胰腺假囊腫一般治療
胰腺假囊腫西醫治療
一、治療
胰腺假囊腫的治療有非手術和手術治療兩種方法。
1.治療方法的選擇及ERCP的作用
治療方法的選擇應根據症狀及並發症的有無、囊腫的大小及時間長短等多種因素決定。急性假性囊腫，應先觀察;體積較大的慢性假性囊腫多不能自行吸收，若有症狀(持續性腹痛和背痛等)應盡早手術，減少囊腫破裂等嚴重並發症的發生。慢性假性囊腫的特征包括：近期無胰腺炎發作，但有慢性胰腺炎的症狀。CT顯示胰腺實質內有卵圓形或球形囊腫，常有鈣化;囊腫和周圍組織分界清楚。不管是急性或慢性假性囊腫，有下列表現者常提示囊腫自行吸收的可能性小：囊腫超過12周，大於6cm;伴慢性胰腺炎;除胰管和囊腫相通外，還有其他的胰管異常，如狹窄等;影像檢查提示囊壁較厚。
Yeo和Sarr等的臨床研究結果表明，6周以後至1年仍有60%及57%的假性囊腫能自行吸收，5～6cm的囊腫有40%左右能自行吸收，甚至>10cm的囊腫也有27%的能自行吸收，並發症隻有3%及9%。明顯不同於以前的結論，即“能自行吸收的假性囊腫多在6周內吸收;6周以後隻有少數囊腫能自行吸收，5～6cm時幾乎無自行吸收者，而並發症發生率較6周以內明顯升高”。所以認為約1/2的假性囊腫病人隻需在B超或CT追蹤下觀察等待，不需治療，隻有少數病人(10%)發生嚴重的、威脅生命的並發症，雖然囊腫越大越不容易吸收，但不應將囊腫超過12周或>6cm作為需要治療的絕對指征，隻有當病人出現與囊腫有關的明顯症狀及並發症時，或觀察期間囊腫增大，才需治療。對胰腺真-假性囊腫，如其與胰管的交通不閉塞，囊腫持續存在，應根據情況行外引流、內引流或囊腫切除術;如囊腫與胰管的交通閉塞，囊腫多能自行吸收，應觀察。對假-假性囊腫，如無繼發感染或其他並發症，常不需治療，囊液多能隨著胰腺及胰周局部炎症的消退而吸收。雖有40%～60%的胰腺壞死性囊腫能自行吸收，但不能吸收者多繼發感染，常需行外引流術或手術清除壞死組織，不宜行經皮穿刺置管引流;如囊腫不和胰管相通，外引流術後即能治愈;如囊腫和胰管相通，則形成胰外瘺;對腔內壞死不嚴重或能清除者，也可行內引流手術。
假性囊腫治療前是否需行ERCP是有爭議的。雖然逆行造影有引起感染的可能，但它有助於了解胰管、膽管的解剖及選擇治療方案，尤其適用於複發性囊腫、多發囊腫、與囊腫有關的膽道梗阻、假性囊腫破裂出現胰性腹水和胰性胸腔積液、無明確原因的假性囊腫等，有時可見造影劑經胰管進入囊腫內。若胰管梗阻或胰管和囊腫相通，宜行內引流;壺腹部或多處胰管狹窄，特別是病人腹痛較明顯時，可行經十二指腸括約肌成形術或行縱向胰腺空腸吻合術;慢性胰腺炎致胰頭纖維化引起總膽管胰腺段狹窄時，可行膽腸吻合術;囊腫壓迫總膽管引起的膽道梗阻，囊腫引流後梗阻多能解除。需注意的是，ERCP不能用於囊腫有感染或出血者。若術前行ERCP，應在24h內手術，並用廣譜抗生素，以減少囊腫繼發感染的可能。
2.非手術治療
對囊腫形成的早期及小的無症狀的囊腫一般不需特殊治療，應先控製原發病，根據需要給予抗生素及其他治療，並用B超或CT追蹤觀察，希望囊腫自行吸收，但應注意並發症的發生。近年報告長效生長抑素類似物奧曲肽(Octreotide)可能有助於假性囊腫的治療。
(1)經皮穿刺置管引流(PCD)：PCD適用於大多數假性囊腫，尤其是囊腫不和胰管相通時，或年老、體弱者;囊腫繼發感染者也可采用，但不適用於胰腺壞死性囊腫。此法是在B超或CT引導下，通過腹腔、腹膜後、胃、肝或十二指腸置管引流，其中以經胃置管引流最為常用，多選用7～16F導管，利用重力將囊液引流至體外或通過導管將囊液向胃腔內引流。雖有作者報告PCD與手術引流同樣有效，但也有人通過長期隨訪發現PCD複發率高，囊腫內分隔及囊液含壞死組織致引流不暢是PCD失敗的主要原因。PCD僅用於下列急症，作為臨時治療：囊腫巨大產生壓迫症狀;有破裂可能(囊腫急劇增大及疼痛);合並感染。
(2)經內鏡引流：LO報告437例內鏡下胰腺囊腫引流術成功率90%，並發症20%，死亡率0.23%。Beckingham報告34例內鏡下胰腺囊腫引流術有高的成功率，71%消退，複發率7%，死亡率0%，複發的病人可再行內鏡治療。
假性囊腫與胃或十二指腸粘連時，可在內鏡下，利用電灼或激光在囊腫和胃或十二指腸間製造一瘺，使囊液向胃或十二指腸內引流;也可經內鏡作囊腫胃或囊腫十二指腸吻合。過去認為此法穿孔及出血、感染等並發症發生率較高，成功率低。目前應用超聲內鏡可明確囊腫與周圍的解剖關係，避開大血管;子母鏡同超聲內鏡的聯合應用縮短了手術時間，減少了感染的機會，擴大了手術適應證;術中應用球囊擴張技術和放置內支架管減少了感染和出血的機會。近年，有人通過內鏡行經乳頭引流囊腫。此法適用於有胰管破裂者，經乳頭將導管放至破裂的胰管處直接引流囊腫，或將導管作為支架管。但經乳頭將導管放入胰管可損傷胰管或導致急性胰腺炎或經導管感染;也可引起明顯的胰腺疼痛症狀。導管阻塞或胰管狹窄均可致囊腫複發。成功率80%消退，複發率9%，並發症12%，死亡率0%。經內鏡引流的這兩種方法，雖然從理論上講是很好的辦法，均為內引流，且不用手術，但並發症多，效果不肯定，現階段不是治療假性囊腫的主要手段，尚待進一步研究。
內鏡引流的適應證：
①囊腫在6周以上，有治療指征且排除腫瘤。
②CT或超聲內鏡證實囊腫同胃或十二指腸粘連緊密，內鏡下胃或十二指腸受壓內突，囊腫壁與胃腸壁距離小於1cm。
③囊腫壁小於1cm。
操作時先在胃腸壁最突出部用雙套管穿刺後迅速將導絲送入囊腫內，注射造影劑確認在囊腫內，也可用超聲內鏡證實，然後球囊擴張3～5cm，放置1～2根導管或豬尾管，一般2～4個月，直到B超顯示囊腫消失。如不放支撐管，囊腫胃腸口閉合率高達20%。據報道，囊腫胃內鏡引流術成功率82%～89%，複發率6%～18%，並發症主要為出血(4%～8%)和穿孔(4%～8%)，死亡率0%。
(3)腹腔鏡治療：近年應用腹腔鏡聯合超聲刀和氣囊導管行囊腫胃吻合術，手術時間平均90min，術後第2天可進流食，住院時間平均3天，隨訪6個月囊腫全部消失。也有行巨大囊腫空腸Rouxen-Y吻合術，並清除壞死組織，手術安全有效的報道。總之，腹腔鏡囊腫腸吻合術展現了較好的應用前景，但報告的例數較少，術者需有較高的腹腔鏡技術，臨床效果待進一步證實。
3.手術治療
外科手術是治療假性囊腫的主要方法。目的是排出囊液;去除症狀;預防及治療嚴重的並發症，如囊腫破裂、出血、感染和梗阻等。手術時機很重要，太早手術，囊壁未成熟，隻能行外引流術;手術延遲，並發症發生率高。手術方式有囊腫切除術、內引流術及外引流術。若伴出血，應根據出血部位行囊腫出血動脈的結紮、脾切除或胰體尾部切除等手術，偶爾也可行急診胰頭十二指腸切除;由慢性胰腺炎引起的總膽管胰腺段狹窄致梗阻性黃疸時，應同時行膽腸吻合術。所有手術均應同時行囊腫壁的病理檢查，以除外囊性腫瘤及其他囊性病變。術後應複查血尿澱粉酶，並與術前作對比。
(1)內引流術：
內引流術是將囊腫與空腸、胃或十二指腸吻合。隻要囊壁成熟，無並發症，即可行此手術。術式的選擇常以囊腫的解剖部位為基礎，采取就近引流，如胃後型囊腫采用囊腫胃吻合比較適宜。術後根據腸蠕動恢複情況給予4天左右的胃腸減壓及禁食。然後從清流質或流質飲食開始進食，若進食後發生囊腫內感染，應再禁食，並加用抗生素。
①囊腫空腸吻合術：是最常用的手術，適用於幾乎所有囊腫，特別是囊腫較大或囊腫為多囊性時。有兩種吻合方式，一為囊腫空腸Rouxen-Y吻合術，是在距treitz韌帶15～20cm處切斷空腸，遠段空腸斷端與囊腫作吻合，用3-0絲線作囊壁與腸壁的全層間斷縫合，再將距此吻合口30～40cm處的空腸遠段與空腸近端做端側吻合，此術式是目前最理想的一種內引流術;另一種為囊腫空腸襻吻合加空腸側側吻合術，即將距treitz韌帶約45cm處之空腸襻與囊腫做吻合，再在距此吻合口約30cm處將兩空腸行側側吻合。也可將此吻合口上方的近段空腸用對邊吻合器封閉，阻斷腸內容物流入囊腫內。囊腫空腸吻合術的優點是能與囊腫的較低部位做吻合，充分引流囊腫，又能較好地防止腸內容物向囊腫內逆流。缺點是手術時間較長，有發生吻合口瘺的可能。
②囊腫胃吻合術：適用於囊腫致密粘連於胃後壁者，尤其是囊腫壁未完全成熟時。方法是先切開胃前壁，將囊腫與胃後壁作吻合，將鼻胃管尖端放入或不放至囊腔內均可，最後縫合胃前壁切口，使囊液流入胃腔內。囊腫與胃的吻合應先用不易吸收的縫線(可用2-0 Dexon縫線)作一周胃後壁和囊腫壁全層的連續扣鎖式縫合，再用2-0 Dexon或3-0絲線間斷加強以防出血。對危重病人，還可用一種更簡單的術式，囊腫胃腔內外一期引流術，即將一乳膠管放至囊腔後，經胃後壁、胃腔、胃前壁由腹壁引出體外，使囊液先向外引流，2周以後再拔除乳膠管，使囊腔和胃腔相通。囊腫胃吻合術的優點是手術簡單，手術時間短，對巨大囊腫引流同樣安全。術後出血是該手術的主要並發症。
③囊腫十二指腸吻合術：隻適用於胰頭部囊腫或前兩種吻合術很困難時，是在囊腫最低部與十二指腸側壁吻合。手術多需作Kocker切口切開後腹膜，遊離十二指腸第二段及胰頭。囊腫與十二指腸吻合的手術方法與囊腫胃吻合相同，但應用3-0 Dexon縫線作吻合，關閉十二指腸切口時橫向或縱向縫合均可。也可采用另一種吻合方法，即直接行囊腫十二指腸側側吻合。該手術最合乎生理要求，但有損傷總膽管胰腺段及胃十二指腸動脈的可能，並可有十二指腸瘺等並發症，死亡率為5%，是3種內引流術中最少用的一種。囊腫十二指腸吻合術後常伴胃排空延遲，所以胃管放置時間應相對長，當24h胃液量少於200ml時，可先夾閉胃管，如無梗阻症狀，則可拔除胃管，應先進清流食。若有胃排空延遲症狀，不需急於行鋇餐檢查，梗阻症狀常隨十二指腸周圍水腫的消退而緩解。
④內引流術的並發症及注意事項：
A.上消化道出血：是最常見的並發症，約為12%，主要為囊腫胃吻合術後，病死率可達50%，多為囊腫胃吻合口及胃黏膜的出血。囊腫胃吻合口術後出血的原因一是酸性胃液進入囊腔，導致囊壁的炎症、糜爛出血;另外，食物進入囊腫滯留，引起感染壞死出血;當然手術止血不徹底也是出血的主要原因之一。胃黏膜出血的原因主要是堿性囊液流入胃，致胃黏膜糜爛或潰瘍形成。囊腫空腸(或十二指腸)吻合術後伴出血者少見。所以行囊腫胃吻合術時，應將胃後壁及囊腫切緣徹底縫紮止血，並仔細行胃後壁與囊壁的全層吻合。
B.囊腫複發：囊腫胃吻合術後囊腫複發率為2.5%，囊腫空腸吻合術及囊腫十二指腸吻合術的複發率分別為4.5%及5%。囊腫複發的原因有：囊腫為多房性，術中未能發現及處理;未從囊腫最低部位做吻合;吻合口太小。所以術中若發現囊腫有分隔，應將隔膜分開後再行引流;盡量在囊腫最低位置做吻合;吻合口要夠大，一般為3～4cm，並應將囊腫壁梭形或近圓形切除一部分。成功的內引流術後1周內，囊腫即明顯變小，2～3周後可消失，血清澱粉酶也正常。如血或尿澱粉酶持續升高，或下降後又升高，說明可能有複發。
C.囊腫繼發感染：多由胃腸內容物逆流入囊腫內引起，所以行囊腫空腸吻合術時，空腸近端與遠端的吻合口或Braun吻合口應距囊腫與空腸的吻合口30cm以上。當然，也應注意吻合口的大小及部位。
(2)囊腫切除術：
從理論上講，本法是最徹底的手術。但假性囊腫多因炎症明顯，與周圍組織致密粘連，手術難度大，易損傷周圍重要結構，所以很少用。為避免胰瘺，一般不宜行單純囊腫摘除術，應行囊腫及所在部分的胰腺切除術。該手術死亡率較高，可達10%，所以主要用於胰尾部小囊腫，特別是外傷後的胰尾小囊腫，胰頭、胰體正常者。有時對胰體、尾部囊腫可行遠側胰腺切除術;囊腫與脾髒粘連時，炎性病灶易包繞、壓迫脾血管或有靜脈血栓形成，若分離有困難，宜一並切除脾髒。遠側胰腺切除後，若近側胰管有梗阻，可行近端胰腺空腸Rouxen-Y吻合術。胰頭部囊腫有明顯症狀伴慢性胰腺炎者，偶也可行胰頭十二指腸切除術，或保留幽門(或十二指腸)的胰頭切除術。胰頭部囊腫為良性病變，伴慢性胰腺炎時，囊腫常壓迫腸係膜上靜脈或門靜脈，手術切除有損傷血管的可能，所以手術危險性大，應在術前行血管造影，了解血管受壓情況，並嚴格掌握適應證，伴下列情況者，可考慮手術：
①疼痛明顯的慢性胰腺炎。
②多發囊腫。
③假性動脈瘤所致的胃腸道出血。
④總膽管梗阻。
⑤無法引流的鉤突囊腫。
⑥十二指腸梗阻。
(3)外引流術：
此法囊腫複發率是內引流術的4倍，故較少采用，僅用於囊腫破裂、出血及感染等需急診手術者;若術中發現囊壁太薄及廣泛粘連，無法行內引流術，也可用本法;巨大囊腫無法作內引流時，偶爾也先做外引流術。手術時放一粗引流管至囊腔，並由腹壁引出，通過重力或負壓使囊液經引流管流至體外。術後記錄引流量的多少，適當補充水及電解質。以前的外引流術也稱袋形引流(或造袋術)，是將囊壁切口直接縫於腹壁切口的腹膜及皮膚上，使其成一袋口與外界相通，將囊內容物直接引流至腹腔外，但胰液對局部皮膚損害明顯，且術後處理比較困難，故現已基本不用。總之，外引流術多作為一種暫時的治療措施，外引流術後有部分病人形成胰瘺，皮下注射奧曲肽可能有助於胰瘺的閉合。胰液丟失過多者，應給予營養支持。半年內胰瘺仍未閉合者，多為近端胰管梗阻所致，應先做胰瘺造影，然後根據情況行胰腺部分切除或瘺管空腸吻合術。
二、預後
胰腺假性囊腫的複發率為10%，外引流術的複發相對高一些。嚴重的術後出血較少見，主要見於胃囊腫吻合術。總之，假性囊腫外科手術療效快，並發症少。許多病人後期出現慢性疼痛表現，主要源於慢性胰腺炎。
