宮頸妊娠(宮頸妊娠 )

宮頸妊娠一般治療

　　宮頸妊娠西醫治療

一、治療：

　　在過去，子宮頸妊娠發現往往比較晚，出血多，殺胚藥物少，故以緊急子宮全切除手術處理之，近20 年來情況已有較大變化，發現子宮頸妊娠後應根據患者是初產婦(根據Yao 的統計，此中初產婦約占一半)抑為經產婦，對生育的要求及發病時患者的一般情況而定。

1.手術治療

若患者已有子女並不期望保留生育能力，且出血多，不論其孕周大小，應緊急行全子宮切除術以免失血性休克。

　　全子宮切除

　　以往的宮頸妊娠多因疑為不可避免流產在行刮宮時發生危及生命的大出血方始考慮診斷為宮頸妊娠，而行全子宮切除。隨著外科技術的提高，全子宮切除術已使死亡率由40%降為將近0%，但不能保留婦女的生育能力。高青雯等於1995年報道3例因停經、不規則無痛性陰道出血而行刮宮術致陰道大出血，經紗布填塞及催產素治療無效而最終行全子宮切除術，術後病理檢查診斷為宮頸妊娠的病例。隨著檢測手段的提高，宮頸妊娠得以早期診斷，為其他治療手段贏得了時間。全子宮切除術主要用於無法控製的大出血及無生育要求的婦女。

　　1)宮腔鏡下胎塊切除或吸取術：在孕4～6周左右，陰道出血量不多、血β-hCG水平不是很高，可選擇宮腔鏡下胎塊切除或吸取術。有以下優點：宮腔鏡直視下可明確胚胎著床部位;直視下可較完整地將胚胎切淨;對出血部位可在直視下電凝止血;治療較完全、徹底，不必長期觀察。

　　首先在宮頸內注射血管收縮劑，結紮妊娠所在部位的子宮動脈的宮頸分支，將宮頸管擴張到10mm，應用27FrenchStorz前列腺切除器直視下操作，以2.7%山梨醇或5.4%的甘露醇作為膨宮液，擴張過程中無出血。在宮頸內外口間宮頸管左側見到異位妊娠囊，使用LOOP切除器在直視下切除妊娠囊，無殘存組織。檢查宮腔未見異常，手術順利，術後無陰道出血。血β-hCG水平於術後第1天即由3192IU/L降為282IU/L。

　　Roussis等使用宮腔鏡治療1例MTX全身用藥治療後40天仍繼續出血的宮頸妊娠患者。經宮腔鏡下找到宮頸管內出血部位，乃使用負壓吸引吸除胎塊而出血停止。盡管宮腔鏡的診斷及治療有其明顯的優越性，但它並不適用於所有的宮頸妊娠，其治療有一定的局限性。如過大的妊娠囊可能伴有宮頸的明顯脹大、扭曲，這樣的妊娠有較豐富的血供，宮腔鏡的治療及操作程序易導致危及生命的大出血。此時妊娠囊內MTX給藥的方法仍為首選的治療方案。

　　女性生殖結構

　　2)擴宮、刮宮術：在一般情況下對於宮頸妊娠不采取擴宮、刮宮術，僅在陰道大量出血、需要緊急止血的情況下，暫時以輕柔技術快速吸取或刮取胚塊組織後填塞止血，並同時準備其他更有效的緊急措施，如髂內動脈栓塞或超選擇的子宮動脈栓塞止血，如無條件進行此項特殊技術，可剖腹行髂內動脈結紮術或子宮切除術。

　　3)動脈栓塞止血：宮頸妊娠因常導致無法控製的危及生命的大出血而成為治療上的難點。以往積極控製出血的保守性治療包括開腹行雙側髂內動脈結紮，Foley尿管球部填塞止血等。而21世紀以來隨著血管造影技術的發展，使血管栓塞成為可能，此方法可有效控製大出血，從而為其他的保守治療手段提供必要條件。現采用的MTX保守治療，由於妊娠囊過大或對藥物的敏感性不同等原因，MTX使用後的大出血現象仍可能發生，而最終需行全子宮切除術。如果在MTX治療的同時使用血管造影栓塞技術，則可有效控製出血，提高MTX的治療成功率並擴大MTX的應用範圍。Gilbert等采用髂內動脈栓塞法控製大出血成功者達80%。

　　Marston等應用MTX多次注射治療1例孕8周的宮頸妊娠，其血β-hCG48020IU/L，B超顯示胎囊直徑2cm，有胎心跳動，滋養細胞已侵及整個右側的宮頸間質，以MTX每天1mg/kg肌注及甲酰四氫葉酸0.1mg/kg交替使用，4次為1個療程、共2個療程，在開始治療後第8天突然發生陰道大出血，立即陰道填塞後於右側髂內動脈及左側子宮動脈注射明膠海綿止血，流血立即減少，未予輸血。

　　開始治療後第14天注射MTX(第2療程)，第23天血β-hCG下降至772IU/L、第30天陰性，恢複好。4個月後再次妊娠。宮頸妊娠早期診斷甚為重要。MTX全身用藥或局部用藥都是很好的治療方法。必要時輔以髂內動脈栓塞技術，可預防或治療大出血的發生。

　　2.保守性治療

對子宮頸妊娠往往須采用複合性(即2 種或2 種以上)方法治療方可奏效。

　　1)保守性外科治療：擴張宮頸及搔刮術是最常用的方法，它可以在預處理後進行，預處理的方法包括經陰道結紮子宮動脈的下行支。

　　2)血管造影及動脈栓塞：血管造影及雙側子宮動脈栓塞可以替代雙側髂內動脈結紮術。在MTX 治療同時行栓塞療法可以成功地止血。子宮動脈栓塞治療本身並不影響今後的月經及生育能力。本方法的副作用為發熱及疼痛。但均可自行緩解;發生坐骨神經損傷、膀胱或直腸壞死者雖有報道但極為罕見。

　　3)藥物治療：藥物治療的方法很多，包括單次或多次劑量的全身的MTX 治療、KCl 或MTX 的羊膜腔內注射，或兩者的混合使用，但一般用於子宮頸妊娠出血少或未出血者。

　　①單次MTX 肌內注射按50mg/m2 計算。Storall 報道成功率為94%。

　　②MTX 0.5～1mg/kg 隔天肌注，即第1、3、5、7 天共4 次，或可於第2、4、6、8 天加用四氫葉酸0.1mg/kg 以減輕其毒性。對有胎心搏動者，可以先用20%。Kcl 在陰道超聲引導下注入孕囊，胎心消失後，再以MTX 50mg/m2 肌注。已有子女，無生育要求者可行子宮全切術，以免刮宮引起不易控製的出血。有生育要求者可行刮宮術以清除妊娠物，但刮宮後，由於頸管不易收縮，胎盤附著麵的血竇不易關閉，而常能引起大出血，止血困難，止血方法有紗布填塞頸管壓迫止血，局部注射前列腺素，環形縫合宮頸或切除宮頸等。如這些方法都無效時，則仍須做子宮全切術。文獻報道，在刮宮術前先經陰道結紮子宮動脈下行支、宮頸環紮術、雙側子宮動脈栓塞、宮頸注射血管收縮劑和胚囊中注射甲氨蝶呤等預處理，可有效減少刮宮引起的大出血而保留子宮。近年來，不斷有早期宮頸妊娠藥物治療成功的報道，可於刮宮術前口服或肌注甲氨蝶呤減少刮宮時出血，或單純藥物治療：

①甲氨蝶呤0.5～4mg/kg 肌注或靜滴共用4 次，與四氫葉酸0.1m/kg 隔天交替使用;

②單次甲氨蝶呤50mg 肌注;

③甲氨蝶呤50mg 在B 超引導下羊膜腔內注射。

　　二、預後：

　　宮頸妊娠較少見，但宜誤診為流產，故應高度重視。