十二指腸腺癌一般治療
十二指腸腺癌西醫治療
一、治療：
十二指腸腺癌原則上應行根治切除術，其術式可根據癌腫的部位和病期選用十二指腸節段切除或胰頭十二指腸切除等術式。對於不能切除的腫瘤可采用姑息性膽腸引流或胃腸引流等術式。據文獻報道，20世紀90年代以後，十二指腸腺癌而行胰頭十二指腸切除率上升至62%～90%，使術後5年生存率達到25%～60%。由於胰頭十二指腸切除符合腫瘤手術治療、整塊切除和達到淋巴清除的原則，同時有良好的治療效果，目前已基本被公認為治療十二指腸癌的標準術式。現對幾種常用術式及注意事項介紹如下：
胰頭十二指腸切除術：
十二指腸腺癌手術時，淋巴結轉移率為50%～65%，盡管很多作者認為淋巴結陽性並不影響術後生存率，但胰頭十二指腸切除因其能廣泛清除區域淋巴結而倍受推崇。隨著手術技巧的提高和圍術期管理的加強，胰頭十二指腸切除術後死亡率降至10%以下。胰頭十二指腸切除術包括保留幽門和不保留幽門兩種基本術式，應根據腫瘤所在部位和生長情況加以選擇。但應注意的是：十二指腸腺癌行胰頭十二指腸切除術後較之胰腺或膽管病變行胰頭十二指腸切除有更高的並發症發生率，如胰漏等，其機製可能與軟胰結構(soft texture)即胰腺質地正常、胰管通暢有關。一般認為，原發十二指腸癌行胰頭十二指腸切除術應注意下列各點：
①采用套入式(Child)法的胰空腸端端吻合為好，特別是胰管不擴張者更為適宜。
②十二指腸腫瘤侵及胰腺鉤突部機會較少。因此，處理鉤突部時在不影響根治的原則下，可殘留薄片胰腺組織貼附於門靜脈，較有利於手術操作。另外，分離其與門靜脈和腸係膜上靜脈間細小血管支時，不可過度牽拉，避免撕破血管或將腸係膜上動脈拉入術野將其損傷。門靜脈保留側的血管支需結紮牢固，采用縫合結紮更加妥善。
③不伴梗阻性黃疸者，膽胰管常不擴張。因此，經膽管放置細T管引流，其橫臂一端可經膽腸吻合口放入曠置的空腸襻內，另一端放在近側膽管，有助於減少膽腸、胰腸吻合口瘺的發生。
④伴有營養不良、貧血、低蛋白血症者，除考慮短期TPN治療外，術中宜於空腸內放置飼食管(經鼻或行空腸造瘺置管)以備術後行腸內營養，灌注營養液和(或)回收的消化液如膽、胰液等，頗有助於術後病人的恢複。
⑤對高齡或伴呼吸係統疾病者，應行胃造瘺術。
⑥術後應加強防治呼吸係統並發症，尤其是肺炎、肺不張等，采用有效的抗生素，鼓勵咳嗽和床上活動等措施。
2.節段性十二指腸管切除術：
本術式選擇適當，能達到根治性切除的目的，其5年生存率不低於胰頭十二指腸切除術的效果，且創麵小，並發症少，手術死亡率低。此術式主要適用於水平部、升部早期癌，術前及術中仔細探查，必須確定腸壁漿膜無浸潤，未累及胰腺，區域淋巴結無轉移。充分遊離十二指腸外側緣，切斷十二指腸懸韌帶，遊離十二指腸水平部和升部，切除包括腫瘤在內的十二指腸段及淋巴引流區域組織，在腸係膜上血管後方將空腸遠側端拉至右側，與十二指腸降部行端端吻合。若切除較廣泛，不可能將十二指腸行端端吻合時，也可行Roux-en-Y空腸、十二指腸和空腸、空腸吻合術。
3.乳頭部腫瘤局部切除術：
對腫瘤位於乳頭部的高齡病人或全身情況欠佳不宜行胰頭十二指腸切除術者，可行乳頭部腫瘤局部切除術。手術要點為：
①縱行切開膽總管下段，探查並明確乳頭及腫瘤的部位。通過膽總管切口送入乳頭部的探條頂向十二指腸前壁做標誌，在其上方1cm處切開做一長5cm的縱行切口，也可做橫行切口，在腸腔內進一步辨認乳頭和腫瘤的關係。
②在十二指腸後壁乳頭腫瘤上方，可見到膽總管的位置，在牽引線支持下，距腫瘤約1cm處切開十二指腸後壁和膽總管前壁，並用細純絲線將兩者的近側切端縫合，其遠側切端亦予以縫合作牽引乳頭部腫瘤。用相同的方法，距腫瘤1cm的周邊行邊切開邊縫合十二指腸後壁和膽總管，直至將腫瘤完整切除。在12點～3點方向可見胰管開口，分別將其與膽總管和十二指腸後壁縫合，在切除腫瘤的過程中，小出血點可縫紮或用電凝止血。切除腫瘤後，創麵需徹底止血。
③經胰管十二指腸吻合口置一口徑適宜、4～5cm長的細矽膠管，納入胰管內支撐吻合口，並用可吸收縫線將其與胰管縫合一針固定。經膽總管切口置T管，其橫壁一端置入近側肝管，另一端伸向並通過膽總管十二指腸吻合口，入十二指腸腔內，起支撐作用。橫行縫合十二指腸前壁切口和膽總管切口，T管從後者引出。
④切除膽囊，放置腹腔引流管關腹。
⑤乳頭部腫瘤局部切除，不僅要求完整切除腫瘤，而且邊緣不殘留腫瘤組織，應行冰凍切片檢查協助診斷。
⑥在完成膽總管、胰管與十二指腸後壁吻合之後，如果已放置T管，可不必再行膽總管十二指腸側側吻合術。但應保留T管3～6個月以上。
⑦術後應加強預防胰瘺、膽瘺、胰腺炎和出血等並發症。使用生長抑素、H2受體阻滯藥等。筆者曾有1例十二指腸乳頭部腺癌經局部切除後3年複發，再次手術局部切除後共生存近5年。
4.胃大部分切除術：
對十二指腸球部的早期癌，病灶靠近幽門可采用本術式。注意切緣必須距腫瘤2cm以上，不要誤傷周圍重要結構。
放療、化療對十二指腸腺癌無顯著療效，個別報道化療能延長存活時間，可在術中或術後配合使用。
二、預後：
十二指腸腺癌總的預後較胰頭癌與膽總管下段癌好。其手術切除率70%以上，根治性切除後5年生存率為25%～60%。但不能切除的十二指腸癌預後差，生存時間一般為4～6個月，幾乎無長期生存病例。而十二指腸癌根據發生的部位不同其預後亦有差異，一般認為發生於十二指腸第3、4段的腺癌預後比發生於第1、2段者預後好，其原因認為有如下3點：
①生物學特征不同，第3、4段腫瘤生物學特征表現為中腸特性，而第1、2段表現為前腸特性。
②第3、4段腫瘤臨床發現常相對較早，即使腫瘤雖已突破固有肌層，但常不侵犯周圍器官而僅侵及周圍脂肪組織。
③第3、4段腺癌由於可行腸段切除而手術死亡率低。有很多資料顯示，十二指腸腺癌預後與淋巴結陽性與否、腫瘤浸潤的深度、組織學分化程度及性別等無關。但有胰腺等侵犯，被認為是導致局部複發和致死的原因。
