尤其是人得了分水嶺區腦梗死,這種病看似神秘,本來體質就比較差,所以就特別容易患上這種病了。
一、治療
腦分水嶺梗死診斷明確,在尋找病因的同時,應積極糾正低血壓狀態,治療心髒病與頸動脈病變,以改善腦灌注非常重要。腦分水嶺梗死發生機製中最主要原因為體循環低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心髒疾患等3方麵,動脈粥樣硬化是最重要的基礎病因。從而提示在治療過程中,應重視改善缺血區腦循環的同時,更要注意防止出現血壓過低、矯枉過正,從而加重腦分水嶺梗死。另外,多數病例不隻具有一種病因,往往合並兩種至數種病因,所以在治療腦分水嶺梗死時,要兼顧病因治療和腦分水嶺梗死治療。
腦分水嶺梗死的治療原則同急性腦梗死一樣,都是神經內科的急症,要以綜合治療及個體化治療為原則。在疾病發展的不同時期,針對不同病情、病因采取相應的措施。積極改善和恢複缺血區的血液供應,促進腦微循環,阻斷和終止腦梗死的病理進程。
1、一般治療:急性期應盡量臥床休息,注意水、電解質的平衡,如起病48~72h後仍不能自行進食者,應給予鼻飼流汁以保障營養供應。應當把患者的生活護理、飲食、其他合並症的處理擺在首要的位置。加強皮膚、口腔、呼吸道及大小便的護理。
2、病因治療:積極治療可能引起分水嶺腦梗死的病因,如頸動脈疾病和心髒病、醫源性低血壓、水與電解質紊亂、低氧血症、紅細胞增多症及血小板功能異常等。
3、腦水腫的治療:合理應用脫水降顱壓藥物,因為部分腦分水嶺梗死患者有高血壓病史,近期可能有不合理降壓,導致血壓過低,腦供血相對不足,如過度應用脫水降顱壓藥物,容易使血容量減少,有加重病情的可能,所以應根據病情,合理應用。一般也是選用滲透性利尿藥,20%甘露醇高滲溶液,對腦梗死範圍大並伴有病灶周圍腦水腫,療效較好,同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。依病情可選用20%甘露醇125~250ml,快速靜注,對於老年患者、長期高血壓患者有腎功能損害的或腎功能欠佳的患者,應控製用量。
也可選用10%甘果糖(甘油果糖)。甘油能參與能量代謝和降低顱內壓和眼壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量,改善腦代謝。甘果糖(甘油果糖)注射液降顱壓高峰出現時間比甘露醇晚,持續時間比甘露醇長約2h,並且無反跳現象,對腎功能損害少和對電解質平衡幹擾少的特點,更適用於慢性高顱壓、腎功能不全或需要較長時間脫水的患者。利尿性脫水劑如速尿可間斷肌內或靜脈注射,也可給予地塞米鬆,以減輕腦水腫,特別是血管源性腦水腫。
4、溶栓治療:由於腦分水嶺梗死的發病機製與腦血栓形成不同,腦分水嶺梗死發生機製中最主要原因為體循環低血壓、腦的大動脈狹窄或閉塞、心髒疾患等3方麵,動脈粥樣硬化為重要的基礎病因,所以一般不進行溶栓治療。但可根據血液檢測指標應用比較緩和的蛇毒類藥物治療,如去纖酶(降纖酶)注射劑,首次10U加生理鹽水250ml,靜脈點滴90min以上,以後隔天或每天靜點1次,每天5U,連用2次,一個療程5天。能降低血黏度,抑製紅細胞聚集,增強紅細胞的血管通過性及變形能力,降低血管阻力,改善微循環。
5、抗凝治療:合理應用可防止腦梗死的進一步形成或加重,常用的有腸溶阿司匹林,50~75mg,1次/d。其他藥物尚有華法林(華法令)、醋硝香豆素(新抗凝片)等。
6、急性期血壓的調控:由於腦分水嶺梗死的發病機製多與體循環低血壓有關,一定要認真對待血壓。對於腦分水嶺梗死的血壓調控,目前沒有統一的標準,大多主張應遵循慎重、適度的原則。在急性期的血壓不高或稍低時,可考慮給予適當的升壓藥物,或及時補充液體,以保證腦的血液供應,防止病情的加重。對於血壓稍增高的,大部分患者無須急於進行降血壓治療,應嚴密觀察病情變化。
降壓應緩慢進行,一般第1個24h使平均血壓降低10%~20%為宜。如急速大幅度的降壓必然加重腦缺血損害的後果。降壓要平穩,盡量避免血壓波動,最好使血壓在24h內維持穩定,對於緩解病情和防止複發有意義。同時,要注意靶器官的保護性治療。如出現低血壓,血容量不足是常見原因,必須及時糾正,以保證腦的灌流。一般可將血壓逐漸升高2.66kPa(20mmHg)左右。也可選用小劑量多巴胺或參麥注射液等藥物治療。總之,血壓的調控應視個體化進行。
7、神經保護劑:神經保護劑具有腦保護作用,可考慮應用。臨床上常用的有:①鈣通道阻滯藥:尼莫地平20~40mg,3次/d;尼莫地平(尼莫通)30g,3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg,3次/d。低血壓者和顱內壓增高者慎用。②興奮性氨基酸受體拮抗藥:如鎂離子鹽。③自由基清除劑:維生素E、甘露醇、CuZn-SOD、Mn-SOD。④神經營養因子:如神經營養因子(NTF)、NGF轉化生長因子(TGFS)等。⑤神經節苷脂。
8、腦代謝賦活劑:常用的有腦活素、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A。
9、高壓氧治療:能迅速有效地改善腦組織的缺氧狀態,促進神經細胞功能恢複。能有常壓下氧無法達到的治療作用,使嚴重缺氧的腦細胞重新恢複功能。
高壓氧能提高氧分壓、增加氧從毛細血管向細胞的彌散能力;高壓氧能使正常腦血管收縮,增加了病變部位腦血流灌注。高壓氧能使腦組織有氧代謝增強,無氧代謝減少,能量產生增多,加速酸性代謝物的清除,為神經組織的再生、神經功能的恢複提供物質基礎。同時,高壓氧能使血液的黏稠度降低,血小板聚集性減少,能促進血栓溶解吸收,改善了微循環的狀態,有利於缺氧腦區血液循環的恢複。高壓氧下還能使頸動脈血流減少,椎動脈血流增加,以保證網狀結構係統和腦幹的血流量,有利於改善腦水腫,降低顱內壓,提高腦幹上升性網狀結構的興奮性,有利於促使昏迷患者的蘇醒和生命功能的維持。
10、血液稀釋療法:血液稀釋治療能迅速增加局部腦血流量,促進缺血區功能恢複。改善血液流變性,降低外周血管阻力,減少血小板聚集、減少纖維蛋白原及激活的凝血因子,同時減少紅細胞聚集,減少血栓形成。故而能改善腦微循環,改善腦缺血區氧供。如果血容量不足時,應用高容積治療較好,如應用低分子右旋糖酐,靜脈點滴,可增加腦血流量。
11、對於嚴重頸動脈狹窄、閉塞的患者可考慮作頸動脈內膜切除術或頸動脈成形術。
12、康複治療:宜早期開始,病情穩定後,積極進行康複知識和一般訓練方法的教育,鼓勵患者樹立恢複生活自理的信心,配合醫療和康複工作,爭取早日恢複,同時輔以針灸、按摩、理療等,以減輕病殘率提高生存質量。並且應注意根據患者的具體情況,逐漸進行日常生活訓練,如進食、洗臉和刷牙等。
二、預後
本病預後良好,死亡率極低,且大多與腦梗死無關。腦分水嶺梗死因病變部位神經纖維相對稀疏,對神經功能影響較小,臨床症狀相對較輕,藥物治療效果比較滿意,症狀多數會逐漸消失,部分患者甚至能恢複到病前水平。
人的一生之中所麵臨的難題真的比較多,一些分水嶺區腦梗死都深深關係到人的尊嚴和健康以及家庭。而弄清楚這些問題之後,我們就要極力避免,這樣才不致讓這些病理性難題整體困擾自己。