一、發病原因
混合型RTA是兼上述兩型Ⅰ、Ⅱ型RTA的臨床特征並存，故發病原因也兼有Ⅰ、Ⅱ型RTA的特征。
1、原發性疾病散發的和遺傳的。
2、繼發性遺傳性疾病骨質石化症，神經性耳聾，碳酸酐酶B缺乏或功能減低，丙酮酸羥化酶缺乏，遺傳性果糖耐量下降，胱氨酸沉積症、Lowe綜合征、Wilson病等。
3、藥物和中毒兩性黴素B、鋰、甲苯。
4、鈣代謝異常原發性鈣沉積腎病，特發性高鈣血症，維生素D過量或中毒，甲狀腺功能亢進，甲狀旁腺功能亢進。
5、全身免疫性疾病和高丙種球蛋白疾病特發性高丙種球蛋白血症、多發性骨髓瘤、係統性紅斑狼瘡、舍格倫綜合征、甲狀腺炎、肝硬化、原發性膽管硬化、慢性活動性肝炎。
6、間質性腎疾病梗阻性腎病、腎移植排斥反應、鐮狀細胞血紅蛋白病、海綿腎、止痛劑腎病。
7、原發性疾病散發的，遺傳性的。
8、繼發性遺傳性疾病遺傳性果糖含量下降、碳酸酐酶B缺乏及功能減低。
9、藥物和毒物重金屬(鉛、鎘、汞、銅)，碳酸酐酶抑製劑，服用過期四環素。
10、其他甲狀旁腺功能亢進、多發性骨髓瘤、舍格倫綜合征、澱粉樣變、腎病綜合征、腎移植排斥反應、高維生素D血症、慢性活動性肝炎。
二、發病機製
混合型RTA發病機製應與Ⅰ、Ⅱ型RTA相似。
1、H+主動轉運致管腔速度降低。
(1)梯度缺陷：H+轉運對管腔H+(管腔-細胞或管腔-小管周圍H+梯度)的抑製作用異常敏感，其主動轉運速度降低。
(2)H+分泌缺陷：即使解除H+濃度的抑製後，H+由細胞向管腔轉運仍低於正常，分泌能力降低。
2、H+從管腔到細胞(或到間質)彌散速度增加。
(1)H+反流增加：小管上皮細胞腔麵膜或緊密連接對H+通透性增加，使H+由管腔向細胞內反流。
(2)依賴電壓的H+轉運缺陷：因管腔Na+吸收減少或Cl-重吸收增加，降低了管腔的負電荷，降低了H+的分泌或增加了H+的反流。
3、重吸收HCO3-的能力下降正常人HCO3-85％在近曲小管被重吸收，近曲小管酸化功能受損害時，重吸收HCO3-的能力下降，過多的HCO3-從尿中排出，這種碳酸氫鹽的耗失，使血中HC03-含量下降，形成酸中毒和堿性尿。
代謝性酸中毒、低鉀血症、軟骨病，生長發育遲緩，維生素D缺乏病或骨軟化症，部分發生腎結石或腎鈣化，晚期發展成尿毒症，少數有神經性耳聾等。
1、代謝性酸中毒是最常見的一種酸堿平衡紊亂，是細胞外液H+增加或HCO3-丟失而引起的以原發性HCO3-降低(
2、血清鉀濃度低於3.5mmol/L(3.5mEq/L，正常人血清鉀濃度的範圍為3.5～5.5mmol/L)稱為低鉀血症。低鉀血症時，機體的含鉀總量不一定減少，細胞外鉀向細胞內轉移時，情況就是如此。但是，在大多數情況下，低鉀血症的患者也伴有體鉀總量的減少——缺鉀。
3、維生素D缺乏病(vitaminDdeficiency)是由於日曬少(皮膚經紫外線照射後，可使維生素D前體轉變為有效的維生素D)、攝入不足(奶、蛋，肝、魚等食物)、吸收障礙(小腸疾病)及需要量增加(小兒，孕婦、乳母)等因素，使體內維生素D不足而引起的全身性鈣，磷代謝失常和骨骼改變。
4、腎結石(calculusofkidney)指發生於腎盞，腎盂及腎盂與輸尿管連接部的結石。多數位於腎盂腎盞內，腎實質結石少見，平片顯示腎區有單個或多個圓形、卵圓形或鈍三角形致密影，密度高而均勻，邊緣多光滑，但也有不光滑呈桑椹狀。
5、尿毒症實際上是指人體不能通過腎髒產生尿液，將體內代謝產生的廢物和過多的水分排出體外，引起的毒害。
混合型RTA典型者臨床表現有：
1、常有酸中毒
典型病例有高氯酸血症，尿pH能降至5.5以下，或有糖尿，磷尿，氨基酸尿等。
2、低血鉀的臨床表現
繼發性醛固酮增多促進K+的排泄，代謝性酸中毒與低鈉，低鉀血症可有生長發育遲緩，惡心，嘔吐等酸性中毒以及軟弱，疲乏，肌無力，便秘等低鈉血症和低鉀血症表現。
3、泌尿係結石。
4、骨病
其骨病的發生較Ⅰ型RTA患者多見，兒童表現為維生素D缺乏病，成人為骨硬化症。
5、繼發性甲旁亢
部分患者尿磷排泄下降，出現血磷下降和繼發性甲旁亢。
對Ⅲ型腎小管酸中毒，尚無有效預防措施而繼發性疾病的預防應從治療基礎疾病入手，控製其發展致腎小管性酸中毒對已病患者要積極治療，防止病情進展，爭取預後良好
1、血液化驗主要表現血K+、Ca2、Na+、PO43-偏低，血Cl-增高，血漿HCO3-減少，CO2結合力降低血氯升高，血HCO3-降低，血鉀正常或降低。
2、尿液化驗尿中無細胞成分，HCO-排泄分數多5.5，尿鉀排泄量增加。
3、負荷試驗
（1）氯化銨試驗：對可疑和不完全性Ⅰ型RTA常用試驗；給受試者氯化銨0.1g/(kg·d)，分3次口服，連續3天。第3天每小時留尿1次，測尿pH及血HCO3-，當血HCO3-降至20mmol/L以下時而尿pH>5.5，有診斷價值。有肝病者改用氯化鈣1mmol/(kg·d)，方法與陽性結果的判定同氯化銨負荷試驗。
（2）尿銨測定：正常人尿銨排泄量約為40mmol/d，Ⅰ型RTA尿銨排泄量
（3）尿PCO2測定：5％碳酸氫鈉靜脈滴注，使血pH維持在0.5h以上；當尿pH>血pH時，尿PCO2>血PCO22.66kPa或更多則有診斷意義。即一旦尿液呈堿性，無論血HCO3-濃度是否恢複正常，如尿PCO2>9.3kPa可認為集合管H+分泌能力無異常。
（4）尿胱氨酸檢查：近曲小管疾患時常存在胱氨酸尿，如陽性則有助於診斷(氰化物硝基氫氰酸鹽試驗：取尿液5ml加濃氨水1滴，5％的氰化鈉3滴，呈紫紅色反應為陽性)。在酸負荷試驗中，如尿pH
（5）堿負荷試驗：
①口服碳酸氫鈉法：從1mmol/(kg·d)開始，逐天加量至10mmol/(kg·d)，酸中毒被糾正後，測血、尿HCO3-濃度與腎小球濾過率，計算尿HCO3-的百分率：尿中HCO3-量=尿HCO3-(mmol/L)×尿量(ml/min)/血漿HCO3-(mmol/L)×GFR。正常人尿HCO3-為零；Ⅱ型、混合型RTA>15％，Ⅰ型RTA腎小球濾過量的15％，提示近曲小管HCO3-吸收障礙。尿HCO3-排泄分數=(尿HCO3-/血漿HCO3-)/(尿肌酐/血肌酐)。血漿HCO3-濃度正常時，Ⅱ型RTAHCO3-排泄分數>15％，Ⅰ型RTA
4、影像學檢查KUB平片或IVP片中可發現魚籽樣腎結石。並可了解骨病情況。
5、超聲波檢查可了解腎髒有無鈣化及結石。
混合型腎小管性酸中毒不適宜吃什麼：
1、易於使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅幹、蛋糕、甜麵包及糖製糕點等。
2、易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應特別注意，應該不用或少用。
一、治療
混合型腎小管酸中毒及Ⅲ型腎小管酸中毒的治療應參照Ⅰ、Ⅱ型。但Ⅲ型堿性藥用量應更大，碳酸氫鈉劑量每天5～10mmol/kg。與Ⅰ型RTA相似者治療同Ⅰ型。
1、病因治療Ⅰ型RTA患者多有病因可尋，如能針對病因治療，其鉀和酸分泌障礙可得以糾正。
2、堿性藥物的應用Ⅰ型RTA堿性藥物的劑量應偏小，劑量偏大可引起抽搐。因肝髒能將枸櫞酸鈉轉化為碳酸氫鈉，故常給以複方枸櫞酸合劑即Shohl溶液(枸櫞酸140g，枸櫞酸鈉98g，加水至1000ml)50～100ml/d，分3次口服。
3、鉀紊亂的治療低鉀者常用枸櫞酸鉀合劑，即枸櫞酸鈉300g，枸櫞酸鉀200g，加水1800ml；60ml/d，分3次口服。補鉀亦應從小劑量開始，逐漸增大。禁用氯化鉀。
4、鈣及維生素D的應用維生素D的用量偏大，每天注射維生素D2或D330萬U。當血鈣>2.5mmol/L或血清堿性磷酸酶恢複正常時則停用，以避免高鈣血症；應用維生素D時必須與堿性藥物同用。與Ⅱ型RTA相似者治療同Ⅱ型腎小管酸中毒。
如有明顯繼發性原因如治療藥物或金屬中毒、多發性骨髓瘤、腎病綜合征、腎小管間質性疾病等，應積極治療原發病。同時按Ⅱ型RTA的治療原則進行相應治療。
二、預後
混合型腎小管酸中毒及Ⅲ型腎小管酸中毒如早期診斷及治療，沒有發生腎鈣化症者，預後一般良好。及時補堿，可延緩出現腎鈣化症和腎結石；有些病人可以自發性緩解；有些腎鈣化症的病人，尤其是加雜尿路感染時，可發展為慢性腎衰而死亡。