一、病因學
本病為多病因所致。特發性膜性腎病約占成人腎病綜合征的50％左右。本節主要介紹特發性膜性腎炎，在診斷上需除外，伴發於其他各種原因的膜性腎病：
1、藥物：青黴胺、金、巰甲丙脯酸等。
2、結締組織病：如幹燥綜合征、係統性紅斑狼瘡。
3、混合性結締組織病等。
4、感染抗原及某些寄生蟲：如瘧疾、血吸蟲等。
5、肝炎病毒：乙肝病毒所致乙肝相關性腎炎（HBV-ASGN）、丙肝病毒性膜性腎病。
6、惡性實體腫瘤：在大於60歲的膜性腎病患者中，約22％的人存在惡性腫瘤，而癌性相關性腎炎中，最常見為膜性腎病占60％～70％。常見的腫瘤如：肺、乳腺、胃腸道、卵巢、腎細胞癌、淋巴瘤、白血病及類肉瘤等。
7、其他伴隨的可有：糖尿病、結節病、甲狀腺炎、重症肌無力、鐮狀紅細胞貧血、特發性血小板減少性紫癜、多發性結節性多動脈炎、壞疽性膿皮病及大皰性天皰瘡等。
二、發病機理
1、本病為免疫複合物長期、緩慢沉積於上皮細胞下（又稱慢性免疫複合物沉積病）。一般不引起炎症細胞反應，而通過補體的終末成分C3b～C9是補體的攻膜係統，導致基底膜損傷。免疫熒光顯示有顆粒狀IgG、C3沉積於腎小球基底膜。Dixon等在動物實驗中，以每日2mg低劑量異性蛋白注入家兔產生慢性血清病，循環免疫複合物沉積導致膜性腎病。
2、本病基底膜上皮側免疫複合物主要原位形成，抗原可為事先“植入”，也可是髒層上皮細胞表麵糖蛋白與相應的抗體在上皮細胞表麵形成免疫複合物，而脫落於基底膜上。
3、細胞介導的免疫功能障礙亦是本病的免疫學特征之一。有資料提示：尤其在腎病綜合征發作期，T淋巴細胞亞群的異常，如CD4，CD8細胞的百分數和絕對值異常，前者偏高，後者減少。
4、原發性膜性腎病與免疫遺傳學標證明顯相關；歐洲如英國、德國、西班牙及芬蘭等國原發性膜性腎病病人HLA-DR3檢出率顯著增高，美國原發性膜性腎病病人顯示Ｂ細胞抗原MT2，日本原發性膜性腎病患者HLA-DR2檢出率明顯高，美國、英國本病患者有B18-BfF1-DR3單型陽性者往往較其它類型預後差。
一、病因
感染腎病綜合征患者對感染抵抗力下降的原因最主要是由於：
1、尿中丟失大量IgG。
2、B因子（補體的替代途徑成分）的缺乏導致對細菌免疫調理作用缺陷。
3、營養不良時，機體非特異性免疫應答能力減弱，造成機體免疫功能受損。
4、轉鐵蛋白和鋅大量從尿中丟失。轉鐵蛋白為維持正常淋巴細胞功能所必需，鋅離子濃度與胸腺素合成有關。
5、局部因素。胸腔積液、腹水、皮膚高度水腫引起的皮膚破裂和嚴重水腫使局部體液因子稀釋、防禦功能減弱，均為腎病綜合征患者的易感因素。在抗生素問世以前，細菌感染曾是腎病綜合征患者的主要死因之一，嚴重的感染主要發生在兒童和老年，成年人較少見。臨床上常見的感染有：原發性腹膜炎、蜂窩織炎、呼吸道感染和泌尿道感染。一旦感染診斷成立，應立即予以治療。
二、症狀
高凝狀態和靜脈血栓形成腎病綜合征存在高凝狀態，主要是由於血中凝血因子的改變。包括Ⅸ、Ⅺ因子下降，V、Ⅷ、X因子、纖維蛋白原、β-血栓球蛋白和血小板水平增加。血小板的粘附和凝集力增強。抗凝血酶Ⅲ和抗纖溶酶活力降低。因此，促凝集和促凝血因子的增高，抗凝集和抗凝血因子的下降及纖維蛋白溶解機製的損害，是腎病綜合征產生高凝狀態原因。抗生素、激素和利尿劑的應用為靜脈血栓形成的加重因素，激素經凝血蛋白發揮作用，而利尿劑則使血液濃縮，血液粘滯度增加。
如在成人以大量蛋白尿為主要表現，尤其是腎病綜合征者，應想到本病的可能，而本病的確診主要靠腎活檢病理學，在診斷後，尚應區別原發性抑或繼發性。
1、早期膜性腎病應與輕微病變或局灶性腎小球硬化鑒別：有時在光鏡下不能區別，主要靠腎組織的電鏡學檢查。
2、除外其他繼發性原因所致的膜性腎病：如自身免疫性疾病係統性紅斑狼瘡等；可作ANA，抗ds-DNA抗體，Sm抗體，RNP及血清補體等，同時結合臨床表現；乙肝相關性膜性腎病：除乙肝病史及血清免疫學標記外，主要靠腎組織中有HBsAg免疫複合物沉積或HBV-DNA方可確診；在60歲以上的老年表現為難治性腎病綜合征，應作各種有關影象學檢查，以除外惡性腫瘤相關性膜性腎病。
3、有否合並症：如在臨床上出現肺栓塞，急性腰腹痛，難以解釋的血尿，蛋白尿增加，急性腎功能損害伴單或雙側腎體積增大等應高度懷疑腎靜脈血栓形成，應作影像學檢查，計算機斷層掃描（CT），B超或多普勒超聲血流圖，腎靜脈造影術等檢查，目前臨床上應用最廣的是經皮股靜脈穿刺選擇性腎靜脈造影術，若發現血管充盈缺損或靜脈分支不顯影即可確診，若僅觀察到某一局部造影劑引流延遲也應懷疑該部位有小血栓存在，慢性型尤其發生在左腎時，有時還能見到側支循環。
膜性腎病進展緩慢，甚至可靜止，兒童自然緩解率30％～50％，成人約15％～20％但有15％患者起病5～10年後發展為尿毒症，約50％病人15～20年進入終末期腎衰其預後與多種因素有關：
1、年齡：兒童較好
2、性別：女性比男性好
3、就診時的臨床表現：大量蛋白尿，尤其＞10g/d，早期出現高血壓及腎功能損害者往往預後不良
4、腎活檢病理分期：Ｉ期多可緩解，甚至恢複，Ⅱ期亦較好，Ⅲ～Ⅳ期和／或有明顯小管間質或血管病變者預後不佳
5、有嚴重合並症者亦差在腎移植中，本病很少複發
本病的確診主要靠腎活檢病理學。
1、鏡檢
通過尿蛋白定性，尿沉渣鏡檢，可以初步判斷是否有腎小球病變存在。
2、尿常規檢查
尿色一般無異常，尿蛋白一般量不多，尿沉渣中白細胞增多（急性期常滿布視野，慢性期於5個/高倍視野），有時可生白細胞管型。
3、尿細菌檢查
當尿中含大量細菌時，因尿沉渣塗中作革蘭染色檢查，約90％可找到細菌。此法簡單，陽性率高。
4、尿細胞計數
近年多采用1小時計數法，認為較12小時尿沉渣計數準確和簡便。其標準是白細胞數大於30萬個/小時為陽性，小於20萬個/小時可認為屬於正常範圍，介於20～30萬個/小時應結合臨床判斷；紅細胞大於10萬個/小時為陽性。
膜性腎小球腎炎除了常規的治療外，飲食上還要注意以下方麵：高營養、易消化的食物。合理搭配膳食。還應避免食用辛辣刺激性的食物。
由於膜性腎病病程長，進展緩慢，臨床過程差異很大，部分病例有自發緩解的可能，療效難以估計。治療包括：
一、對症治療
1、休息在水腫腎病綜合征時，宜休息改善腎血流。
2、飲食管理（1）對尿少而血容量偏多時，應限製水量攝入。（2）熱量：在腎病綜合征水腫者，每日攝入熱量應達7530～8370kJ（1800～2000kcal），足夠的熱量攝入，以防止蛋白質分解增加。（3）限鈉：水腫主要原因之一為水、鈉瀦留，因此低鹽飲食為基本措施之一，成人每日攝鈉2～3g，兒童適當減少。（4）蛋白質：由於近年來許多報告證實高蛋白飲食可致腎小球高負荷、高濾過造成損害。我們認為在明顯低白蛋白血症，而腎功能無損害時，可適當補充蛋白質攝入，以1～1．5g／（kg·d）為宜，含必需氨基酸的優質蛋白為主。必要時適當靜脈輸入白蛋白，以提高膠體滲透壓，提高循環血漿量，增進利尿作用，以緩解症狀。
3、利尿劑的應用在明顯水腫，又無低血容量時，尿量減少，在限製鈉鹽無效時，適當應用利尿劑如速尿，安體舒通等。
二、激素及其他免疫抑製劑
由於病程進展緩慢，25％病例可以自發緩解，對激素及其它免疫抑製劑療效難以評價，對其應用仍有爭議。Donadio等回顧性分析了140例原發性膜性腎病患者，其中116例有腎病綜合征，51例給予強的鬆60mg/D，連續2月，另一組聯合應用免疫抑製劑治療，兩組尿蛋白緩解率，腎功能、死亡率、發生終末期腎衰率無顯著差別。Ponticelli等報告原發性膜性腎病，治療組43例隔日交替用激素、苯丁酸氮芥6個月，對照組40例，隨訪5年，蛋白尿緩解率治療組70％，對照組28％有顯著區別，血清肌酐濃度治療組也較對照組為好。Wehrmann等亦認為交替應用激素與苯丁酸氮芥治療原發性膜性腎病是有效的。Cattran等複習了20多年來用激素治療原發性膜性腎病的文獻，從激素治療對腎功能和蛋白尿的效果兩個方麵進行仔細地分析，發現各作者所報導的結果有很大不同。另外，West等用CTX治療原發性膜性腎病腎病綜合征20例，治療23個月，對照組17例，治療組在腎功能改善，蛋白尿減少明顯優於對照組。近些年來，國內外均有報告用環孢素A治療，有近期療效，但停藥後複發率可高達80％以上。根據我院自己的經驗，對原發性膜性腎病綜合征患者，采用中等量激素0．5～1．0mg／（kg·d），觀察6～8周，無效者較快減藥至停藥。有效者則緩慢減量至隔日療法，較長時間維持。對有腎功能損害者，則采用較強有力的方案，如激素聯合CTX等。另外，最好設計前瞻性，有對照組的治療方案，進行長期隨訪觀察，以得到合理的有意義的資料。
三、低分子量肝素皮下注射
高凝血症及腎靜脈血栓形成的治療膜性腎病患者除了高凝血症外，腎內凝血在疾病的發生發展中起了一定的作用。大多主張對本病腎病綜合征者，常規進行預防性治療。我院對這類患者，常用肝素1～2mg/（kg·d）加入5％葡萄糖液250～500ml中緩慢靜滴，2～4周為一療程，療程結束後，口服華弗林2．5mg/d，潘生丁25～50mg，一日3次，可較長期服用。近亦有用低分子量肝素皮下注射。
上述治療除抗凝外，尚可減少蛋白尿，改善腎功能。鑒於抗凝治療有潛在出血的危險，應加強監護。亦有人不主張對膜性腎病腎病綜合征患者均行抗凝治療，證實有腎靜脈血栓形成再予以抗凝。在腎靜脈血栓形成者，除上述治療外，可早期（起病後3日內）腎動脈插管局部給予溶纖藥如尿激酶等。我院也取得較好的療效。在急性腎靜脈大血栓，保守治療無效時，尤其是雙腎，孤立腎或右腎大血栓（右腎血栓不易建立側支循環，可考慮手術摘除血栓。在腎靜脈血栓形成後，抗凝治療的同時應積極治療腎病綜合征，防治加重高凝的因素如：合理應用激素與利尿劑，治療高脂血症等。密切注意栓塞並發症的發生如：肺栓塞等。