出血性腦梗死的發生主要和心髒疾病引起的腦栓塞、梗死麵積大小及梗死後的時間及溶栓抗凝、血管擴張藥的使用等有關。
一、發病原因
出血性腦梗死的病因常見以下三種情況：
1、心源性腦栓塞：多種心髒疾病在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，栓塞血管易於再通，受損血管壁脆弱易破。當血液重新湧入時即發生栓塞區出血。包括心源性栓塞如心房纖顫、風濕性心髒病、瓣膜疾病、病竇綜合征、細菌性心內膜炎、二尖瓣脫垂、二尖瓣環狀鈣化、心房黏液瘤，左室附壁血栓如心肌梗死後左室壁動脈瘤、充血性心肌病及充血性心力衰竭等。
2、大麵積動脈粥樣硬化性腦梗死：容易發生出血。出血性腦梗死的形成與梗死麵積有著密切的關係。梗死麵積大於同側大腦半球1/2的大麵積梗死幾乎不可避免地都會出現出血性腦梗死。
3、其他：顳葉溝回疝形成過程中壓迫大腦後動脈，引起顳葉下部出血性腦梗死。靜脈竇血栓引起散在的血管滲血以及凝血因子缺乏等原因也容易導致出血性腦梗死。
二、發病機製
腦栓塞、大麵積腦梗死、合並有高血壓病的腦梗死及腦梗死後的血壓升高、血糖升高、白細胞升高、高熱等易誘發出血性腦梗死，其發病機製可能與以下幾種因素有關。
1、栓子遷移和血管再通 由於出血性腦梗死多數是由於腦栓塞引起，引起出血的原因主要是“栓子遷移”學說，血管內的栓子破碎並向遠端遷移，此時遠端的血管由於已發生缺血、壞死，在血壓的作用下破裂出血而形成出血性腦梗死。
2、大麵積腦梗死 臨床腦CT掃描、腦MRI檢查顯示大麵積腦梗死以及梗死後大範圍水腫是出血性腦梗死的危險因素。
3、側支循環形成 早期動物實驗發現良好的側支循環是發生出血性腦梗死的必要條件。腦梗死後幾天至幾周，毛細血管增生活躍，容易與軟腦膜血管的側支循環發生溝通，尚未成熟的皮質血管會出現血液滲出。
4、抗凝溶栓治療 抗凝溶栓治療以往一直存在爭議，有人通過實驗認為出血性腦梗死通常是栓塞性卒中的自然發展，與抗凝治療無關，提出梗死的腦組織本身的化學環境可能對繼發性出血的發生和程度有很大的影響。
5、高血糖 有人認為出血性腦梗死的發生與糖尿病患者毛細血管內皮受損易破裂出血有關。
6、發病時間 出血性腦梗死與多種因素有關，但發病時間的遲早直接影響病程經過和臨床預後。早發型常與栓子遷移有關，臨床症狀突然加重，而遲發型大多與側支循環有關。
出血性腦梗死引發的並發症涉及很廣，包括如下方麵：
一、肺部感染
肺部感染是主要並發症之一。重症臥床患者常合並肺部感染。
二、上消化道出血
上消化道出血是腦血管病的嚴重並發症之一，即應激性潰瘍。發生機製為下視丘和腦幹病變所致，現在認為與視丘下前部、後部，灰白結節及延髓內迷走神經核有關。自主神經中樞在視丘下部，但其高級中樞在額葉眶麵、海馬回及邊緣係統，消化道出血的機製與上述部位原發或繼發的病灶有關。
三、褥瘡
褥瘡主要是軀體長期不變動體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時間過長而發生缺血、壞死的一係列表現。腦血管病患者，由於高齡患者較多，肢體癱瘓，長期臥床，活動不便，容易對於骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。
四、腦血管病後抑鬱症和焦慮反應
腦血管病後抑鬱是腦血管病較為常見的情感障礙，臨床應予以高度重視。
1、抑鬱反應的特征性症狀：
（1）心情不好，心境悲觀，自我感覺很壞。
（2）睡眠障礙，失眠、多夢或早醒。
（3）食欲減退，不思飲食。
（4）興趣和愉快感喪失，對任何事情均動力不足，缺乏活力。
（5）生活不能自理，自責自罪，消極想死。
（6）體重迅速下降。
（7）性欲低下，甚至沒有性欲。
2、焦慮反應的特征性症狀：
（1）持續性緊張不安和憂慮的心境。
（2）同時有心理症狀，如注意力不集中、記憶力下降，對聲音敏感和容易激惹。
（3）同時有軀體症狀，包括交感神經興奮症狀，如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經興奮的症狀，如多尿、胃腸活動增加而致腹瀉。
出血性腦梗死發病年齡以老年患者多見，先有腦梗死，腦梗死多在安靜狀態下發病。腦梗死可有意識障礙、不完全或完全性失語、頭痛、眩暈、嘔吐、偏盲、偏癱、偏身感覺障礙、運動性共濟失調、大小便失禁等神經係統症狀。
根據出血性腦梗死的發生時間分兩型：
1、早發型：即腦梗死後3天內發生的出血性腦梗死。根據文獻報道腦梗死後早期發生出血性腦梗死常與栓子遷移有關，臨床上常有神經係統症狀突然加重，持續不緩解，甚至出現意識障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險症狀。腦CT掃描顯示，在原有低密度梗死灶內出現有點狀、斑片狀、環狀、條索狀混雜密度影或團塊狀的高密度影，出血量大時，在低密度區內有高密度血腫圖像，且常有占位效應，病灶周圍呈明顯水腫，此時若無出血前的CT對比，有時很難與原發性腦出血鑒別，出血量大者預後差，病死率高。
2、晚發型：在腦梗死8天後發生出血性腦梗死。晚發型的發生常與梗死區側支循環的建立有關，此種類型的臨床神經係統症狀加重不明顯，患者一般沒有任何感覺，甚至病情逐漸有好轉。腦CT掃描顯示多在原有低密度梗死灶內出現有點狀、斑片狀、環狀、條索狀混雜密度影或團塊狀的高密度影。此型多預後好。
由於出血性腦梗死的主要病因是心髒疾病、高血壓動脈粥樣硬化、高脂血症、糖尿病等，所以應加強對於上述疾病或有可能引起出血性梗死的病因控製，如積極控製心髒疾病，合理調整血壓等具體方法是：
1、對於高血壓患者應將血壓控製在一個合理水平因為血壓過高，易使腦內微血管瘤及粥樣硬化的小動脈破裂出血；而降血壓過低或過快，容易導致腦供血不全甚至出現腦梗死或分水嶺梗死所以應防止引起血壓急驟降低、腦血流緩慢、血黏度增加，以及血凝固性增高的各種因素
2、對於腦梗死急性期，溶栓抗凝等治療應在有一定實驗室控製的基礎上應用盡量減少出血性腦梗死的發生
3、講究精神心理衛生 許多腦梗死的發作，都與情緒激動有關
4、注意改變不良生活習慣 適度的體育活動有益健康避免不良嗜好如吸煙、酗酒、暴飲、暴食要以低脂肪低熱量、低鹽飲食為主，並要有足夠優質的蛋白質、維生素、纖維素及微量元素飲食過飽不利於健康黴變的食品、鹹魚、冷食品均不符合食品衛生的要求，要禁食，以防止血脂過高，促進動脈粥樣硬化
5、中老年，特別是體弱多病者在季節變換時多半不適應而患病，尤其是嚴寒和盛夏時老年適應能力差，發病率及死亡率均比平時高，應特別小心
6、重視腦血管病的先兆 如有不適，如一側肢體突然感到麻木，軟弱乏力，嘴歪，流涎或手足麻木，突然出現說話困難或聽不懂別人的話，突然眩暈伴有肢體症狀，短暫的意識不清或嗜睡等異常時，如果患者條件允許，應及時進行腦CT掃描或腦MRI檢查，同時在腦血管治療期間，也應密切觀察患者的病情，必要時可及時複查腦CT掃描
出血性腦梗死的化驗檢查項目內容包括：
1、腦脊液檢查
目前一般不做腦脊液檢查，同時腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規檢查。出血性梗死者腦脊液壓力常增高，可出現紅細胞增多，後期可有白細胞及細胞吞噬現象，蛋白含量也升高，糖和氯化物正常。
2、血尿便常規及生化檢查
出血性腦梗死主要與腦血管病危險因素如高血壓、糖尿病、高血脂、心髒病、動脈粥樣硬化等相關。
3、腦CT掃描
出血性腦梗死有時無出血前的CT對比，很難與原發性腦出血鑒別。臨床表現血腫型者原有的神經係統症狀均有加重，出血性腦梗死急性期及亞急性期CT呈高密度影，慢性期則逐漸呈等密度或低密度影，有增強效應。增強腦CT掃描顯示在低密度區內有腦回狀或斑片狀或團塊狀強化影。對於診斷明確者，不建議作增強腦CT掃描。
4、腦MRI檢查
出血性腦梗死一般不做MRI診斷。急性期T1加權像為高信號或正常信號，T2加權像為輕微低信號改變；亞急性期T1及T2加權像均為高信號改變；慢性期T2加權像為低信號改變。
5、腦血管造影檢查
部分患者早期能發現閉塞血管，後期能發現原閉塞血管重新開通及造影劑外滲現象。
6、心電圖和超聲心動圖
可顯示房顫、頻發早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等，超聲心動圖可有心髒瓣膜病變，如風濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。
出血性腦梗死根據不同症狀，飲食要求不同，具體請遵醫囑，針對具體的病症製定不同的飲食標準。本病主要適宜：
1、高蛋白有營養的食物；
2、維生素和礦物質含量豐富食物；
3、高熱量易消化食物。
出血性腦梗死的西醫治療措施包括以下方麵：
一、一般治療原則
1、輕型出血性腦梗死：無需特殊治療，以脫水降顱內壓，調節和控製血壓、血糖，清除自由基，維持水與電解質平衡，防治並發症為主。
2、重型出血性腦梗死或大麵積梗死合並中、重型出血性腦梗死，應按腦出血治療，應使患者保持安靜，積極脫水，進行降低顱內壓、減輕腦水腫、防止腦疝、調整血壓、防治並發症等綜合治療。
3、腦血腫較大者或已破入腦室係統者：應盡早行血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術。
4、對於疑有或確診為出血性腦梗死的患者，應停用一切能誘發出血的藥物，如抗凝劑、溶栓藥、擴容劑、擴血管藥、抗血小板聚集劑等。
二、針對性治療方案
1、降低顱內壓治療
（1）滲透性利尿藥：
①20％甘露醇：依病情選用20％甘露醇125～250ml，快速靜注，每6～8小時1次。病變範圍大者，常有病灶周圍的腦水腫，同時甘露醇還有較強的自由基清除作用。注意甘露醇的副作用，甘露醇用量不宜過大，一般控製在1000ml/d以下，對於老年患者或腎功能欠佳的患者，應控製在750ml/d以下，一般應用3～5天後應減少劑量，使用時間以7～10天為宜。多數學者認為，除用於搶救腦疝外，快速小劑量輸入，即125ml可獲得與一次大劑量輸入類似的效果。由於出血性腦梗死以心源性腦栓塞多見，在應用甘露醇時，注意心功能情況。②10％甘果糖(甘油果糖)：有高滲脫水的藥理作用，還能使甘油代謝生成的能量得到利用，進入腦代謝過程，使局部代謝改善，而達到降低顱內壓、消除腦水腫、增加腦血容量和腦耗氧量、改善腦代謝的作用。用量一般為10％甘果糖(甘油果糖)250～500ml，緩慢靜滴。
（2）利尿性脫水劑：通過利尿作用，減輕腦水腫，對於腦水腫引起的顱內壓增高作用迅速、強效，常用呋塞米(速尿)20～40mg，肌注或緩慢靜脈滴注，1～1.5h後視情況可重複給藥。注意呋塞米(速尿)能抑製腎髒排泄慶大黴素、頭孢菌素和地高辛，當與前兩者合用時，會增加其腎髒和耳的毒性，在腎功能衰弱時，此相互作用更易發生。
（3）腎上腺皮質激素：作用相對緩慢，也不明顯，但作用較持久，主要是糖皮質激素，具有抗炎、減輕腦水腫、免疫抑製作用及抗休克作用。常用地塞米鬆10～15mg加入葡萄糖液中或甘露醇中靜滴，注意不良反應。
（4）人血白蛋白(白蛋白)：增加血液的膠體滲透壓，可間斷給予，能提高膠體滲透壓，有利於液體保留在血管腔內。注意使用時的適應證和禁忌證。同時注意應用劑量。
2、急性期血壓的調控
血壓調控是一個必須認真對待的問題。對血壓嚴密的監測，適度、慎重的調控，合理的個體化治療，對於降低死亡率，減輕致殘和防止複發均有重要意義。一般認為對於原有高血壓病的患者若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必幹預，超過這一範圍，則需采用抗高血壓藥治療，並最好在嚴密監測血壓下實施，並注意下列幾方麵。
（1）降壓應緩慢進行：由於出血性腦梗死的主要病理基礎是高血壓動脈粥樣硬化，並且以老年患者多見，腦血管自動調節功能差，對於血壓的急驟變化難以適應，需緩慢使其血壓降至合理水平。與其他腦血管病一樣，一般第1個24h使平均血壓降低10％～20％為宜。急速大幅度的降壓必然產生腦缺血損害的後果。
（2）個體化原則：由於每個高血壓病患者的基礎血壓水平不同，他們的合並症亦有不同，需依據具體情況選用藥物和控製降壓程度。應注意參考患者平時血壓水平及原有藥物反應情況進行藥物選擇。
（3）維持血壓在一個平穩水平：最好使血壓在24h內維持在穩定水平，避免血壓波動過大，由於血壓過低導致腦梗死麵積擴大，以及血壓過高導致腦出血加重。
（4）注意靶器官的保護：靶器官的保護性治療極為重要，尤其是腦血管的保護是防止腦血管病再發的主要措施之一。
3、鈣通道阻滯藥
應用鈣通道阻滯藥能阻止過多的鈣流入胞質和線粒體，減輕超載狀態防止細胞死亡，並可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環，增加腦血流供應。常用的藥物尼莫地平(尼莫通)、桂利嗪(腦益嗪)等對於低血壓、顱內壓增高者應慎用。
4、神經細胞保護劑和腦代謝賦活劑
出血性腦梗死的治療主要有興奮性氨基酸受體拮抗藥、GABA受體激動藥、自由基清除劑、神經營養因子、神經節苷脂和腦代謝賦活劑，如腦蛋白水解物、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(ATP)、輔酶A、吡拉西坦(腦複康)等。
5、亞低溫治療
對於嚴重患者，常有意識障礙，尤其是在急性期，給予低溫治療，保護腦細胞是有益的，能促進神經功能恢複。臨床可以早期給予低溫，盡量在發病6h內給予。關於降溫措施最好用設置先進的低溫室，也可采用頭部冰帽+大動脈冰敷+藥物的方法，使體溫控製在一個合理的範圍。
6、對症治療
改善血液黏度，靜滴右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)、羥乙基澱粉(706代血漿)等。有癲癇發作的患者及時應用鎮靜藥。煩躁患者也可給予合適的鎮靜藥。昏迷患者注意呼吸道、口腔、泌尿道的護理等。有應急性潰瘍的患者，可給予西咪替丁(甲氰咪瓜)、奧美拉唑(洛塞克)等藥物治療。
7、康複治療
如病情允許，宜早期開始，積極進行康複知識和一般訓練方法的教育，注意患肢保持在功能體位。鼓勵患者樹立恢複生活自理的信心，配合醫療和康複工作，爭取早日恢複，同時輔以針灸、按摩、理療等，以減輕病殘率提高生存質量。同時積極鼓勵患者進行日常生活訓練等。
8、病因治療
如心源性腦栓塞是在心髒疾病的基礎上，特別是在心律驟變時栓子脫落引起腦梗死，治療時應積極控製原發性心髒病，盡量減少腦血管病複發。高血壓患者盡量把血壓控製在一個合理的水平。
9、外科治療
對於腦血腫較大者或已破入腦室係統、病情危重或有腦疝先兆的患者可考慮手術治療，手術方法主要有血腫引流術、血腫清除術或去骨瓣減壓術。