一、發病原因
惡性小動脈性腎硬化症是由急進性或惡性高血壓引起。此時動脈病變主要為動脈壁纖維素樣壞死及肌內膜增厚。
1、纖維素樣壞死
該病變被認為是惡性高血壓的特征性病變，除可發生於弓狀動脈、小葉間動脈及入球小動脈，並能從入球小動脈延伸至腎小球毛細血管襻。
纖維素樣壞死的發生與嚴重高血壓本身相關，有人發現舒張壓需高達150mmHg左右才發生小動脈壁壞死，更高壞死就更嚴重；又與此時許多血管活性物質異常有關，包括腎素-血管緊張素-醛固酮(RAS)過度激活，血管加壓素活性增強，前列環素減少及激肽水平下降等；此外，纖維素樣壞死發生還可能與血管內皮損傷引起局部凝血，及細胞內鈣含量增多等因素相關。
2、肌內膜增厚
同良性小動脈性腎硬化症相似，也主要侵犯小葉間動脈及弓狀動脈壁。發病機製與良性小動脈性腎硬化症時機製相同。
二、發病機製
腎髒的大小可以正常(如為慢性腎實質疾病引起的繼發性高血壓，其腎髒可以縮小)。腎表麵可有點狀出血如蚤咬。鏡下見有2種特征性病理變化：
1、入球小動脈的纖維素樣壞死；
2、小葉間動脈的增生性動脈內膜炎，前者被認為是惡性小動脈腎硬化的病理學特征，表現為顆粒狀纖維素樣物質沉積在小動脈壁中層，也可沉積在內膜，伊紅蘇木精染色呈明亮的粉紅色，Masson染色呈深紅色，組織化學和免疫熒光技術證實為纖維蛋白；中層的肌肉纖維不複存在，細胞核消失或僅留碎片；紅細胞或其碎片滲進小動脈瓣，造成腎表麵的點狀出血；由於管壁增厚和血管內纖維蛋白血栓形成致使管腔狹窄；有時多形核白細胞和單核細胞亦滲入血管壁而表現為壞死性小動脈炎。
惡性高血壓對血管的損害表現為全身性進展性血管病，累及腎髒的時間相對比較晚(此即惡性小動脈腎硬化)，其臨床表現可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴重的腎功能衰竭，後者有時甚至無法與終末期的原發性腎實質疾病相區別。
起病一般很急(常常能記得具體日期)，最常見的症狀有頭痛、視力模糊和體重下降，其次為呼吸困難、疲勞、不適、惡心、嘔吐、上腹痛、多尿、夜尿增多和肉眼血尿。頭痛症狀並無特異，但嚴重的高血壓伴新近發生的頭痛或轉為持續性者應認真考慮有可能轉向惡性；76％的初診者有視覺症狀，90％最後總會發生。其中最常見的是視力模糊和下降，14％突然失明，可有盲點、複視和偏盲。體重下降是另一個早期症狀，其原因(至少部分)是由於惡性狀態開始時的自然利尿和血容量下降(見前)，而常常發生在厭食和尿毒症出現之前。血壓明顯升高，舒張壓一般都超過16.0～17.3kPa(120～130mmHg)，由於良性高血壓和惡性高血壓之間血壓數值有可觀的重疊，所以對惡性高血壓來說沒有一個具體的臨界血壓高度，譬如原為正常血壓者，如舒張壓驟升至13.3～14.7kPa(100～110mmHg)，可能就是惡性的；反之，亦有舒張壓非常高並持續多年的原發性高血壓者，一直未步入惡性狀態。
惡性高血壓對血管的損害表現為全身性進展性血管病，累及腎髒的時間相對比較晚(此即惡性小動脈腎硬化)，其臨床表現可以從無腎功能損害的少量蛋白尿到嚴重的腎功能衰竭，後者有時甚至無法與終末期的原發性腎實質疾病相區別。可大致分為4種類型：
1、亞急性進展(數周至數月內)，直至終末期腎功能衰竭(1年內死亡)，見於無充分治療病例；
2、隻有暫時的腎功能損害，見於在發病初期即能有效的控製血壓者；
3、發現惡性高血壓時已有高血壓神經視網膜病變(見下)、嚴重的高血壓和腎功能衰竭；
4、少尿型急性腎功能衰竭。
1、嚴重的高血壓
本病小動脈的纖維素樣壞死和增生性動脈內膜炎是由嚴重的高血壓對血管壁的機械性應力直接造成的造成高血壓的惡性狀態雖病因各異，但都有嚴重的高血壓，如能有效地控製好血壓，惡性狀態也都能夠逆轉從重高血壓病人作交感神經切除術，並同時作腎活檢，發現一般舒張壓達到20kPa(150mmHg)左右才出現小動脈壞死，如更高，壞死就更嚴重一側腎動脈狹窄病人繼發惡性高血壓，腎小動脈壞死隻發生在對側腎髒，狹窄側並不發生動物實驗已明確顯示嚴重的高血壓能造成酷似人類惡性小動脈腎硬化的病理變化
2、血管中毒
對上述壓力學說的疑點主要是良性高血壓和惡性高血壓2組病人之間的血壓情況有不少的重疊，甚至有病人雖在長時間內有持續性嚴重高血壓，但並不步入惡性狀態，因此有學者提出：從一個沒有多少症狀的嚴重的良性高血壓突然轉變為有明顯症狀、多係統損害的惡性高血壓除高血壓外可能還有其他諸多因素參與，血管中毒即為其中之一
3、腎素-血管
緊張素(RA)係統的激活惡性高血壓常有RA係統的激活，有些病人血漿RA水平升高，也常發現有腎小球旁器增生、腎上腺皮質球狀帶的增生和結節化
4、加壓素
Mohring等還發現二腎一夾惡性高血壓動物的血漿加壓素(AVP)水平亦增加(3倍於良性高血壓的同類動物，4倍於正常對照)，而有些病人可能對AVP敏感或AVP能加強機體對AⅡ或兒茶酚胺的加壓反應，甚或AVP對積壓管有直接中毒作用，從而促進惡性高血壓的形成
5、局部凝血
高血壓的血管內皮損傷可以引起局部血管內凝血，由此加重病情；在動物模型中可以出現微血管病溶血性貧血；為此，有學者提出：凝血異常可能是良性高血壓轉向惡性的另一原因
6、前列環素(PGI2)合成減少
吸煙者和口服避孕藥婦女易患惡性高血壓，這是因為煙和避孕藥可以損及血管內膜而影響PGI2的合成，據測定，這2種人血中PGI2的穩定性代謝產物6-酮-前列腺素F1a(6-keto-PGF1a)水平降低，而提高PGI2的合成可能作為減少高血壓血管損傷的一種方法
7、細胞內鈣含量增加
細胞質鈣過量可能是惡性高血壓發病的一個重要因素給Dahl鹽敏感大鼠進飼高鹽飲食能發生暴發性高血壓伴腎內壞死性血管病變，如同時給予鈣拮抗劑硝苯地平(心痛定nifedipine)以抑製鈣的入流，則能阻止上述情況的發生，尼索地平(nisodipine)和尼群地平(nitrndipine)亦有類似作用，而卡托普利(captopril)則無
8、低鉀飲食
Tobian認為，南美人突出的低鉀飲食風俗可能是容易罹患惡性高血壓的一個原因，並至少能部分解釋他們患高血壓後容易導致腎功能衰竭的原因如給高鹽飲食的Dahl鹽敏感大鼠補充鉀的攝入，血壓雖然不降，但能防止小葉間動脈內膜增厚高鉀飲食還能防止卒中型自發性高血壓大鼠(SHR-SP)腸係膜和腦內小動脈內膜增厚
9、免疫機製
Gudbrandsson等觀察20名由高血壓惡性狀態恢複過來的病人免疫指標，發現與相應年齡和性別的正常對照組相比，其抗人動脈抗原的T淋巴細胞反應增加，不論這種反應是原發的還是繼發於血管損害，都可能加重血管壁損害Forsberg等觀察了32名已有尿毒症的惡性高血壓病人，與健康獻血者和腎活檢證實為腎小球腎炎(無惡性高血壓)者比較，其HLA-BW35和CW4抗原的發現率明顯地高，作者推測這些HLA抗原可能通過某種途徑與惡性高血壓血管損害相聯係
1、化驗室檢查
血常規紅細胞和血紅蛋白一般無異常，但急進型高血壓時可有Coombs試驗陰性的微血管內溶血性貧血，伴紅細胞、血紅蛋白高者血液黏度增加，易有血栓形成並發症(包括腦梗死)和左心室肥大。
2、尿常規
早期病人尿常規正常，腎濃縮功能受損時尿比重逐漸下降，可有少量尿蛋白、紅細胞，偶見管型。隨腎病變進展，尿蛋白量增多，在良性腎硬化者如24h尿蛋白在1g以上時，提示預後差。紅細胞和管型也可增多，管型主要是透明和顆粒者。
3、腎功能
多采用血尿素氮和肌酐來估計計腎功能。早期病人檢查並無異常，腎實質受損到一定程度可開始升高。成人肌酐>5mg/dl，老年和妊娠者>1.2mg/dl時提示有腎損害。
4、酚紅排泄試驗
尿素廓清率、內生肌酐廓清率等可低於正常。
食物療法需注意的因素，動脈內脂肪沉積加速，易引起動脈硬化，導致血壓升高。
1、多吃低脂肪、優質蛋白食物，對增加血管彈性、防止惡性高血壓並發症的發生具有積極作用，多吃優質蛋白食品如豆類、魚類、家禽類等，可以幫助改善惡性高血壓患者血管的通透性。惡性高血壓患者每日脂肪攝入不能超過50g。
2、多吃綠色蔬菜和水果C、胡蘿卜素、纖維素等多種營養物質，能改善心肌功能和血循環，幫助體內多餘膽固醇和脂肪排出。
3、多吃含鈣食物，還有降壓功效。惡性高血壓患者應多吃奶、豆類、海產品、綠色蔬菜等含鈣較多的食物。
4、多吃粗糧、薯類等作為主食，如玉米、燕麥、蕎麥、小米等，這些粗糧含有豐富膳食纖維，能促進胃腸蠕動，排出多餘膽固醇。
5、飲食規律，少吃多餐，七八成飽就可以，減輕胃腸道的負擔，保持體重，有利於控製血壓。惡性高血壓患者要少吃多餐，定時定量吃飯，養成良好的習慣。
6、飲食清淡，鹽還有對抗降壓藥物的作用。惡性高血壓患者要少吃鹽。
7、遠離興奮神經的食物，遠離咖啡、濃茶等刺激神經興奮的飲料，這些飲料會導致血壓上升。
一、治療
1、降壓的原則和方法
惡性高血壓必須迅速降壓以預防嚴重合並症——高血壓腦病、腦出血、急性肺水腫和急性腎功能衰竭等。
在有高血壓腦下降、顱內出血、急性肺水腫、急性心肌梗死、腎功能急劇下降、急性胰腺炎病、視力迅速、胃腸道出血、腸係膜血管炎引起的急腹症，以及由於嘔吐難進口服藥的情況下，首先應靜脈緊急給藥，常用的有硝普鈉、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯噠嗪)和拉貝洛爾(柳胺苄心定)，其中首選硝普鈉。為了安全，一般血壓開始下降幅度為20％或降至21.3～22.7/13.3～14.7kPa(160～170/100～110mmHg)，然後在監測病人無腦及心肌低灌注情況下，在12～36h內逐步使舒張壓降至12kPa(90mmHg)。
待病情穩定即開始加用口服降壓藥，口服藥發揮作用並調整好劑量後再完全撤除靜脈給藥。口服藥開始時應采用小動脈擴張藥，如肼屈嗪(肼苯噠嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米諾地爾(長壓定)，由於血管擴張能反射性地激活腎上腺素能係統而導致心動過速、增加心排血量而減低其降壓效果，所以應並用腎上腺素能β受體阻滯藥如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等。有些血管擴張藥還能引起鈉水瀦留，從長期治療看還應加用利尿藥
2、血容量狀態和利尿藥的應用
惡性高血壓病人即使發肺水腫，也可以沒有全身性鹽負荷過多。由於全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室過度工作而使其順應性降壓，致使左心室嵌頓壓增加而形成肺水腫，也就是說，即使左室舒張期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒張期末壓力(LVEDP)也可以增加。血管擴張藥能降低SVR並改善左心室的順應性，結果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可見，惡性高血壓合並肺水腫的治療重點應該是減輕心髒後負荷而不是極度地利尿。開始治療時如沒有明顯的水負荷情況，不要用利尿藥，但以後長期口服血管擴張藥時(由於強的鈉水瀦留副作用)則應加用，否則難以很好地控製血壓。
3、合並腎功能不全的治療
惡性高血壓病人無論腎功能損害程度如何，都應該嚴格控製血壓以防腎功能進一步損害。在合並腎功能不全(尤其是腎小球濾過率在20ml/min以下時)，控製血壓偶爾能引起少尿性急性腎功能衰竭，但這不能成為降壓治療的反指征。控製血壓能保護生命器官(心髒和腦)的功能，而且，即使由於惡性小動脈腎硬化已步入終末期腎髒疾病，嚴格地控製血壓也有可能恢複其腎功能。
如已達尿毒症，在努力控製高血壓的同時還應加用透析療法，它能糾正尿毒症和水瀦留。單用透析療法難以滿意地控製血壓，必須加用降壓藥，實踐證明，米諾地爾(長壓定)和普萘洛爾(心得安)聯合應用效果比較好。
4、擇優方案
高血壓急症時必需迅速使血壓下降，以靜脈給藥量為適宜，以便隨時改變藥物所要使用的劑量。
（1）硝普鈉(sodiumnitroprusside)：直接擴張動脈和靜脈，使血壓迅速降低。開始以每分鍾10μg靜滴，密切觀察血壓，每隔5～10min可增加5μg/min。硝普鈉降壓作用迅速，停止滴注後作用在3～5min內即消失。該藥溶液對光敏感，每次應用前需臨時配製，滴注瓶需用銀箔或黑布包裹。硝普鈉在體內代謝後產生氰化物，大劑量或長時間應用可能發生硫氰酸中毒。
（2）硝酸甘油(nitroglycerin)：以擴張靜脈為主，較大劑量時也使動脈擴張。靜脈滴注可使血壓較快下降，劑量為5～10μg/min開始，然後每5～10min增加5～10μg/min至20～50μg/min。停藥後數分鍾作用即消失。副作用有心動過速、麵紅、頭痛、嘔吐等。
（3）尼卡地平(nicardipine)：二氫吡啶類鈣通道阻滯藥，用於高血壓急診治療劑量為：靜脈滴注從0.5μg/(kg·min)開始，密切觀察積壓，逐步增加劑量，可用至6μg(kg·min)。副作用有心動過速、麵部充血潮紅、惡心等。
（4）烏拉地爾(urapidil)：α1受體阻滯藥，用於高血壓危象劑量為10～50mg靜脈注射(通常用25mg)，如血壓無明顯降低，可重複注射，然後予50～100mg於100ml液體中靜脈滴注維持，速度為0.4～2mg/min，可根據積壓調節滴速。
5、康複治療
高血壓及腎硬化病人的康複治療主要是體力康複，配合心理康複，如減少焦慮、抑鬱等的發生，促進心理進調整，向病人及家屬進行有關的衛生宣教，並針對性的進行個別的心理谘詢及指導。包括對病人及其家屬進行宣教體力康複，主要是耐力運動訓練，包括低強度的伸展活動，柔軟體操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲勞。
另外物理療法與傳統療法也可應用如微波療法可改善腎髒血供，超聲療法可軟化動脈硬化斑塊，改善血液循環。傳統療法如氣功，減少多種高血壓危險因素的影響，並能消除大腦皮質的緊張狀態，可選用靜功、太極拳等，按摩可促進血液循環，增強大腦皮質抑製過程。
二、預後
盡管惡性高血壓病人病死率極高，但是治療及時，措施得當，血壓能被較快控製時，仍有部分病人預後不錯，腎功能損害也能獲不同程度恢複。