老年人厭氧菌性肺炎一般治療
一、治療
1.控製感染
老年人對藥物的吸收分布、代謝和排泄率變化比較大。糖尿病患者肌內注射藥物吸收不穩定，老年人胃酸缺乏和胃腸功能改變，口服藥物吸收不穩定。因此，對老年肺炎患者主張靜脈給藥。50歲以上患者腎功能逐漸減退，血清肌酐含量也不足以反映腎功能損害程度。衰老、吸煙、藥物的攝入、飲食以及健康等諸因素對老年人藥物代謝都有很大影響，老年人由於內髒血流減少使內廓清率高的藥物的清除下降。這些因素在選定抗生素之前都應加以考慮。抗厭氧菌藥物的選用應依據細菌培養和藥敏測定的結果。但由於肺部厭氧菌感染常為混合感染，厭氧菌常與兼性厭氧菌或需氧菌同時存在且生長緩慢，致病厭氧菌的分離和藥敏試驗常被延緩。因此可根據感染發生分析可能性最大的致病菌選擇抗菌作用強、毒性低、具有藥動學特點的藥物。抗菌療程一般為8～12周，直至臨床症狀完全消失、X線顯示炎症病變及膿腔完全消散、僅殘留條索狀纖維陰影為止。
(1)青黴素類：
青黴素對厭氧球菌、產氣莢膜杆菌等厭氧菌的作用強，而對脆弱擬杆菌和少數梭杆菌的作用弱。但有人發現，在混合肺部感染中，即使存在脆弱擬杆菌，用青黴素也能治愈，可能係其他細菌被消滅後，機體防禦機製就能清除脆弱擬杆菌。一股情況下，青黴素為所有厭氧菌(脆弱擬杆菌除外)感染的首選藥物。劑量要大些，最大劑量可用2000萬U/d，分次靜滴。
①羧苄西林(羧苄青黴素)：
大劑量時對脆弱擬杆菌的作用較青黴素G為強，且血藥濃度較高，臨床應用的療效較好。一般劑量5～20g/d，1～2次/d;嚴重感染時可達20～40g/d。
②呱拉西林(氧呱嗪青黴素)：
抗菌作用較羧苄西林(羧苄青黴素)強，對革蘭陽性厭氧菌和脆弱擬杆菌均有抗菌活性，血藥濃度亦較高。在輕、中度腎功能損害時也無蓄積作用。成人每天4～8g，嚴重感染可加倍，分4次應用。
③替卡西林(羧噻酚青黴素)：
抗菌作用與羧苄西林(羧苄青黴素)相似，但胸腔積液和痰液中濃度較低。成人2～4g，1～2次/d，嚴重感染時，可達每天10～20g，分2～3次靜滴。
④美洛西林(苯咪唑青黴素)：
耐β-內酰胺酶，對大多數厭氧菌具有抗菌活性，對脆弱擬杆菌的作用與氧呱嗪青黴素相似，但比羧苄西林(羧苄青黴素)強。成人每天12～16g，分3～4次靜滴。
⑤萘啶青黴素：
對大多數厭氧菌具有抗菌活性，但脆弱擬杆菌對本品耐藥。常用劑量每天1～2g，重症感染可達4g，分2～3次肌注或靜滴。
⑥阿撲西林：
對厭氧球菌和擬杆菌屬具有一定的抗菌作用。痰和胸腔積液中的濃度較高。對呼吸係統感染的有效率達89.4%。每天2～4g，分2～4次靜滴或靜注，重症時可增至每天8g。
⑦侖氨西林：
進入體內形成氨苄西林(氨苄青黴素)。對消化球菌屬具有較強的抗菌能力。吸收後痰液中濃度較高，主要用於輕症消化球菌感染，250mg/次，2～3次/d。
(2)頭孢菌素類：
頭孢菌素類中第1代頭孢菌素(除頭孢噻啶外)對厭氧菌的抗菌作用均較青黴素G弱。故在此不再贅述。第2代頭孢菌素對厭氧菌有效的有：
①頭孢西丁：
耐β-內酰胺酶，對包括消化球菌、消化鏈球菌、梭狀芽孢杆菌以及擬杆菌在內的大多數厭氧菌均有良好的作用。注射給藥後很快在胸腔積液中達到很高濃度。國外學者主張以本品作為治療厭氧菌感染的首選藥物。成人每天4～10g，分3～4次肌注或靜滴。
②頭孢米諾：
對擬杆菌屬具有較強的活性。但痰中濃度低。常用量成人每天2g，分2次，敗血症時可達每天6g，分3～4次。
③頭孢孟多：
對多數厭氧菌有較強的活性。對厭氧菌感染臨床有效率和細菌清除率均在90%以上，臨床治愈率達89.8%，成人每天2～8g，最大量可達12g，分3～4次肌注或靜滴。
第3代頭孢菌素中拉氧頭孢(拉他頭孢)羥羧氧酰胺黴素對脆弱擬杆菌、梭狀芽孢杆菌、厭氧陽性球菌均有高度殺菌活性。靜注1g後，血和各種滲出液中濃度高且維持時間持久。成人每天1～4g，分2次。
頭孢曲鬆(頭孢三嗪)：多數厭氧菌對本品敏感，但多數脆弱擬杆菌耐藥，肌注或靜注每天1～2g，每天用藥1次。
頭孢他啶：對厭氧菌活性較差，故不用於厭氧菌感染。
頭孢呱酮：對厭氧菌有一定作用，對擬杆菌活性較呱拉西林為差，治療厭氧菌所致的敗血症，有效率僅73%。成人肌注或靜注用量每天2～8g，分2次用。
第4代頭孢菌素於20世紀80年代後期開始研究開發並應用於臨床。此類產品抗菌譜特別廣，對厭氧菌有強大活性，對β-內酰胺酶高度穩定。目前大多均在試驗中，臨床開始應用者有頭孢唑南(cefuzonanm)及頭孢匹羅(cefpirome)及BMr-28142等。
(3)氯黴素：
目前常用於病原不明的重症厭氧菌感染，療效肯定。除少數產氣莢膜杆菌外，多數厭氧菌對其敏感。國外一組報道60株厭氧菌在12.5µg/ml，藥敏測試均敏感。當其血清濃度為3.1～12.5µg/ml時，對100%脆弱擬杆菌有抗菌作用。因此有人認為對青黴素耐藥的脆弱擬杆菌，氯黴素應為首選。但晚近曾有體外測試敏感而臨床治療失敗的少數病例報道。
(4)林可黴素和克林黴素(氯林可黴素)：
該兩藥特別適用於青黴素G過敏的患者。林可黴素對脆弱擬杆菌的抗菌作用強，而對梭狀芽孢杆菌作用和梭形杆菌的作用則較弱。克林黴素(氯林可黴素)對各種厭氧菌的作用較林可黴素為強。97%以上的厭氧菌株對克林黴素(氯林可黴素)3.1µg/ml的濃度敏感，口服即能達到該濃度。因此對絕大多數厭氧菌感染均有顯著療效。但有少量的消化鏈球菌、多變梭杆菌和梭菌對之耐藥。如能與青黴素G合用，可彌補不足。用於較嚴重的肺部厭氧菌感染和膿胸。成人劑量一般600～900mg，每8小時1次。
(5)咪唑類：
包括甲硝唑和替硝唑等。臨床常用的甲硝唑對大多數厭氧菌有效，對脆弱擬杆菌有殺菌作用。濃度≤8µg/ml時能抑製95%的脆弱擬杆菌和幾乎100%的產黑色素杆菌;≤1µg/ml時抑製全部梭形杆菌，≤µg/ml對梭狀芽孢杆菌有抑製作用，厭氧球菌對其極為敏感，但不能對抗需氧菌和兼性厭氧菌。上述血藥濃度在靜注、肌注或口服500mg後均能達到。因而近年來國內外已將本品應用於重症厭氧菌感染如壞死性肺炎、膿胸和敗血症等。
替硝唑(甲硝磺醚咪唑)為咪唑類抗菌藥，對厭氧菌及陰道滴蟲具有較高的活性。對脆弱擬杆菌、梭形杆菌及其他擬杆菌的活性較甲硝唑強，但對梭狀芽孢杆菌的抗菌活性較後者略遜。適用於厭氧菌所致的各種感染。用法：口服首劑2g，以後每天0.5～1g，分2次服，靜滴每次800mg，1次/d。
(6)大環內酯類：
包括紅黴素、交沙黴素、紅黴素和羅沙米星(薔薇黴素)，對大多數厭氧球菌均有抑製作用。特別是對消化球菌和消化鏈球菌有抗菌活性。
①紅黴素：
血濃度>0.8µg/ml時，40%～50%脆弱擬杆菌、梭形杆菌、產氣莢膜杆菌和消化球菌均可被抑製。該濃度在口服用藥時即可達到。靜滴給予常用量，血濃度可達3.1µg/ml，可抑製90%的脆弱擬杆菌和100%的梭狀芽孢杆菌。但近來報道耐藥菌株增多以及靜滴易發生靜脈炎，應用受到限製。
②交沙黴素：
對專性厭氧菌有較強的作用，其中對腸球菌的作用明顯優於林可黴素，對脆弱擬杆菌的抑菌作用與甲硝唑和林可黴素相仿。但對韋容菌作用差，梭狀芽孢杆菌及梭形杆菌對本品耐藥。口服後，痰液濃度高。口服：成人每天0.8～1.2g，分3～4次口服。
③吉他黴素(羅他黴素)：
對厭氧球菌的作用較交沙黴素為強。口服後吸收吸收，痰液和唾液中濃度高，幾乎不到達羊水和嬰兒血液。常用量200mg，3次/d。
(7)氟喹諾酮類：
氟喹諾酮類中的氧氟沙星、環丙沙星、洛美沙星、氟羅沙星(雙氟呱酸)和托氟沙星等對厭氧菌均有抗菌作用。
①環丙沙星、氧氟沙星(氟嗪酸)：
對脆弱擬杆菌療效差，但對其他擬杆菌呈中度敏感。對消化球菌和消化鏈球菌亦有抗菌活性。用量：環丙沙星250mg，2次/d，口服，或100～200mg，2次/d，靜滴，氧氟沙星200mg，3次/d。
②洛美沙星(羅氟嘛酸)：
對厭氧菌的抗菌活性較氧氟沙星(氟嗪酸)、環丙沙星(環丙氟呱酸)強2～3倍，適用於厭氧菌的急慢性感染。常用量：100～200mg，2～3次/d，口服。
③氟羅沙星(雙氟呱酸)：
對厭氧菌活性與氯黴素相似，具有抗菌活性強之特點。多氟啶酸對厭氧菌的抗菌活性比環丙氟呱酸強。
(8)亞胺培南(伊米配能)：
為新型的非典型β-內酰胺類抗生素。對革蘭陽性厭氧菌、梭狀芽孢杆菌的活性與克林黴素(氯林可黴素)、甲硝唑相仿，對脆弱擬杆菌的抗菌活性強於其他抗生素。靜滴以後，肺髒為濃度最高器官之一，痰液濃度次之。對包括厭氧菌在內所致的細菌性肺炎、肺化膿性疾病、慢性呼吸道及化膿性胸膜炎療效顯著。常用量：每次1g，2次/d，靜滴或肌注。
在吸入性肺炎階段即開始治療的患者，抗感染治療有效，3～4天即可顯示效果，7～10天退熱。治療7～10天後仍持續高熱，應行纖維支氣管鏡檢查明確原因和施行引流，如仍無效，則要考慮其他診斷和采用其他抗生素。如發生空洞性損害，常需數月才能吸收閉合。若空洞直徑大於6cm，空洞難以閉合，症狀亦常在治療8周後才能消失。如發生膿胸，即使在有效的引流下，亦需平均29天才能退熱。
2.抗炎擇優方案
院外獲得性感染，以厭氧菌為主的炎症首選甲硝唑，0.2g每天2次靜滴，或替硝唑0.4g，2次/d，靜滴。
混合感染可選用克林黴素(氯林可黴素)0.6g，1～2次/d，或呱拉西林2.0g，3～4次/d，靜滴。
重症患者可用頭孢西丁2.0g，2～4次/d，靜滴，必要時可加用甲硝唑或替硝唑靜滴。為實現更廣譜的涵蓋病原菌可用亞胺培南(伊米配能)0.5g，2～4次/d，靜滴。
3.清除痰液
(1)痰液引流：
如患者有具體感染部位，可將其患側處於高位，引流的支氣管開口在下方，拍背咳痰。長期臥床的病人應經常翻身，側身拍背咳痰。有延髓性麻痹的病人，可行吸痰治療。痰多不能咳出時，可行氣管插管或纖支鏡吸痰治療。
(2)化痰藥物：
可口服氯化銨、溴己新、乙酰半胱氨酸等藥。
(3)支持治療：
給予足夠的蛋白質、熱量和維生素，鼓勵病人多引水，並根據病情決定輸液量和種類，保持藥比重在1.020為宜。一般病人均應給氧，若病情嚴重，PaCl2<8.0kPa，發紺明顯，並不斷惡化，可考慮氣管插管或氣管切開及機械輔助通氣。
二、預後
肺部厭氧菌感染的預後取決於患者的全身狀況、感染類型和治療是否及時。老年、全身衰竭、壞死性肺炎和支氣管阻塞均為預後不良的決定因素。一般社區獲得性厭氧菌肺炎的預後是良好的。醫院內獲得性厭氧菌肺炎患者因多有基礎病，常繼發革蘭陰性菌感染，故預後不良，病死率可達5%～12%。
