小兒急性出血性壞死性腸炎一般治療
小兒急性出血性壞死性腸炎西醫治療
一、治療
一般采用非手術療法及對症處理。總的原則為加強全身支持療法，糾正水電解質紊亂，緩解中毒症狀，抗感染，積極防治休克及其他並發症。
1.禁食
禁食是本病的重要治療措施，血便和腹脹期間，臨床一旦考慮有壞死性腸炎的可能，即應開始禁食，中、重度腹脹者應盡早進行胃腸減壓，經鼻插十二指腸管行胃腸減壓。
(1)時間：禁食時間視病情輕重和恢複情況而定，一般禁食10天(8～12天)，重症需10～15天或更長。在禁食期間不禁藥。
(2)恢複飲食指征：腹脹消失和大便潛血轉陰是試行進食的指征，過早恢複經口飲食有使病情再度加重和複發的可能。
(3)飲食恢複的原則和方法：恢複飲食宜慎重，從少量逐漸增加，從流質、半流質逐漸過渡到少渣食物、正常飲食。在恢複飲食過程中，如又出現腹脹和嘔吐，即應重新禁食，直至症狀消失。恢複飲食早期宜采用高熱量、低脂肪、高蛋白質、少刺激及少渣的飲食。
2.糾正和維持水及電解質、酸堿平衡
重症病例水與電解質失衡比較突出，低血鈉和低血鉀比較多見。因禁食時間較長，因此必須精確地計算出入量及熱量，根據患兒年齡給予維持生理的需要量，並補足累積損失和繼續損失量。
(1)補液(fluid replacement)：急性出血性壞死性腸炎患兒雖然脫水症狀不明顯，但禁食時間較長和由於嚴重感染使微血管通透性及內壓增加，血管舒縮功能紊亂，出現內失水及體液滯留微血管床，使血液濃縮，黏稠度增高，有效血容量明顯減少，常有明顯的水電解質失衡，以低鈉血症(hyponatremia)和低鉀血症(hypokalemia)多見。有時腹瀉量不多，甚至未見腹瀉就已出現休克、昏迷、呼吸窘迫綜合征或微循環衰竭等各種危象。補液要及時合理，既要補充血容量，又要降低血液黏稠度，起到擴容和解痙、調整微循環的作用。一般主要供給維持量，以平衡液(林格液、乳酸鈉液)為首選。電解質應根據測定數值進行調整。
(2)糾正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性壞死性腸炎患兒都有不同程度的代謝性酸中毒，應及時糾正。輕度的酸中毒經過補液、糾正脫水後，一般都可以得到糾正，不必再給予堿性液體，若補液後酸中毒仍未糾正，可根據BE及C02CP數值計算，以1.4%碳酸氫鈉補充。
(3)補鉀：禁食期間每天補充氯化鉀200～300mg/kg，並根據血鉀水平調整。
(4)輸血：便血者應小量多次輸新鮮血漿或全血。嚴重低蛋白血症者可輸人血白蛋白。
3.營養支持
在禁食期間應提供基礎熱量，必要時給予小量多次血漿或輸全血、腸道外營養支持療法，補充機體必需的物質，並可使腸道充分休息，從而提高治愈率。每天提供基礎熱量167.4～251.0kJ/kg(40～60kcal/kg)，為保證患兒在禁食期間的營養，提高機體免疫功能，確保胃腸道休息，減少物理性或化學性的刺激，可予腸道外全靜脈營養(TPN)、或以複方氨基酸、水解蛋白等補充蛋白質的需要。補充維生素B、C、K及鈣劑。靜脈營養液(parenteral nutrient solution)中按占總能量的比例，大致為糖類占50%，脂肪占40%，蛋白質占10%。非蛋白質與蛋白質的熱量供應之比為10∶1。一般為10%的脂肪乳劑，每天0.5～3g/kg，複方結晶氨基酸，每天0.5～2.5g/kg，葡萄糖濃度為8%～10%。給予適量電解質、多種維生素、微量元素，液體總量控製在每天120～160ml/kg，同時加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳劑與氨基酸宜從小劑量開始，以免發生不良反應。如感染或中毒症狀較重，患兒肝功能往往受損，影響脂肪代謝。靜脈營養液需暫緩輸入，先輸入含有電解質的葡萄糖液1～3天，或將氨基酸與脂肪乳劑分步補充，以防引起脂肪超載綜合征。小兒各髒器發育尚未完善，特別是新生兒，在靜脈補充營養液1～2周後，需定期對肝腎功能、血脂、血糖和膽紅素等進行監測。待病情好轉、腹脹消失、大便潛血試驗轉陰、有覓食反射時，即可添喂糖水或稀釋奶，逐漸由全靜脈營養過渡到部分靜脈營養，直至全部從腸道供給營養。有報道，嬰兒壞死性腸炎與雙糖酶缺乏對乳糖及蔗糖不能消化利用有關，采用非雙糖飲食(如100ml豆漿加5～10g葡萄糖)喂養，可顯著提高療效。
4.血管活性藥物治療
(1)山莨菪堿(654-2)：一般每天2～3mg/kg，於6～8h靜脈滴注，療程7～14天。用以改善微循環，能顯著提高療效。
(2)酚妥拉明(regitin)：為α受體阻滯藥，可解除微血管痙攣，改善微循環，有助於減輕腸壁水腫，消除腹脹，對麻痹性腸梗阻有較好的治療效果。每次0.5～1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2～4小時1次。也可應用酚苄明(phenoxybenzamine)，每次0.5～1.0mg/kg，每4～8小時1次靜脈滴注。
5.搶救中毒性休克
早期發現休克及時搶救。嚴重壞死性腸炎常合並中毒性休克，並常是致死的主要原因。具體措施同感染性休克的處理，開始應迅速補充血容量，改善組織缺氧、糾正酸中毒，應用血管活性藥物，采用低分子右旋糖酐，山莨菪堿(654-2)注射液及人工冬眠療法為主的搶救方案，防治重要髒器功能衰竭等。
6.抗凝血治療
壞死性腸炎患兒發生DIC的概率較高，有人觀察發現，本病患兒約2/3的病例DIC檢查陽性，故對重症病例進行抗凝血治療是很有必要的。一般采用肝素治療，每次1mg/kg(1mg≈125U)，每4～6小時1次，靜脈滴注或靜脈注射，注意觀察有無出血傾向，維持凝血時間(試管法)20～30min為宜。
7.抗生素應用
選用對腸道細菌敏感的廣譜抗生素，如氨苄西林(氨苄青黴素)加用核糖黴素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭黴素)或第二代、第三代頭孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共約1周。
8.胰蛋白酶應用
病變的發生與胰蛋白酶(trypsin)活性減低及分泌減少有關，建議常規口服胰蛋白酶。常用口服劑量為每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重症者加肌內注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌產生的B毒素，減少其吸收，並可清除腸道壞死組織，有利於病變恢複。
9.腎上腺皮質激素
為抑製變態反應，減輕中毒症狀，對重症及休克病人應早期應用，用藥不超過3～5天。氫化可的鬆(hydrocortisone)每次4～8mg/kg，或地塞米鬆(dexamethasone)每天0.25～0.5mg/kg，靜脈滴注。如應用時間過長(>1周)，有促進腸壞死、誘發出血和腸穿孔的危險。
10.對症治療
急性壞死性腸炎患兒發生中毒性腸麻痹較常見，如經禁食、胃腸減壓、肛管排氣，注射新斯的明(neostigmine)等治療仍無好轉，可靜脈滴注酚妥拉明，以競爭性阻斷去甲腎上腺素與α受體的結合，解除去甲腎上腺素的血管收縮作用，改善全身及腸道微循環，減輕腸壁的淤血、水腫等中毒症狀，使腸蠕動恢複或增強。劑量和用法同前。腹痛是主要症狀之一，解痙藥物效果常不理想，可用山莨菪堿(654-2)每次0.1～0.3mg/kg或阿托品(atropine)0.01mg/kg皮下注射，必要時每4～6小時重複1次。腹痛嚴重者可用呱替啶(dolantin)每次0.5～1.0mg/kg肌內注射，但小嬰兒不宜使用;也可使用冬眠療法或用0.25%普魯卡因做一側或雙側腎囊封閉。如發生肺功能不全、腦水腫、呼吸窘迫綜合征、微循環障礙等嚴重並發症，應及時做相應處理。其他對症處理包括高熱降溫，可用亞冬眠療法;煩躁不安者予以鎮靜。
11.外科治療
手術治療指征為：
①腸梗阻保守治療無效;
②明顯腹膜炎症狀或有腸穿孔者;
③多次大量出血，內科止血無效者;
④中毒性休克搶救無效或不穩定者;
⑤腹部症狀迅速惡化，明顯腹脹，有固定壓痛點，估計為腸壞死加劇所致者。手術前應積極改善一般情況，包括禁食、胃腸減壓、抗休克、輸血、糾正水電解質紊亂。如休克經4～6h積極搶救無好轉，即應行手術探查。
12.中藥、針灸療法
血便及腹脹可用中藥治療，以清熱解毒、涼血養陰為主，輔以活血化瘀。腹痛可針刺足三裏、陽陵泉、天樞、合穀等穴位。
13.其他療法
選用適當抗生素控製和預防感染。止血、止痛藥亦可同時應用。一般主張口服胰蛋白酶，3次/d，每次0.5～1.0g，重症可肌注1000U，1次/d。由於本病可能與過敏反應有關，應用腎上腺皮質激素可取得一定療效。在極期可采用氫化可的鬆5～10mg/(kg·d)靜點，好轉後改為潑尼鬆1～2mg/(kg·d)，口服。有人不主張采用激素療法，而應用東莨菪堿0.03～0.05mg/(kg·d)靜點3～7天，症狀控製後改為口服3～5天，有人試用抗變態反應藥色苷酸鈉膠囊5～10mg/次，4次/d，連服3～5天，有一定療效。
14.手術療法
如腸梗阻症狀明顯，疑有腹膜炎、腸壞死、腸穿孔者;或X線檢查中見腸管擴張無張力、輪廓模糊粗糙、腹腔滲液顯著時，應考慮緊急手術治療。手術方法可根據腸管病變的程度進行選擇腸切除吻合、減壓造瘺及腹腔引流等。
二、預後
病情較輕的，如能及時對症治療，多於7～14天逐漸恢複健康。重症患者發生中毒性休克、腸穿孔及腹膜炎時，須積極搶救，包括手術探查。若能度過極期約於2～5天後休克症狀消失，腹脹逐漸減輕，血便也消失。此類患兒病死率很高。
