一、發病原因
結核杆菌侵入淋巴係統進入局部淋巴結，因菌血症經血行播散進入腦膜和腦實質，包括室管膜下等部位，並在此複製。當宿主免疫功能降低或因年老，病灶內的結核菌激活而破入蛛網膜下腔，隨腦脊液播散，曆時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。
結核性腦膜炎多為全身性粟粒結核病的一部分，通過血行播散而來。北京兒童醫院1964～1977年所見1180例結腦中，診斷出粟粒型肺結核者占44.2％。在這14年，從152例結腦的病理解剖發現，有全身其他髒器結核病者143例(94％)；合並肺結核者142例(93.4％)(其中以粟粒型肺結核占首位)；合並肝脾粟粒結核約占62％，腎粟粒結核41％，腸及腸係膜淋巴結核約占24％。
二、發病機製
結核病變波及腦膜主要通過血行-腦脊液途徑。結腦的發生與機體的高度過敏性有關。此外，結腦亦可因腦實質或腦膜幹酪灶破潰而引起。偶見脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜。
1、發病機製結核杆菌是一種需氧菌，菌壁富含多種脂質。結核菌多經呼吸道進入肺部，先形成小區域的感染，由於該菌不分泌酶或毒素而不引起免疫或炎性反應，宿主也無任何症狀。數周後杆菌侵入淋巴係統進入局部淋巴結，因菌血症經血行播散進入腦膜和腦實質包括室管膜下等部位，並在此複製。
當引起宿主免疫反應，則使T淋巴細胞致敏，激活巨噬細胞並移至感染灶。巨噬細胞可吞沒杆菌並融合一起形成多核巨細胞(Langerhans巨細胞)，此時大多數杆菌經此免疫反應而被殺滅，少量仍可留在巨噬細胞內。這種肉芽腫性病灶被不完全的囊壁樣組織包繞，其體積微小可在腦膜或腦實質內靜止存在多年或終生。
當宿主免疫功能降低或因年老，病灶內的結核菌激活而破入蛛網膜下腔，隨腦脊液播散，曆時數天至數周即可引起結核性腦膜炎。炎性反應可迅速增加，但其程度和菌壁的抗原物質引起的超敏反應有一定的關係。炎性過程產生的大量滲出物多沉積在腦底池，隨時間的進展可引起蛛網膜炎，此時成纖維細胞進入滲出物，腦膜漸漸增殖變厚，當影響腦膜對腦脊液的吸收可引起交通性腦積水，若因粘連而阻塞第四腦室正中孔及側孔可引起梗阻性腦積水。
2、病理改變腦部腫脹，軟腦膜呈彌漫性混濁，灰黃色漿液纖維素性滲出物遍布其下，以腦底部橋池、視交叉池及額葉底部最為顯著。炎性滲出物侵入腦神經鞘可包繞並擠壓神經纖維。鏡下可見軟腦膜彌漫性炎細胞浸潤，以單核、淋巴細胞為主，並有少量巨噬細胞及漿細胞。軟腦膜可查見散在的粟粒狀結核結節，多由數個多核巨細胞、大量單核細胞及成纖維細胞組成，並有少量漿細胞，後者多見於較晚期。此外，結節內常有幹酪樣壞死物質。大腦實質水腫，有時可見結核瘤，但其成因尚未明確。室管膜及脈絡叢均可顯示炎性反應或結核結節。軟腦膜血管及腦實質內的小動脈常有血管炎性改變，炎性過程由外膜開始，破壞彈力纖維並引起血管內膜炎，進一步引起血管閉塞、腦梗死或出血。
國內胡昌恒等1986年報道了結核性腦膜炎伴發腦內大片出血的屍檢病例。在經過不規則治療或慢性過程的病例，腦膜纖維結締組織增生變厚並與腦底粘連可致腦積水。神經細胞多呈急性腫脹，細胞周圍間隙加寬及腦實質內膠質細胞增多。國內馬懷珍、李薇1988年報道了一組65例全身屍檢資料，其中62例有腦外結核，多見於肺、骨骼及淋巴結等處，故認為結核性腦膜炎是全身結核病的一種表現。
並發症最常見的為腦積水、腦實質損害、腦出血及顱神經障礙等。前3種常為結腦的死亡原因。其臨床表現為腦積水、去大腦強硬、肢體癱瘓、癲癇、失明、失語等。
1、常發生水、電解質紊亂
(1)稀釋性低鈉血症：也稱為腦性水中毒。由於丘腦下部視上核和室旁核受結核炎症滲出物刺激，使垂體分泌抗利尿激素(ADH)增加，導致遠端腎小管回收水增加，造成稀釋性低鈉血症。臨床上多為無明顯症狀者，稱為無症狀性低鈉血症。如水瀦留過多，可致水中毒，出現尿少、頭痛、頻繁嘔吐、甚至驚厥昏迷。
(2)腦性失鹽綜合征：由於間腦或中腦損害，調節醛固酮的中樞失靈，使腎上腺皮質分泌醛固酮減少，或因利鈉因子過多，使腎小管鈉回吸收減少，尿排鈉增加，同時帶出大量水分，造成腦性失鹽綜合征。
(3)其他：可有低鉀血症、代謝性酸中毒。
2、後遺症嚴重後遺症多為腦積水、肢體癱瘓、智力低下、失明、失語、癲癇、尿崩症。早期結腦治療後的後遺症少，晚期結腦治療後發生後遺症者仍有2/3。
一、臨床分型
小兒結核性腦膜炎目前尚無統一的分型標準，我們在實際的工作中根據病理變化，臨床表現和病程的輕重采用Baenlehnz的分型法，分為4型，有利於治療和預後的判斷。
1、漿液型：簡稱Ⅰ型或反應型，過敏型，其病理特點為漿液滲出物隻局限於腦底部視交叉附近，病情較輕，治療及時經過良好，無腦膜刺激征和腦神經障礙，沒有局灶性症狀，腦脊液變化輕微，隻有細胞數輕度升高，生化正常，很少能找到結核菌，多在急性粟粒型肺結核或原發結核活動期經腰椎穿刺檢查而發現，經治療後腦脊液變化很快恢複。
2、腦底腦膜炎型：簡稱Ⅱ型，是常見的病型，炎症病變主要位於顱底，纖維蛋白滲出物可較彌散，見於視交叉附近，可波及腦幹，小腦，大腦外側裂，包圍壓迫腦神經，腦膜彌漫充血，可有粟粒結節，臨床特征有明顯的腦膜刺激症狀及腦神經障礙，沒有局灶性症狀，腦脊液有典型的結核性腦膜炎改變，腦膜刺激征和腦脊液的恢複較慢，病程有時呈遷延性，本型比漿液型重，預後也較漿液型差，但堅持治療則較其他型為佳。
3、腦膜腦炎型：簡稱Ⅲ型，炎症病變不僅在腦膜，而且蔓延到腦實質，可見腦實質充血或出血，發生血管病變如閉塞性動脈內膜炎時可見到腦軟化壞死，並可引起局灶性病狀，病變在脈絡叢或腦室管膜，則可引起腦室管膜炎，炎症可波及間腦，則出現自主神經功能紊亂，炎症如蔓延到延髓或延髓受壓時可出現迷走神經綜合征而導致迅速死亡，本型腦脊液變化顯著，常有相對的蛋白細胞分離現象，病程長，即使臨床恢複，常留有後遺症，預後較前兩型差。
4、結核性腦脊髓軟硬腦膜炎型：簡稱Ⅳ型，可由腦底腦膜炎或腦膜腦炎型在治療過程中轉變而來，也可一開始發病即為本型，炎症病變不僅限於腦膜，且蔓延到脊髓膜及脊髓，除腦及腦膜炎症狀較明顯外，常見神經根症狀及脊髓受損症狀，典型者腦脊液通道梗阻及明顯蛋白細胞分離現象，本型病程長，臨床恢複慢，腦脊液恢複更慢，常留有後遺症。
二、臨床分期
從發展的自然過程，一般比較緩慢，小嬰兒也有起病較急，以驚厥為首發症狀，病程可分4期：
1、早期(前驅期)：見於起病的1～2周，表現性格改變，易激惹及結核中毒症狀，嬰幼兒前驅期可很短或不明顯就進入腦膜刺激期，年長兒繼而出現嘔吐，頭痛。
2、中期(腦膜刺激期)：約1～2周，從煩躁，嗜睡，表情淡漠，尖叫，繼而嘔吐，頭痛伴體溫升高，出現典型的腦膜刺激征，或出現腦神經障礙，也可出現脊髓受損及神經精神障礙，病情發展可出現抽風，抽風後神智清楚。
3、晚期(昏迷期)：約1～3周，常於起病2周後，以上症狀加重，弛張高熱，意識模糊，抽風，或於抽風後即進入昏迷，顱內壓增高及腦積水症狀明顯，可出現腦疝危象，常伴有腦性低鈉血症，低鉀血症或代謝性酸中毒等。
4、慢性期：病兒經過不規則治療，或經過正規治療效果不顯著，或有部分原發耐藥，使病程遷延達3個月以上，多有發熱，腦膜刺激征，腦神經障礙及顱壓增高和腦積水症狀，腦脊液可見蛋白細胞分離。
以上分型，分期對診斷，治療及預後有一定意義。
三、臨床症狀
起病比較緩慢，臨床症狀可分為兩大類：
1、一般結核中毒症狀：午後發熱，精神萎靡不振，性格改變，納差，消瘦，盜汗，便秘，嬰幼兒可為腹瀉。
2、神經係統症狀：
①腦膜刺激症狀：有頭痛，嘔吐，頸抵抗，克氏征陽性，布氏征陽性及有踝陣攣等。
②腦神經損害症狀：麵神經麻痹可較早出現且較多見，占所有腦神經損害發生率的首位，主要表現為麵肌不對稱，一側鼻唇溝較淺，其次為動眼神經障礙也可在早期出現，表現為眼瞼下垂，外斜視，瞳孔不等大，其次為展神經，視神經障礙，也有一些病兒後組腦神經也可受累，但多發生在晚期的病兒。
③腦實質損害症狀：表現為肢體偏癱，有時可為神經係統首現症狀，也可失語，多動，尿崩，嚴重者呈去大腦皮質強直或精神障礙等。
④顱內壓增高症狀：頭痛，嘔吐，意識障礙，嚴重者很快進入昏迷，嬰幼兒表現前囟飽滿，顱縫裂開，頭皮靜脈怒張，年長兒頭部叩診聞破壺音，瞳孔忽大忽小，口周發紺，呼吸不整，四肢肌張力增高或內旋等，若病情進展，可發生腦疝。
⑤脊髓受損症狀：隨著病情的進展病變可蔓延至脊髓膜，脊髓神經根和脊髓，表現神經根性疼痛，下肢活動障礙呈弛緩性軟癱，有尿瀦留或尿失禁，大便秘結或失禁，如受損在胸段，下肢呈痙攣性痙攣性癱瘓，膝反射亢進，踝陣攣陽性。
主要見於1～5歲小兒以春冬發病較多麻疹和百日咳常為結腦發病的誘因頭部外傷、手術及過勞等都可為偶見之誘因
預防結腦最基本的辦法是防止小兒受到結核感染，有效措施如下：
1、必須做好BCG初種及複種工作經驗證明，有效的BCG接種可防止或減少結腦的發生
2、早期發現並積極治療傳染源早期發現成人結核病患者，尤其在和小兒密切接觸的人員中如父母、托兒所的保育員及幼兒園和小學裏的教師，做好防癆工作，加強成人結核的管理和治療
3、提高小鍺機體抵抗力正確的喂養，合理的生活製度和堅持計劃免疫以提高身體抵抗力和減少急性傳染病
4、早期發現及徹底治療小兒原發性結核病早期及徹底治愈小兒原發性結核病，可大減少結腦的發生
凡臨床症狀消失，腦脊液正常，療程結束後2年無複發者，可認為治愈，但仍應繼續觀察，直到停止治療後5年
病情的影響因素：
1、原發耐藥菌株感染小兒結腦的原發耐藥已成9為臨床治療上的難題，嚴重影響了結腦的預後，增加了病死率
2、治療早晚治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無死亡，中期患兒病死率3.3％，晚期患兒病死率24.9％
3、年齡患兒年齡越小，腦膜炎發展越快，越嚴重，因此病死率也越高同樣嚴重程度，3歲以下嬰細兒較3歲以上者預後為差
4、病型腦實質受損嚴重者預後差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4％;腦膜腦炎型為21.5％，占所有死亡病例的78.2％
5、有無合並腦積水這也與病期早晚有關，合並積水患兒比未合並腦積水者病死率遠遠為高，各占20％和3.9％，有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死於腦疝
6、初冶或複治複治病例包括複發或惡化者，預後較差
7、治療方法在劑量不足及方法不當時，預後原應較好的早期、中期患兒病程可變為遷延或慢性，發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致病程遷延出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦血管病變和腦梗塞，造成不可逆病變，導致後遺症或終至死亡
複發多發生在療程結束後2年內，也偶可在3～5年內發生複發大多數為1次，偶可多次複發病例如能及早發現，立即治療，仍可完全治愈但有些複發病例療效不如初治病例，效果較差
1、CT檢查
（1）周圍血象白細胞計數正常或輕度升高。
2、腦脊液檢查
(1)常規檢查：腦脊液壓力增高。
(2)淋巴細胞轉化試驗。
(3)免疫球蛋白測定
(4)乳酸鹽及乳酸脫氫酶測定，溶菌酶指數測定以及腦脊液抗結核抗體檢查。
3、病原學的依據
(1)CSF細菌塗片和細菌培養檢出率較低。
(2)皮膚結核菌素試驗。
(3)早期診斷：多采用聚合酶鏈反應(PCR)檢測CSF中結核菌的DNA。
另可采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測CSF中結核抗體，以上兩項檢測同時應用更可提高確診的可靠性，但應注意假陽性和假陰性的可能。
4、X線攝片檢查
肺部有結核病變者約為42～92％，其中屬於粟粒型肺結核者占44％左右，胸片正常者，不能否定結腦。
5、CT，MRI檢查
腦CT約半數顯示異常，炎性滲出物充填基底池及腦外側裂，部分患者腦實質內顯示結核瘤，直徑0.5～5cm，單發或多發，多位於額，顳及頂葉，增強掃描顯示環狀強化或密度增高。
腦MR采用Gd-DTPA增強，顯示基底池等部位強化，並較易發現腦實質內的結核瘤和小梗死灶。
結核性腦膜炎病兒的飲食及營養的供給：輕者給以營養豐富、清淡的流食或半流食，要少量多次，以減少嘔吐。重者由醫務人員靜脈輸液或鼻飼補充營養和熱量。要充足供給水分，特別是服磺胺藥者，要勤喂水，以利於藥物排出，預防尿中產生磺胺結晶，減少對腎髒的損害。
一、治療
1、一般療法必須嚴格執行下列各項措施：①切斷與開放性結核病人的接觸。②嚴格臥床休息，營養必須豐富。③細心護理。改變患兒體位。細心護理眼睛、粘膜及皮膚，預防皮膚褥瘡。耐心喂養，保證入量。昏迷患兒應用鼻飼法。④最好住院治療，隻在條件不許可時才可考慮門診治療，但應加強隨訪及督促堅持治療。
2、抗結核藥物療法治療原則為早期和徹底治療(不間斷治療和長期治療)。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合並治療。其中INH為最主要的藥物，整個療程自始至終應用。療程1～1.5年，或腦脊液正常後不少於半年。
3、激素療法治療原則為必須與有效之抗結核藥物同時應用，劑量和療程要適中，在需要應用的病例越早用越好。由於激素有抗炎症、抗過敏、抗毒和抗纖維性變的作用，可使中毒症狀及腦膜刺激症狀迅速消失，降低顱壓及減輕和防止腦積水的發生故為配合抗結核藥物的有效輔助療法。激素對腦底腦膜炎型效果最好，如患兒已至腦膜炎型、極晚期或已發生蛛網膜下腔梗阻以及合並結核?時，激素的效果即不顯著。
激素劑量要適中，強的鬆(prednisone)或強的鬆龍(prednisolone)1.5～2mg/(kg·d)，最大量不超過45mg/d;地塞米鬆(dexamethasone)比強的鬆強5倍，故劑量為其1/5;氫化可的鬆(hydrocortisone)在急性期可靜滴1療程1～2周，劑量5mg/(kg·d);於激素減量過程中可配合促腎上腺皮腩激素(ACTH)為每天12.5～25U肌內注射。激素於用藥4～6周後緩慢減量，根據病情在2～3月內減完。
在已有腦脊液循環梗阻或有發生梗阻趨勢之患兒，可鞘內注射激素，介對製劑種類、注入劑量及必要的稀釋等問題要特別謹慎。
4、對腦積水的治療在小兒結腦抗菌藥物治療中，腦積水的控製常為治療中首要的問題。在病程的1～2周即可從臨床上診斷出腦積水，可經CT檢查、側腦室穿刺及引流證實。對腦積水的治療除常規使用治療激素外，可采取以下措施。
(1)側腦室引流：適用於急性腦積水用其他降顱壓措施無效，或疑有腦疝形成時。持續引流時間1～3周，一般作1～2次即可控製，引流量每天可達50～200ml。引流時應注意固定好側腦室穿刺針，以免損傷腦組織，並經常觀察腦脊液壓力，防止壓力過低引起腦出血。特別注意防止繼發感染。
(2)高滲液的應用：其作用原理為當靜脈快速滴入高滲液後，由於血與腦脊液之間滲透壓之差而產生降顱壓作用。適用於搶救腦疝患兒有嚴重腦水腫者，以及3歲以上患兒使用側腦室引流有一定困難者。常用的高滲液有30％尿素、20％甘露醇、25％山梨醇、50％甘油糖漿口服，1～1.5gmg/(kg·d)，於30分鍾內快速靜脈注入，必要時可吳2～3次。
(3)醋氮酰胺：為碳酸酐酶抑製劑，可能由於抑製腦室脈絡叢中碳酸酐酶之作用，從而使腦脊液生成減少，降低顱壓。作用較慢。劑量為20～40mg/(kg·d)，分2～3次口服，療程宜長，可數周至半年。配合側腦室引流或高滲液靜點治療之前後應用，以彌補二者不能長期應用之不足。對慢性腦積水其他降壓措施不易堅持時，更為適用。其副作用在較小嬰兒可發生代謝性酸中毒，必要時可同時服用碳酸氫鈉以資預防。少見的副作用有血尿伴腹痛，停藥後很快恢複，最嚴重的副作用是無尿及急性腎功能衰竭。
(4)分流手術，如果由於腦底腦膜粘連梗阻致發生梗阻性腦積水時，以上療法均難以奏效，長期應用側腦室引流隻直到對症治療的作用，而且難以長期堅持，此時在抗結核藥物治療，炎症基本控製的情況下，可考慮采用腦室腦池分流術。
5、對症治療高熱及驚厥不止時可用冬眠Ⅱ號或其他鎮靜劑。為了改善神經係統代謝過程可用穀氨酸、複合維生素B、維生素B12及大量維生素C等。對營養不良小兒或恢複極慢者可行小量(25～50ml)多次輸血。
二、預後
早期得到確診並係統治療者預後良好，延誤治療或治療不係統，常導致嚴重後遺症如肢體癱瘓、抽搐及腦積水等症狀。
北京兒童醫院1964～1972年共出院979例結腦，其中死亡138例，病死率為14.1％，影響預後的因素主要取決於以下情況：
1、原發耐藥菌株感染小兒結腦的原發耐藥已成為臨床治療上的難題，嚴重影響了結腦的預後，增加了病死率。根據北京兒童醫院觀察1963～1967年階段的結腦病死率原發耐藥菌較敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由於應用了利福平等於耐藥患兒，病死率有所下降，但原發耐藥菌較敏感菌感染的病死率仍高7倍。
2、治療早晚治療越晚病死率越高，979例患兒中，早期病例無死亡，中期患兒病死率3.3％，晚期患兒病死率24.9％。
3、年齡患兒年齡越小，腦膜炎發展越快，越嚴重，因此病死率也越高。同樣嚴重程度，3歲以下嬰幼兒較3歲以上者預後為差。
4、病型腦實質受損嚴重者預後差，漿液型病死率為零;腦底腦膜炎型為6.4％;腦膜腦炎型為21.5％，占所有死亡病例的78.2％。
5、有無合並腦積水這也與病期早晚有關，合並腦積水患兒比未合並腦積水者病死率遠遠為高，各占20％和3.9％，有些患兒可在治療過程中抗結核藥物尚未完全發揮作用就死於腦疝。
6、初治或複治複治病例包括複發或惡化者，預後較差。
7、治療方法在劑量不足及方法不當時，預後原應較好的早期、中期患兒病程可變為遷延或慢性，發生蛛網膜下腔廣泛粘連以致腦脊液循環梗阻，出現腦積水或脊髓障礙，或病程遷延出現腦血管病變和腦梗死，造成不可逆病變，導致後遺症或終至死亡。
結腦治愈後複發率一般為5％～10％。根據244例隨訪觀察結果，複發率為5.3％。複發多發生在療程結束後2年內，也偶可在3～5年內發生。複發大多數為1次，偶可多次。複發病例如能及早發現，立即治療，仍可完全治愈。但有些複發病例療效不如初治病例，效果較差。隨訪時可利用腦電圖作為觀察工具，腦電圖好轉者智能較正常。