已發生血腫，可穿刺抽吸積血，多數血液滲入組織間隙，可做理療促進吸收。全身應用抗生素防止繼發感染。
②睾丸移位：遊離疝囊時將睾丸牽出，又未將其複位;或縫合外環時誤將精索縫住，致使睾丸移位。故術中應常規檢查睾丸位置，並用手適當牽拉睾丸1～2次，以使睾丸及精索置於適當位置。
③睾丸萎縮：多因嵌頓的腸管壓迫睾丸的血液供應，導致睾丸壞死及萎縮;或術中損傷精索血管，特別是睾丸動脈，也可致睾丸萎縮。因此遊離疝囊時手法要輕柔，特別是巨大疝囊，不必全部剝離，以減少損傷血管的機會。有文獻記載手術後睾丸萎縮的發病率為2.3%～15%，急診手術睾丸萎縮的發生率更高，所以手法複位後擇期手術較急診手術更安全。
④鞘膜積液：殘餘疝囊的口較小，閉合後形成無效腔而積液。如將殘餘疝囊之口開大，即可避免。如已發生積液者穿刺抽液1～2次多可痊愈。
⑤疝複發：除與切口感染、腹壁肌肉薄弱等因素有關外，手術結紮疝囊的高度不夠，在疝囊頸部留有盲袋;疝囊結紮不緊，或結紮線剪得過短，致結紮線脫落;或疝囊頸結紮後殘端保留過短，致使部分疝囊壁回縮;內環荷包縫合時針距不均或過大，緊縮荷包後留有較大的空隙，形成疝再發的通道;遊離疝囊頸，致其撕裂，未及時修補造成裂隙，而致疝再發;嵌頓疝切開內環複位後，如內環未加修補，也可能成為複發的原因;對巨大疝，術中未加強腹股溝管前壁，由於腹壁鬆弛使疝再發。故此，術中縫紮疝囊頸一定要確切，結紮三扣，距第三結0.3cm剪斷結紮線。疝囊壁殘端不宜過短，應保留0.5cm，不做懸吊固定。荷包縫合的針距要均勻，裏麵針距要小，外麵針距可稍大，結紮後不會留有空隙。複發疝需再次手術，疝囊做高位結紮及加強腹股溝管修補術。
二、預後
嬰幼兒腹股溝嵌頓疝的手法複位成功率為97.1%;手術治療的治愈率高達97.5%以上。小兒腹股溝疝治愈後患兒的生長發育均不受影響，術後出現睾丸萎縮的發生率文獻記載為2.3%～15%，疝複發率為1.1%～2.2%。
