穿透性心髒外傷是由一類強力、高速、銳利的異物穿透胸壁或它處進入心髒所致，少數因胸骨或肋骨骨折斷端猛烈移位穿刺心髒引起。那麼，引起穿透性心髒外傷的原因有哪些呢？下麵專家介紹穿透性心髒外傷的病因。
1、高速異物所致的損傷
高速異物通常指槍彈、彈片、尖刀等高速銳利的異物穿透胸壁傷及心包、心髒所致。這在戰時尤為多見，平時也常見到。這類損傷常與胸部、腹部外傷同時存在，是穿透性心髒損傷最常見的原因。
2、胸骨或肋骨骨折
斷端猛烈向內移位穿透心髒引起的損傷多是由交通事故或工業事故所致。
3、其他原因所致的穿透性心髒損傷
心導管檢查、介入性心髒治療、心包穿刺及食道異物等均可造成心髒穿透傷。偶見肋骨固定鋼針移位造成心髒損傷。
心髒穿透性傷是難以準確估計的。很多重症病人在就診前就已死亡。隻有約半數的刀傷和15％～20％的槍傷患者能抵達醫療機構。北京安貞醫院自1984～1993年共收治心髒穿透傷9例，占同期心髒手術病例的0.16％。
穿透性心髒外傷時，反複而不徹底的穿刺抽吸，易並發感染或遺留創傷縮窄性心包炎。多數病人在早期因沒有及時救治，往往因失血性休克或急性心包填塞而早期死亡。
1、縮窄性心包炎
縮窄性心包炎是由於心包慢性炎症所導致心包增厚、粘連甚至鈣化，使心髒舒張、收縮受限，心功能減退，引起全身血液循環障礙的疾病。普遍增厚的心包束縛心髒，全身各髒器淤血，出現頸靜脈怒張、肝大、腹水、胸水等征象。
2、失血性休克
因外傷而導致的血液迅速流失，如果未及時救治，則會導致血容量迅速降低而導致休克。
3、急性心包填塞
外傷性心髒破裂或心包內血管損傷造成心包腔內血液積存，由於心包的彈力有限，急性心包積血達150ml即可限製血液回心和心髒跳動，引起急性循環衰竭，進而導致心跳驟停。因此血心包一旦出現必須爭分奪秒地進行搶救治療。當銳器傷的胸壁傷口在心前區或胸部擠壓傷病人，有進行性血壓下降、麵色蒼白、心率增快，心音遙遠、頸靜脈怒張、神誌煩躁不安時，應首先考慮到血心包的存在，應緊急作心包穿刺，排血減壓、緩解填塞，暫時改善血液動力學，爭取搶救時間，並輸鹽水及血液糾正失血性休克同時準備緊急開胸手術探查。嚴格麻醉管理，嚴防心髒驟停，補充足夠的血液。術中清除心包腔積血，恢複心髒正常收縮和舒張功能，精細準確地修補心髒破損處。術後嚴密監測心功能並合理應用心血管活性藥物。
心髒透性損傷的部位以右心室最常見(約占47％)，其次為左心室(34％)、右心房(14％)和左心房(10％)。心髒穿透性損傷的病理改變取決於損傷的部位和裂口大小，及心包破損傷的程度。左心室的破裂傷引起的心包內出血和功能損害，顯然比右心室的嚴重。而且愈後差。根據心包傷口的大小和通暢情況，可有下列3種不同的病理生理改變和臨床表現：
1、心髒傷口較大，心包傷口較小或傷口周圍組織有血塊堵塞。急性心包內出血100～200ml即可使心包腔內壓力急劇上升，而影響心髒的正常舒張，產生急性心包壓塞征。最先受壓的是腔靜脈和心房，造成中心靜脈壓和舒張末期壓升高，使周身靜脈壓逐漸上升。起初因周圍血管反射性收縮，血壓正常或略偏高。當心髒舒張嚴重受限時，每搏排血量明顯減少，動脈壓會迅速下降。心包腔內壓力升至17cmH2O時，使心搏無血排出，除非迅速補液增高靜脈壓，否則病人很快進入休克症狀。
急性心髒壓塞一方麵使心搏排血量減少，影響冠狀動脈的血液供應，導致心肌缺氧，心髒功能突然失代償，發生衰竭。另一方麵，心包壓塞在早期能延遲致死性大出血，或使心肌裂口出血暫停止，為搶救病人生命提供了寶貴的時間。
急性心包壓塞症狀有周身冷汗、麵唇發紺、呼吸急促、頸部淺靜脈怒張、血壓下降、脈搏細速及奇脈等。典型的Beck三聯症：心音遙遠，收縮壓下降和靜脈壓升高存在時，對急性心包壓塞的診斷很有幫助。但一般僅35％～40％的病人具有全部典型症狀。實際上，靜脈壓升高最早出現，動脈壓降低出現於晚期。因為心髒穿透性損傷所致的心包壓塞時心包內血液量少，仰臥位時血液聚集於心髒後部心包腔內，所以心音遙遠較少見，但奇脈較常見。
2、心包和心髒傷口均保持開放，心髒出血可暢通地外溢，從胸壁傷口流出或流入胸腔、縱隔或腹腔，而心包內無大量血液聚集，臨床上出血性休克為主要表現。表現為全身冷汗、口渴、脈搏細速、呼吸淺弱、血壓下降、煩躁不安等休克症狀。大出血通常導致傷員迅速死亡。
3、心髒傷口小，尤其是心肌的斜行刺傷，可自行閉合，出血停止，病情趨於穩定；但亦可在數天或數星期後，因血塊溶解或脫落而再度出血，引起延遲性心包壓塞征。傷後數天或數周突然出現心包壓塞征，心包穿刺抽出不凝血液，應疑為本病。
影響穿透性心髒外傷預後的因素包括：損傷後解剖生理因素、臨床類型和分期的影響以及醫療幹預措施因此在治療本病時應綜合考慮，力求及時地做出最適合病人的治療方案對於處理傷口一定要做到盡早、盡快，並且要做得徹底一旦當我們受傷後，應當立即用無菌紗布、敷料、繃帶等包紮傷口，這樣做的目的是少讓傷口與空氣接觸，以免使空氣中的細菌入侵傷口如果家中沒有無菌紗布繃帶，可以用幹淨的布代替假如傷口出血，則應加壓包紮，防止傷口出血若傷口過大過深，流血過多，而且傷口處沾有異物，則需在做好簡易急救之後，立即送往醫院，讓外科大夫處理，對傷口施行清創消毒，將傷口汙染的組織或異物清除掉
任何胸壁心髒危險區的穿透傷，以及頸根部、上腹部、腋部、後胸壁或縱隔的穿透傷，應高度警惕有損傷心髒的可能。致傷器的種類、受傷的部位、致傷力的大小與方向等對診斷幫助較大。同時需仔細地進行傷道檢查。已有明顯心包壓塞或有內、外出血症狀的病人，做出臨床診斷較容易，需及時給予緊急處理。但亦有的病人初期，情況良好，尚可以自行步入急診室；但在婁分鍾或數小時內病情會突然惡化，迅速進入重度休克狀態。故對任何胸部穿透傷病人，入院後應仔細觀察，嚴密注意病情變化，及時進行急救處理。
任何胸腹部外傷病人，估計失血量與病情不符，或經足量輸血而無迅速反應者，應高度懷疑有心包壓塞征。此外，臨床上初期低血壓經血容量補充後迅速改善，但不久再度出現低血壓，甚至發生心髒停搏者，也應考慮為心髒壓塞所致，須立即手術治療。
當心髒間隔或心髒瓣膜損傷時，心前區或心髒瓣膜聽診區可聞及相應的心髒雜音，甚至捫及震顫。心髒傳導係統損傷時，可有心動過緩或傳導阻滯。
1、靜脈壓的測定對鑒別心包壓塞和急性失血有很大幫助。中心靜脈壓的升高是心包壓塞早期體征之一。如果是胸內大出血，血容量未糾正前，靜脈壓上升、頸靜脈怒張和奇脈者不明顯，即使出現了完全的循環衰竭，中心靜脈壓仍可正常。迅速補充血容量後，中心靜脈壓即可見異常升高，大於15cmH2O時有診斷價值。中心靜脈壓需反複測量。同時要做到：①調整好測量零點；②測量時管內的水柱應隨呼吸而波動；③要在病人安靜狀態下測定。
2、超聲心動圖檢查對心包壓塞、心髒異物、血心包、心髒瓣膜和室間穿孔的診斷幫助較大。同時也可估計心包積血量。但當心包內積血已凝固時，誤診率較高。
3、心包穿刺對心包壓塞的診斷和治療都有很大價值。但心包腔內血液凝結時，可出現假陰性，需值得注意。
4、X線檢查對診斷急性心髒損傷的幫助不大。但胸片可以顯示血胸、氣胸、金屬異物或其他髒器的合並傷存在情況。如胸片示心包內有液平麵則有診斷意義。胸透下，心包壓塞者心搏減弱。
5、心電圖檢查一般表現不典型，對診斷幫助不大。如有電壓降低，S-T段改變，可協助診斷。
診斷明確的胸內大出血，懷疑心髒損傷者，應緊急剖胸探查，勿需進行上述檢查，以免失去救治機會。
穿透性心髒外傷患者飲食要注重清淡，味道爽口。新鮮蔬菜如青菜、大白菜、蘿卜、胡蘿卜、西紅柿等，可以供給多種維生素和無機鹽，有利於機體代謝功能的修複。黃豆製品含優質蛋白，能補充由於炎症時機體損耗的組織蛋白。
穿透性心髒外傷患者忌吃醃臘製品、鹹蛋、鹹魚等含鹽量過高的食品，巧克力，罐裝飲料和冷飲、煙酒、辛辣刺激食物需要注意避免食用。
心髒創傷應以手術治療為主。清除心包腔內血塊和積血，修補縫合心髒裂口，才能及早解除心包壓塞征，控製出血，以及預防並發心包炎。治療原則：凡有血流動力學意義的穿透性心髒損傷均應盡快手術治療。及早解除心包壓塞，控製出血，預防並發症。
一、搶救
1、抗休克治療
盡快放置中心靜脈測壓管，快速靜脈輸血和補液，補充血容量，支持血液循環，這是搶救成功的至關重要的步驟。同時可適當予以升壓藥物治療。
2、保持呼吸道通暢，支持呼吸功能
如呼吸道欠通暢或神誌昏迷，應迅速氣管插管人工呼吸。伴有大量血胸或氣胸者，應胸腔插管行閉式引流，促使肺膨脹改善呼吸。
3、心包穿刺
對確診心包壓塞者，應緊急行心包穿刺術，能使某些垂危病人情況立刻好轉。但如繼續出血，病情仍會惡化，如穿刺針附有塑料導管，可留置導管直至手術減壓，放出心包內積血為止。
心包穿刺時患者采取半臥位（30～50°傾斜），穿刺點以左側肋緣下近劍突處為最理想。心包穿刺針可采用細心包穿刺針或塑料的導管引導針，應用金屬針時，可在心電圖（ECG）監測下進行，將心電圖導電極（胸導）連於穿刺針末端，當穿刺針碰到心外膜時，可見ECG的S-T段抬高，這樣可避免穿刺時對心肌的誤傷。也可在超聲波引起下行心包穿刺術。如心包穿刺未能抽到血液，但臨床上心包壓塞的診斷仍十分可能，宜迅速在局麻政地劍突下心包開窗探查術。於劍突下做一小正中切口，去除劍突，推開兩側胸膜，稍許切開膈肌，在心包上開一小窗，納人手指，探查心包腔後，放入減壓經引流管。
經心包穿刺急救後，應盡快準備手術。術前準備以快速大量輸血為主，其他抗體克措施為輔。如低血壓時，可適量給予升壓藥物（如多巴胺、異丙腎上腺素等），以增加心肌收縮力。
二、手術治療
1、手術適應證
心肌穿透傷，伴心包壓塞或進行性出血性休克者或心包穿刺減壓後又迅速出現心包壓塞征者，都應立即手術治療。如循環環已停止或一般狀況太差，應立即在急診室內開胸手術。其餘病例經詳細檢查，如果有確鑿無疑的病變，尤其有心包填塞症狀或出血導致血壓下降，須手術治療。
2、術前特殊處理
如果刺入心髒的刺傷物如尖刀，仍留在胸壁，手術前不宜急於拔出；手術前發生心髒驟停，須緊急開胸作心髒擠壓，解除心包填塞，並以手指暫時控製出血部位，改善心排血量。體外心髒按摩不僅無效，而且有加重心包壓塞之虞。
3、麻醉
以氣管插管全身麻醉為宜。手術開始時，給以少量淺麻醉，並大量給氧。全身麻醉能擴張周圍血管，正壓呼吸可進一步影響靜脈血回流，易誘發心髒停搏。因此，麻醉誘導時要準備緊急開胸，並在切開胸膜前不行間歇正壓呼吸。病情危急，神誌不清者，可不用麻醉或采用局部麻醉。
4、體位和切口
取平臥位，受傷側抬高30°。廣泛消毒前胸皮膚。切口的選擇根據穿透傷的路徑與傷情，須能良好顯露心髒傷口。最常采用的切口為左胸前外切口，經第四肋間進胸，必要時可切斷第四、五肋軟骨，以增加顯露。創傷進口在右側者，則於右側采用前外切口。如一側顯露不佳，可延伸切口，至對側橫斷胸骨，並結紮胸廓內血管。疑有心包內大血管損傷者，宜做正中切口。前述的劍突下心包開窗術除用於診斷和急救外，亦可在擬定手術時先實施，待發現有血心包，再延長切口，做胸骨下右劈開。
三、心髒修補術
在心包壓塞時，心包張力極高，一旦切開減壓，血液湧出，患者即可有血流動力學上的改善，應迅速補充血容量。擴大心包切口，清除血塊。顯露心髒佫口，用手指按壓暫止血，然後即可進行修補縫合。心房傷口多數可用無創鉗鉗夾止血。大的心髒裂口，在縫合時可能再次引起失血，應迅速補充血容量。穩定循環，以便有充裕的時間進行傷口修補。修補方法很多，據具體情況選擇采用合適的修補方法。
⑴手指按合訂本裂口後，即以1-0或2-0的Prolene線穿過指尖處裂口的全層心肌，但不穿透心內膜層，手指稍向下移，顯露裂口上端，助手立即結紮縫線，使裂口對合，恰好止血而不撕裂心肌為宜。如此逐步間斷縫合，按壓的手指逐漸移開，直至整個裂口關閉為止。
⑵手指按住裂口後，在裂口兩側用牽引縫線，將此牽引線交叉牽拉止血，再在直視下間斷縫合裂口。而牽引縫線可予抽除或輕輕互相結紮。
⑶心肌裂口較大時，用手指堵塞裂口暫止血。先在裂口周圍做一荷包縫合。逐步退出手指，輕輕收攏縫線結紮，關閉和縮小裂口，然後輕按裂口表麵止血。按上述方法在指尖外邊縫合邊後移，直至全部縫合為止。
裂口靠近冠狀動脈時，可采用心包片或滌綸片襯墊作褥式縫合，將縫線針從冠狀動脈下穿過心肌，縫合裂口，避免損傷冠狀動脈。
⑷心肌裂口過大，難以直接縫合，可用心包或帶蒂肌肉填補，再做褥式縫合；或阻斷上下腔靜脈回血60～90s，在心髒充盈血量減少時，速放置縫線，於再次阻斷時結紮縫線。最妥善方法是立刻建立體外循環進行修補。在左胸切口的病例，可在右心室流出道或肺動脈插入靜脈回流管，於降主動脈或股動脈插入動脈供血管。心肌裂口用滌綸織片修補縫合。
⑸冠狀動脈的裂傷用6-0Prolene線直接修補。如因斷裂而結紮後，遠端血液供應受到障礙，心肌色澤變白，須采用大隱靜脈或胸廓內動脈作主動脈冠狀動脈旁路搭橋術。
⑹心髒後壁如疑有傷口，應廣泛切開心包，以手撐輕輕翻起心髒，顯示後壁，尋找裂口，給予修補。在缺氧、酸血症、低血容量狀態下，移動心髒極易引起心律失常和心髒停搏，應特別注意。心房後壁傷口，由於技術原因，不易直接縫合，可以用堵塞止血法。
⑺心房的裂口，用無創傷血管鉗鉗夾後，再予以縫合。一般用4-0或3-0絲線作間斷縫合或連續縫合。
⑻如果打開心包時，發生心髒停跳，應立即心髒按摩，心腔內注射1∶1000腎上腺素2～3ml，同時將左肺向前牽開，顯露降主動脈，並將降主動脈阻斷，以利於冠狀動脈和腦部的血液供應。盡快修補傷口，待心髒複跳有力時，逐漸將降主動脈阻斷鉗開放，注意勿損傷食管。
⑼腔靜脈的損傷，多數可以切線位鉗夾止血並縫合。如不能直接縫合可以先經右心耳作內分流再縫合修補。
⑽心內結構的修複：心壁傷口修複後常規觸摸心壁，發現震顫是心內結構損傷的標誌。可能為房、室間隔的穿孔或心髒瓣膜的破壞。除非心內結構的破壞直接影響病人的存活，應即刻修補外，一般情況下暫不修複。待術後病人情況穩定後，經超聲心動圖，心導管或造影檢查確診後再修複。對於沒有血流動力學意義的心內結構破壞可不予修複。無論急診修複或二次手術修複，一般都應在體外循環下進行直視手術。
⑾心髒異物的摘取：摘取心髒異物的成敗，除必須準確定位外，尚取決於手術中操作的技巧。由於心髒是運動的器官，金屬異物如子彈可存留於心肌內或心腔內，隨血流推動移位，有造成肺動脈或體循環梗塞的危險。在手術中又可因操作而變動位置，應根據異物的種類、大小、位置，采取不同的方法摘除。如鉗夾異物露於心外部分而取出；暫阻斷心肌的血運，切開心壁取出；用一手指在心腔內頂住異物，自心壁切開，鉗夾取出異物。或在體外循環下摘除異物，總之，摘除心髒異物須警惕異物移位，切忌操作過多。亂摸亂捏，使異物移位，增加摘除困難。
修補傷口時，應仔細檢查有無遺漏傷口，探查有無房間隔損傷。需要徹底清洗心包腔，心包疏鬆縫合，開窗引流，以防再次心包壓塞。術後常規給予破傷風抗血清，抗生素以防感染，嚴密監測血壓、心率與中心靜脈壓，補血補液擴充容量。術後還應隨診。以防出現損傷並發症，如創傷室壁瘤，冠狀動脈瘺或冠狀動脈瘤，以及縮窄性心包炎等。