樞椎齒狀突骨折一般治療
樞椎齒狀突骨折西醫治療：
未經治療或治療不當造成的齒狀突骨折不愈合率為41.7%～72%，且同時存在潛在的寰樞椎不穩定，一旦發生移位就可能導致腦幹、脊髓或神經根的急性或慢性損傷，引起嚴重的四肢癱瘓、呼吸功能障礙甚至死亡。故對樞椎齒狀突骨折的患者應積極治療，根據骨折類型、移位情況、及年齡等因素綜合考慮，采取積極的治療措施。
1、非手術治療：
包括直接石膏固定、牽引複位 石膏固定和Halo支架固定三種。
對無移位的穩定型骨折，可直接選用石膏固定，8～12周後拍片複查，臨床愈合後仍用頸托保護2～3個月。對伴有移位的齒狀突骨折，采用牽引複位 石膏固定的治療方法。牽引重量一般為1.5～2kg，不宜過大，以免過牽，導致骨折不愈合。牽引方向及頸部位置應根據骨折移位情況而設定，並隨時調整。2～3天內反複攝片複查(床邊片包括前後位和側位片)，了解複位的情況，並調整牽引位置，一旦獲得良好複位取中立位，維持牽引3～4周，然後在維持牽引下取仰臥位施行頭頸胸石膏固定。3～4個月後拆除石膏，攝X線片了解骨折愈合情況，臨床愈合後同前處理。過早行石膏固定可能導致骨折不愈合。頭部Halo環固定，借助撐杆與胸部石膏連接，能夠保持相當的穩定，國外文獻報道可限製86%的頸部活動，治療獲得較好效果，但安裝較為複雜，由於穿孔和固定，其並發症並非少見，如釘孔感染，壓瘡等。
2、手術治療：
手術治療包括前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術和後路融合術，及脊髓受壓部位的減壓術。
1）、前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術：
(1)當前流行的前路螺絲釘內固定術方法基本相似，
均是從樞椎椎體的前下方向齒狀突頂部鑽洞，普通皮質拉力螺絲釘用2.5mm的長鑽頭，中空螺絲釘用1.2mm克氏針，到達齒狀突頂部的後半部皮質，然後攻絲，最後置入合適長度的螺絲釘。整個過程必須在垂直和水平兩個方向同步的影像增加X線監視下進行，以即時明確克氏針和螺絲釘的方向、濃度和骨折端的位置，在鑽孔和攻絲時牽開並保護好軟組織是絕對必要的，以防止損傷重要結構。螺絲釘應達到齒狀突後半部頂部的皮質，但又不能穿透皮質進入枕骨大孔。
(2)手術後處理：
手術後在ICU病房觀察24小時，密切觀察呼吸情況。6周內攜帶一個堅硬的頸托作保護，6周可在休息和洗澡時去除頸托。於術後6周、12周和24周時複查X線片。
(3)前路螺絲釘內固定的禁忌證：
(1)齒狀突骨折伴一側或雙側寰樞關節骨折;
(2)齒狀突骨折伴不穩定的Jefferson骨折;
(3)不穩定的Ⅲ型齒狀骨折，Halo支架或石膏固定不適合;
(4)不典型的Ⅱ型齒狀突骨折：粉碎性骨折或骨折線斜行與預定的螺絲釘進入方向幾成平等;
(5)C1～2不可逆的的骨折移位，如陳舊性骨折;
(6)齒狀突骨折伴寰椎橫韌帶斷裂;
(7)不穩定的Ⅱ型骨折或淺的Ⅲ型骨折，伴有明顯的駝背畸形限製了頸椎的伸展;
(8)不穩定的Ⅱ型骨折或Ⅲ型骨折在老年人伴有退變性椎管狹窄;
(9)齒狀突病理性骨折。
從脊柱的生物力學觀點考慮，前路螺絲釘骨折端間加壓內固定術要優於後路融合術，符合AO/ASIF原則，且它能夠保留至少部分的上頸椎旋轉功能，更是明顯的優點。但如果技術使用不當，或使用於禁忌證，則並發症較多。該手術需要特殊的器械，及雙“C”臂增強X線監視器，價格昂貴，目前國內尚難以推廣。
2）、上頸椎後路融合術包括鋼絲固定術
(Gallie術式和Brooks-Jenkins術式)和跨關節螺絲釘固定術。這裏介紹跨關節螺絲釘固定術。
(1)手術方法：
患者取俯臥位，側位影像增強X線確定齒狀突骨折已複位。頸部屈曲，以利螺絲釘放置，消毒前再次影像增強X線觀察確定無再移位。
後正中切口從枕後粗隆至頸4，顯露寰椎後弓，頸2～3棘突、椎板、關節突。對殘留的難複性前脫位可輕柔牽拉樞椎棘突和寰椎後弓使其複位。注意：鉗夾反彈可能是致命的，故鉗夾必須牢靠。對殘留的難複性後脫位可借助於應力量複位。切記複位不能勉強，或以暴力形式。
銳刀細致解剖樞椎板和關節突，椎板和峽部的上方用銳的神經剝離子剝離，上方顯露至寰樞關節的後關節囊，避免顯露外側的椎動脈，否則易致損傷。於關節突內麵外側2mm，下關節突邊緣上方3mm作螺線釘置入點，在側位影像增強X線監視下，按完全矢狀麵的方向，鑽入2.5mm的長鑽頭，從峽部內側部進入側塊，前方穿過寰椎側塊的皮質，測量長度，3.5mm皮質骨絲錐攻絲，然後置入螺絲釘。整個過程在側位影像增強X線監視下操作，避免水平方向鑽孔，否則不能進入寰椎側塊並可能傷及椎動脈。
兩側螺絲釘置入後，作C1～2後側融合，選用植骨和後側鋼絲固定方法，可增加固定的牢固性和融合率。寰椎後弓有骨折或行減壓後，應融合寰樞關節，采用銳神經剝離子推開含枕大神經的軟組織，顯露寰樞關節，用一根克氏針鑽入寰椎側塊，即作牽引又作標誌，切開關節囊，顯露寰樞關節，小銳骨刀鑿除關節麵後半部軟骨，然後以鬆質骨充填，螺線釘加壓固定。
(2)手術後處理：
同前路螺絲釘固定術後。
跨關節螺絲釘固定術在生物力學上優於鋼絲固定術，適用於急、慢性寰樞椎不穩，尤其伴有寰樞後弓骨折或需行C1後路減壓術時，可免於施行枕頸融合術(見上一章)，但技術上有一定難度。
3、治療方法的選擇
治療方法的選擇需根據骨折類型，是否伴有移位、複位情況及年齡等因素綜合考慮。
骨骺分離 均為7歲以下兒童，一般無神經症狀出現，首選的治療方法是保守治療。僅在牽引不能獲得複位或維持複位困難時，方考慮上頸椎後路融合術。
Ⅰ型齒狀骨折 通常是穩定的骨折，因骨折部位距橫韌帶較遠，即使在未充分製動的情況下出現骨折不愈合，也不會出現不穩定的結果，故可予保守治療。但也有作者認為Ⅰ型齒狀突包括：
(1)至少一側翼狀韌帶枕骨部分的斷裂;
(2)至少部分覆膜的斷裂，
故其可能是寰枕不穩的一個X線征象，是不穩定的骨折，有潛在的生命危險，可能需要呼吸和血流動力學的支持，處理時需密切關注。如果存在縱向的分離，需立即使用Halo支架製動;伴有前或後移位者行顱骨牽引，以達到複位和減壓的目的;多數患者需行枕頸融合術以達到穩定的目的。
Ⅱ型齒狀突骨折 此型骨折最為常見，治療有一定困難，爭論頗多。保守治療的不愈合率較高，anderson和D'A'Lonzo報道為36%。目前通告的治療方法是顱骨牽引複位，然後行後路融合術、酌情行減壓術。後路融合術的指征是：
(1)頸脊髓損傷;
(2)持續的頸部症狀;
(3)骨折嚴重移位(≥5mm)或成角畸形(≥10°);
(4)寰齒間距大於5mm;
(5)陳舊性骨折或骨折不愈合。
Ⅱ型齒狀突骨折伴後移位時，采用Gallie術式後可能出現再移位，因而采用Brooks-Jenkins術式。因為在Gallie術式中，鋼彘分別繞過寰椎後弓和樞椎棘突，然後在後方的植骨塊後麵結紮，這在寰椎後弓上產生了一個向後的力，導致術後再移位;而Brooks-Jenkins術式采用兩個楔形植骨塊分別嵌於兩側的寰椎後弓和樞椎椎板之間，鋼絲加壓固定，不產生向後的力，並能起到維持複位的作用。此外，伴後移位的患者伴有寰樞後方骨折的可能性較大，術前需注意觀察，此種情況的最佳選擇是後路跨關節螺絲釘固定術。
對Ⅱ型齒狀突骨折不融合或陳舊性骨折的患者，常規的方法是後路融合術。也有作者選擇性地采用前螺絲釘內固定術取得成功。對伴有頸脊髓壓迫症的患者，需鑒別壓迫來自前方還是後方。對主要是前主的壓迫，後方的間接減壓不能解除壓迫，需施行前方經口手術，切除齒狀以獲得減壓，並結合不同的後路融合術。
Ⅲ型齒狀突骨折 無移位的Ⅲ型骨折是穩定的骨折，可予石膏和頸托固定。對伴有移位的Ⅲ型骨折可行牽引複位加石膏固定。國外文獻多推薦Halo支架治療，目的是在Halo支架上糾正成角畸形，並製動到骨折愈合，因明顯的齒狀突向前移位或成角畸形將造成頸椎管狹窄和脊髓壓迫，對殘留的移位一般不需治療。對一些特殊的不穩定骨折需考慮手術治療。包括後路融合術和偶爾的、前路螺絲釘內固定術。
年齡 大於60歲被認為是齒狀突骨折難以愈合的指征，尤其是Ⅱ型骨折，故應考慮手術治療。Bednar等對11例平均年齡74歲的齒狀突骨折患者進行前瞻性治療研究，發現積極的治療(早期手術和術後早期活動)可顯著降低老年齒狀突骨折患者死亡率。
多發傷和伴隨傷 對多發傷的患者要全麵診斷，分清主次，按序處理。對伴先天性畸形的患者，如扁平顱底、寰椎枕化等，應根據脊髓壓迫的部位和損傷的情況，應根據影像學檢查充分考慮損傷的情況，創傷機製及脊髓功能，綜合處理，達到減壓和穩定的目的。
治療程序
根據當前國內的情況，前路螺絲釘固定術尚難以推廣，盡管這是更符合脊柱生物力學特點的治療方法。對一個齒狀突骨折患者，首先要明確診斷，對診斷的五點內容應有明確的答案。對伴有鄰近骨和韌帶損傷的患者，可早期手術治療;對無鄰近組織伴隨傷的患者，首先考慮保守治療，力爭早期牽引複位，複位後維持牽引、固定，以期愈合。對複位困難或複位難以維持的患者，及陳舊性骨折不融合者可者可考慮早期施行寰樞固定和融合術;對伴有寰樞椎不穩的患者，常伴有脊髓和神經壓迫症，不能單純固定寰樞椎，必須將寰椎後弓切除減壓，必要時應將枕骨大孔後緣切除減壓，然後行枕頸融合術。
