肱骨幹骨折一般治療
肱骨幹骨折治療
1.非手術治療
肱骨幹有較多肌肉包繞，骨折輕度的成角或短縮畸形，不影響外觀及功能，故多采取非手術治療。
(1)上臂懸垂石膏：
依靠石膏的重量牽引達到骨折複位並維持對位。要求病人站立時保持上臂下垂於胸前，臥位時上臂置於半下垂位。但懸垂石膏可引起骨折端分離，致骨折延遲愈合或不愈合。肱骨的橫斷形骨折更易發生這種情況。懸垂石膏適用於肱骨中段短縮移位的斜形骨折及螺旋形骨折。
懸垂管型石膏，起於腋窩皺褶，止於掌指關節近端，肘關節屈曲90°，前臂處於中立位。腕部石膏上塑造3個環狀襻，分別位於掌側、背側及橈側。骨折對線如良好，則將頸腕吊帶係於橈側環襻，如有向後成角則放鬆頸腕吊帶，如有向前成角則緊縮頸腕吊帶，如有向內成角則將頸腕吊帶係在掌側環襻，如有向外成角則將吊帶係於背側環襻。
采用懸垂石膏，應每周攝X線片，以便及時矯正骨折端分離或成角畸形。2～3周後應改用其他外固定治療。
(2)U型接骨夾板：
適用於橫斷形骨折及無明顯移位的斜型螺旋形骨折，起維持骨折對位對線的作用以利於骨折愈合。
先手法複位骨折，患肢屈肘90°，石膏繃帶由內側腋窩皺褶，向下繞過肘關節至臂外側，再向上止於肩峰，再以寬繃帶纏繞固定並塑形。用頸腕吊帶將患肢掛於胸前。
(3)維耳波上肢支持帶製動(Velpean dressing)：
適用於兒童及老年人很少移位的肱骨幹骨折。用以維持骨折對位，病人感覺舒適，無需行骨折手法複位。患肢置於屈肘90°前臂中立位，將維耳波持帶套在前臂及上臂，再將另一寬的頸腕吊帶套在前臂及上臂，頸腕吊帶從上臂外側繞肩峰、頸部、再轉向腕部製動，使上肢懸於胸前。胸側壁應置襯墊以利於遠骨折端外展。
(4)小夾板固定：
適用於移位、成角畸形不大、對線較好的肱骨幹中部骨折，小夾板由置於上臂前、後、內、外側，適合於上臂外形的4塊彈性板組成，皮膚表麵墊有襯墊。外側、後側板較長，從肩峰到鷹嘴。前方及內側板因受肘窩及腋窩的限製而較短。配有3～4固定墊以矯正成角畸形。夾板置於患肢後，用3～4根布帶分別綁紮，並應隨時調節綁紮帶的鬆緊，避免影響傷肢血循環及發生壓瘡。
(5)肩人字石膏：
骨折複位後，為了維持複位後的位置，需要將上肢製動於外展外旋位時，需用肩人字石膏。但石膏較重，影響呼吸、熱天易出汗等，病人都感很不舒適，故現已少用或以肩外展支架來替代。
(6)尺骨鷹嘴骨牽引：
適用於長時間臥床的病人和開放粉碎性肱骨幹骨折，或短期內無法進行手術治療的病人。尺骨鷹嘴骨牽引應注意避免損傷肘內側的尺神經。
(7)功能支架：
Sarmiento於1977年首先應用。是一種通過軟組織的牽拉使骨折複位的裝置。功能支架由前後殼組成，用可調節鬆緊的綁帶固定，外側達肩峰，內側位於腋下，遠端與肱骨內、外上髁相適應，可最大限度地維持肩、肘關節的運動。但功能支架不宜用於有廣泛軟組織損傷、骨缺損、骨折端對線不良及不合作的病人。功能支架可應用於骨折早期或傷後1～2周。急性期使用時應注意肢體的腫脹程度，神經血管的狀況。應保持上臂懸垂於胸前，防止骨折端成角畸形。功能支架在4周內應每周隨診。支架至少應維持8周。
2.手術治療
(1)開放骨折：
應早期行軟組織及骨的清創及骨折內固定。
(2)合並血管、神經損傷的骨折：
應用骨折內固定及神經血管的修複。
(3)漂浮肘：
肱骨幹中下1/3骨折伴有肘關節內骨折時，手法複位及維持複位均比較困難，應行切開複位內固定。
(4)節段型骨折：
采用非手術治療時，易產生一處或一處以上骨的不愈合。應行內固定術。
(5)雙側肱骨幹骨折：
非手術治療可造成病人生活上不便及護理上的困難。應行內固定術。
(6)手法複位不滿意的骨折：
如螺旋形骨折，骨折端間嵌入軟組織，即使骨折對線滿意，也會導致不愈合，應行內固定術。
(7)非手術治療效果不滿意：
如橫斷骨折應用懸垂石膏治療，因過度牽引致骨折不愈合;短斜形骨折用非手術治療骨折端有明顯移位者，也應行手術內固定。
(8)多發傷合並肱骨幹骨折：
非手術治療很難維持骨折端滿意的對位對線。一旦病情穩定，應積極行手術治療。
(9)病理性骨折：
手術治療可使病人感到舒適及增加上肢的功能。
手術治療方法有多種。臨床醫師應根據自身的經驗，器械設備，骨折類型，軟組織條件及全身狀況，選擇對病人最有利的方法施術。
①Rush針固定：
Rush針是一種預成弧形具有一定彈性的針。依據骨折的部位選用長度適宜的針，自鷹嘴窩上方孔後打入髓腔。一般用兩根針，使弧麵對骨皮質，兩針在髓腔內相互交叉形成張力，固定骨折。適用於肱骨中，下段骨折。
②Kuntscher 固定針：
屬髓內針的一種，適用於肱骨中上1/3骨折。選擇適當長度的針自肱骨大結節處打入，經髓腔穿過骨折端達鷹嘴窩上方。
以上兩種內固定法，操作較易但不夠堅強，不能有效地控製骨折端的旋轉及短縮。留於骨外的針尾，可影響肩或肘關節的活動，故臨床上使用不普遍。
③外固定架固定：
適用於開放骨折伴有廣泛的軟組織挫傷或燒傷的病例。也適用於無法進行堅強內固定及骨折部已發生感染的病人。
外固定架分單臂及雙臂兩種。少數病例需用三臂外固定架。臂與臂之間可使用環形杆式或直杆式聯結以增加架的穩定性。一般情況下使用單臂外固定架時，在骨折兩端應各穿入3根固定針，即6個固定點方。可達到較牢固的固定。
外固定架的並發症包括針道感染、神經血管及肌腱的刺傷、骨折不愈合等。使用外固定架後應定期行X線檢查，及時調整骨折端的對位對線，早期行功能練習，以期獲得滿意的效果。
④帶鎖髓內釘固定：
肱骨幹帶鎖髓內釘是從股骨幹及脛骨帶鎖髓內釘衍化來的。依靠髓內釘近端及遠端的螺絲釘提供骨折端對位對線的穩定性，防止骨折端短縮及旋轉。帶鎖髓內釘可以順行打入，即從肱骨大結節進釘經骨折部到肱骨遠端。也可逆行打入，即經鷹嘴窩上方3cm處鑽孔，用絲攻擴髓打入髓內釘以增加骨皮質與髓內釘的接觸麵，加強穩定性。
做髓內內固定時都需借助C型臂或G型臂透視機進行動態定位及觀察髓內釘進入髓腔的狀況和位置。操作方法是，病人仰臥於可透X線的手術床上，兩肩間墊沙袋抬高，頭轉向健側，最大限度顯露肱骨近端，從肩峰外側沿三角肌做3～4cm長切口，沿三角肌肌纖維分離軟組織，勿超過5cm，以免損傷腋神經。確定旋轉軸的位置，將其牽開，在肱骨大結節內側緣，用骨錐打孔進入髓腔。在熒光增強屏監控下將導針插入骨折近端，複位骨折，將導針插入遠骨折端。如果骨折端複位困難，可在骨折處前外方另做小切口，探入手指協助複位。如果插入導針困難時，可旋轉針方向或旋轉遠骨折端使導針能順利通過。肱骨幹髓內釘一般選用8～9mm粗細。年輕人髓腔較細，常需在打入髓內釘前先沿導針擴髓，而後沿導針打入髓內釘。老人髓腔多較寬，有時可打入較粗髓內釘。髓內釘的長度可用相同長度的導針測量，也可以健側上臂的長度來決定。髓內釘的尾部應置於肩旋轉軸下方。近端的鎖釘借助導向器由外上至內下擰入，不要穿透內側皮質。遠端的鎖釘由前向後或由後向前擰入。髓內釘術後應早期行肩關節功能練習。
⑤AO動力加壓鋼板螺絲釘內固定：
根據肱骨幹骨折部位的不同，使用不同形狀、不同寬度及厚度的鋼板。較寬的鋼板用於肱骨中段骨折，上段及下段的骨折使用較窄的鋼板及弧形異形鋼板。
使用AO動力加壓鋼板時，要考慮到肱骨幹的生物力學特性。肱骨幹的皮質易劈裂，即使在長螺旋型骨折，使用拉力螺絲釘固定後，仍需用中和鋼板加固，而且要使用螺孔交錯的寬鋼板以增加相鄰螺釘的距離。不應僅僅信賴拉力螺絲釘固定骨折，以避免肱骨在長軸方向劈裂的可能性。
肘關節功能正常的病人，肱骨的後方是張力側，肘關節僵直的病人，肱骨的前方是張力側。因此，有正常活動的肘關節，行肱骨幹內固定時，鋼板應放置在後麵，肘關節僵直的病人，鋼板應置於肱骨前方。然而，實際應用時，由於橈神經位於肱骨後方橈神經溝內，後方入路有損傷橈神經的危險，故肱骨上段及中段骨折時，仍采用Henry前入路，將張力帶鋼板置於前外側。雖不完全符合生物力學要求，但不致造成手術失誤。肱骨下1/3骨折時將動力加壓鋼板置下後方，除張力帶原則外，肱骨下1/3後方扁平，易於使用寬鋼板，最遠端的螺絲釘也易擰入。又由於鋼板避開了鷹嘴窩，故不影響肘關節的屈曲功能。如果從前方或前外側入路，由於肌肉止點集中，顯露骨折端困難，且有損傷橈神經的危險。肱骨接近遠側幹骺端的骨折，為了增強內固定，常使用兩塊半圓形鋼板或兩塊窄的動力壓鋼板。固定小的骨折片或做肱骨髁上區骨折固定時，應用3.5mm直徑的骨皮質螺釘或4.0mm直徑的骨皮質螺釘及相應的鋼板。4.5mm直徑的骨皮質螺釘及相應的鋼板隻適用在肱骨幹中部。發育較細的肱骨可使用窄的4.5mm直徑的動力加壓鋼板。肱骨下1/3，隻有小部分肱橈肌將橈神經與放置於前外側的鋼板隔開，甚至橈神經可與鋼板直接接觸，故術後應仔細記錄在案，以便日後取內固定物時不會誤傷橈神經。
在肱骨近端，肱骨幹擴張，皮質很薄，絲攻不應穿通對側皮質，以免形成假道，造成內固定鬆動。要獲得肱骨下較強的內固定，至少需用6～7孔的動力加壓鋼板。骨質疏鬆的病人，應增加鋼板的長度及螺釘的數量，使骨折兩端的內固定強度相等。接近幹骺端的骨折，使用雙鋼板或異形鋼板，使較短的鋼板內能擰入較多的螺絲釘，以增加內固定強度。
肱骨上1/3骨折將用前方經三角肌與胸大肌之間入路，必要時將三角肌前1/3由鎖骨止點上切斷，以加大顯露。
前外側入路用以顯露肱骨幹中1/3，此切口可延長至肘關節。
後入路用於肱骨下l/3骨折。將肱三頭肌做一舌狀瓣翻向遠端。切口遠端內側應注意保護尺神經，切口近端應注意保護橈神經。肱骨中上l/3骨折有時也采用後入路，由肱三頭肌長頭和外側頭之間進入。在切口的上部，三角肌止點水平的後方，將橈神經顯露並保護。
