繼發性甲狀旁腺功能亢進症的發病原因和發病機製是什麼？闡述如下。
(一)發病原因
1、維生素D伴鈣缺乏造成的低血鈣。
(1)鈣攝入不足或妊娠、哺乳期鈣需要量增多。
(2)胃切除術後，腸吸收不良綜合征以及影響消化液分泌的肝、膽、胰慢性疾患，均可引起鈣吸收不良。
(3)慢性肝病或長期服用抗癲癇藥物造成肝內25-羥化酶活性不足，導致體內維生素D活化障礙，腸鈣吸收減少。
(4)長期服用緩瀉藥或消膽胺造成腸鈣丟失，苯巴比妥可以阻礙維生素D的活化，均能誘發低血鈣。
2、慢性腎髒疾病、慢性腎功能不全所致的1，25二羥維生素D3缺乏。
(1)慢性腎功能不全：腎髒排磷減少，導致磷酸鹽瀦留，高磷酸鹽血症引起血鈣降低；同時由於腎1α-羥化酶缺乏造成腸鈣吸收不足，導致低血鈣；在腎透析過程中補鈣不足，同樣造成低血鈣。
(2)腎小管性酸中毒(如Fanconi綜合征)：尿中排出大量磷酸鹽，致骨質中羥磷灰石含量不足，骨的鈣庫虧損，導致低血鈣，間接刺激甲狀旁腺，導致繼發性甲旁亢。
(3)自身免疫性腎小管受損：許多自身免疫性疾病均可導致腎小管受損，活性維生素D缺乏，導致腸鈣吸收障礙和骨礦化不良，誘發繼發性甲旁亢。
3、假性甲狀旁腺功能亢進症是異位性內分泌綜合征的一種。甲狀旁腺外的器官，尤其是肺、腎、肝及胰腺等組織的惡性腫瘤分泌一種或幾種不同的升血鈣活性物質(如PTHrP)，引發高血鈣、低血磷和骨病變。
4、三發性甲狀旁腺功能亢進症對病理因素的刺激反應過度，繼發性甲旁亢時間過長，甲狀旁腺由代償性功能亢進發展成自主性功能亢進，形成的腺瘤分泌過多的PTH。
5、其他內分泌疾病各種原因所致的皮質醇增多症、降鈣素分泌過多，均能引起繼發性甲旁亢；絕經後骨質疏鬆症婦女機體內維生素D活化及腸鈣吸收能力減弱，或由於腎髒清除PTH的速度減慢，導致血漿PTH升高。
6、嚴重低血鎂和鋰鹽治療，均可誘發繼發性甲狀旁腺功能亢進。
(二)發病機製
1、慢性腎衰竭在慢性腎衰竭的病人和實驗性腎功能衰竭的動物中，均可測得無生物活性PTH35～84的羧基端片斷(iPTH)及生物活性完整的PTH增高，甲狀旁腺增生。其發病機製是由於：①慢性腎衰竭所致的低鈣血症及高磷酸鹽血症，引起甲狀旁腺的代償性增生及高分泌狀態。當腎小球濾過率降至25ml/min時，腎排磷降低、血磷酸鹽瀦留，遂導致細胞外液中的離子鈣降低，血中總鈣降低。②高血磷還可直接抑製腎1α-羥化酶，加之腎組織本身的破壞，遂使腎1，25-(OH)2D3的生成障礙，致使腸鈣吸收減少、血鈣降低。③1，25-(0H)2D3減少又可使骨對PTH發生不同程度的抵抗，甲狀旁腺因之代償性分泌增高。④腎衰竭時不僅PTH及其降解片斷(尤其是PTH35～84的羧基端片斷)的半衰期大大延長，而且兒茶酚胺及維生素A的清除率亦降低；兒茶酚胺及維生素A均有促使PTH釋放的作用。⑤對腎衰竭用低鈣及低鎂透析液作透析治療時，更易加重低血鈣及對PTH的抵抗及由此而繼發的甲旁亢。
2、三發性甲旁亢(tertiaryhyperthyroidism)。長期的低血鈣(最多見於慢性腎功能不全，偶見於軟骨病)可引起繼發性甲狀旁腺功能亢進，使血鈣正常或超過正常水平，而又不能反饋抑製甲狀旁腺的自主性分泌時，稱為三發性甲旁亢。患者常有嚴重的腎性骨營養不良。
3、維生素D缺乏或抵抗維生素D缺乏或其羥化活性產物的形成發生障礙(後者如肝髒病或使用抗痙攣藥時)、假性維生素D缺乏症(又稱遺傳性1α-羥化酶缺陷症或遺傳性維生素D依賴性佝僂病)、腎性骨營養不良等，均可因腸鈣吸收障礙導致低鈣血症而引起繼發性甲旁亢。
家族性抗維生素D性佝僂病(又稱磷酸鹽性多尿症)時，多數病人因為缺磷而非缺鈣，雖可引起佝僂病，但罕見低血鈣及繼發性甲旁亢，僅於磷酸鹽治療後可能出現低血鈣而繼發甲旁亢；然本病部分患者因兼有1，25-(OH)2D3生成障礙，可發生繼發性甲旁亢。
範可尼(Fanconi)綜合征為又一類腎重吸收磷障礙引起的軟骨病，但本病同時有糖、“全”氨基酸重吸收障礙及高尿鈣，少數重症患者可引起低血鈣及繼發性甲旁亢；還有一種伴胱氨酸儲積症(cystinosis)的Lignac-Fanconi綜合征，由於胱氨酸儲積於多個髒器，尤其是腎髒，易引起腎衰竭而繼發甲旁亢。
4、腎小管性酸中毒本病有堿丟失，伴排鈣增多而引起低血鈣，而繼發甲旁亢症後，血鈣可恢複正常。
5、吸收不良綜合征本病有維生素D、鈣、鎂等全麵的吸收障礙，可因血鈣及血鎂降低而繼發甲旁亢症。
繼發性甲狀旁腺功能亢進症可引發的疾病簡述如下：
1、甲狀腺危象：也稱甲亢危象，或迅速發展的甲亢或甲狀腺風暴，是甲狀腺毒症在病情極度加重、危及患者生命的嚴重合並症。本病不常見，卻是甲亢嚴重的合並症，病死率很高。在Graves病和毒性多結節性甲狀腺腫時可發生。
2、甲亢性心髒病：甲狀腺功能亢進性心髒病是指在甲狀腺功能亢進症時，甲狀腺素對心髒的直接或間接作用所致的心髒擴大、心功能不全、心房纖顫、心絞痛甚至心肌梗死、病態竇房結綜合征和心肌病等一係列心血管症狀和體征的一種內分泌代謝紊亂性心髒病。年齡15～73歲，病程長短不一，最長達34年，最短僅有半個月，平均病程10.26年，男性平均病程6.65年，女性平均療程9.15年。
3、甲狀腺眼病：甲狀腺眼病是伴有甲狀腺功能異常的浸潤性和炎症性眼部疾病，主要發生於Graves病人中，也可見於甲狀腺功能正常患者及原發甲減和橋本甲狀腺炎患者。在後者僅有3％病例伴有甲狀腺眼病。
4、甲亢性慢性肌病：甲狀腺功能亢進性慢性肌病是甲亢時神經肌肉的一種常見的合並症。在甲亢突出的表現體重減輕表現中，甲狀腺功能亢進性慢性肌病是起決定性作用的。本症發生於70％-80％Graves病患者中，女性居多。
5、甲亢合並周期性麻痹：甲亢合並周期性麻痹時，血鉀常降低。周期麻痹可以出現在甲亢之前，也可發生在甲亢症狀明顯時或緩解以後，本病在歐美澳等國家少見，而中國和日本均是容易發病的國家。國內報告本症占甲亢病人的3％左右，中年男性更常見。通常在對症治療及用抗甲狀腺藥以後病情可以緩解。隨甲亢病的複發，周期麻痹可能再度發生。
6、其它並發症：重症肌無力、惡性貧血、白癜風、Addison病、糖尿病、斑禿、類風濕關節炎、腎小球腎炎、硬皮病、紅斑狼瘡、幹燥綜合征、特發性血小板減少性紫癜、其與自身免疫性甲狀腺炎，其與自身免疫性甲狀腺疾病伴隨的疾病不完全相同。這些並發症在臨床上均不常見。
繼發性甲狀旁腺功能亢進症的症狀有骨痛、骨硬化、骨質疏鬆、關節畸形、肌肉壞死、肌痛、皮膚瘙癢、腎功能衰竭無力。CRF所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進主要臨床表現有：
1、骨骼症狀：骨骼疼痛呈自發性或在加壓後促發，骨痛多見於脊柱、髖、膝等負重關節，且在活動時加重，疼痛呈發作性或持續性，還可伴病理性骨折和骨畸形，此與PTH促進骨質溶解，破骨細胞增多，骨細胞骨質分解亢進，骨皮質變薄，全身骨骼普遍脫鈣有關，骨折多見於肋骨、脊柱等部位，骨折為自發性或輕微外力所致；關節畸形可見脊柱側凸，胸廓變形，兒童可出現骨生長延遲，骨骺脫離和股骨變形；PTH是甲旁亢骨病的重要決定因素，其升高程度與甲旁亢骨病嚴重程度一致。
2、神經毒性和神經肌肉症狀：PTH的神經毒性作用，可引起精神失常，腦電圖紊亂和周圍神經病變，也可出現近端肌力減退和肌萎縮，四肢近端肌力進行性下降，影響上肢抬舉和走路。
3、與PTH過高、血鈣過高或轉移性鈣化有關的其他症狀：不同程度的皮膚瘙癢與皮膚內鈣沉著、PTH過剩引起軟組織血管鈣化，導致缺血性壞死，出現皮膚缺血性潰瘍和肌肉壞死，多發生於指趾尖端，異位性鈣化發生鈣化的部位有眼角膜、關節周圍、血管等，有的可表現為關節痛，假性痛風綜合征，偶見缺血性肌痛。
預防原則是積極治療原發病
1、老年維生素缺乏患者行日光浴治療，最適於臥床不起的患者；
2、飲食因素引起的患者增加食物中維生素和鈣質的攝入；
3、妊娠及哺乳婦女以增加鈣攝入為主，盡可能在食品中補充；
4、癲癇藥引起者停藥即可如不能停用，僅加用小劑量維生素和鈣劑即可奏效；
5、胃大部切除者隻需一次肌注30萬單位維生素即可；
6、消化道維生素吸收不良者除病因治療外，每2-3天使用一次維生素；
7、腎小管酸中毒時，用枸櫞酸鈣或碳酸氫納糾正酸中毒必要時補充鉀及使用保鉀利尿藥
繼發性甲狀旁腺功能亢進症應該做如下檢查：
1、實驗室檢查
(1)血清鈣：大多正常或正常低值及低於正常。
(2)24小時尿鈣：維生素D缺乏及腎性尿毒症時降低，腎小管酸中毒時接近正常，其意義不如原發性甲旁亢大。
(3）血清磷：維生素D缺乏時下降，腎功能不全時增加，腎小管病變時大多正常。
(4)24小時尿磷：意義不大。
(5)腎功能檢查：腎性骨營養不良時往往肌酐增高，肌酐增高後甲旁亢骨病平行相關。
(6)血清電解質：腎小管酸中毒時血氯增高，血鉀減少。
(7)尿電解質：腎小管酸中毒時，血鉀減少同時尿鉀增高。
(8)尿酸化功能：I型RTA時，尿液PH升高，可滴定酸排量減少；II型RTA時尿二氧化碳分壓增高明顯。
(9)維生素D測定：維生素D的缺乏，腎性骨營養不良時降低，腎小管酸中毒大多正常。
(10)血氣分析：腎小管酸中毒及腎性骨營養不良時呈代謝性酸中毒改變。
2、影像學檢查
X線與核素骨掃描對腎性骨病的診斷和分型有幫助，甲狀旁腺的影像學檢查不但能發現腫大的甲狀旁腺，確定4個甲狀旁腺的部位，還可發現異位的甲狀旁腺，此項檢查可以幫助確定SHPT的診斷，反複檢查還可以評定非手術治療的效果。
3、其他
常規肌電圖、腦電圖、心電圖、骨X線片等檢查，必要時腎活檢有助排除其他腎髒疾病。
繼發性甲狀旁腺功能亢進症的飲食的宜忌。
一、患者宜食用：
1、宜多吃高熱量、高蛋白、高維生素的食物，如肉類和豆類等；
2、適量補充鈣、磷等；
3、適當增加動物內髒、新鮮綠葉蔬菜，或補充維生素製劑；
4、適當控製纖維素多的食物。
二、患者忌食用：
1、禁忌辛辣食物：辣子、生蔥、生蒜；
2、禁忌海味：海帶、海蝦、帶魚；
3、禁忌濃茶、咖啡、煙酒；
4、忌碘食物和藥物；
5、少吃油膩的東西。
三、繼發性甲狀旁腺功能亢進症食療方案
1、佛手粥：佛手9克，海藻15克，粳米60克，紅糖適量。將佛手、海藻用適量水煎汁，去渣後，再加入粳米、紅糖煮成粥即成。每日1劑，連服10天～15天，調整精神抑鬱，情緒改變，能夠疏肝清熱。
2、昆布海藻飲：昆布、海藻、牡蠣用水煎汁。每日1次，連服數日，能疏肝清熱，理氣解鬱。
3、青柿子糕：青柿子1000克，蜂蜜適量。青柿子去柄洗淨，搗爛並絞成汁，放鍋中煎煮濃縮至粘稠，再加入蜂蜜1倍，繼續煎至粘稠時，離火冷卻、裝配備用。每日2次，每次1湯匙，以沸水衝服，連服10天～15天。以清熱瀉火為主，用於煩燥不安、性急易怒、麵部烘熱者。
4、川貝海帶粥：川貝、海帶、丹參各15克，薏米30克，冬瓜60克，紅糖適量。川貝、丹參先煎湯後去渣、入其他味煮粥吃。每日晨起空腹溫服，連服15天～20天。用於頸部腫大、惡心、便溏症。
5、竹菇淡菜煎：竹菇、淡菜各15克，牡蠣各30克，紅糖適量。用水煎汁，去渣。每日1劑，連服7天～10天。具有化痰利濕，軟堅散結功效。
6、什錦豆腐：豆腐4塊，西紅柿150克，木耳、冬筍、豌豆各15克，濕澱粉、生油各9克，蔥、薑、鹽等調味適量。
繼發性甲狀旁腺功能亢進症的西醫治療方法簡述如下：
(一)治療
本病的治療首先應在確定何種類型PTH增高明顯，然後采取綜合治療措施，控製其在血中積聚，從而減輕尿毒症的症狀，防止腎性骨病的發生。具體治療方法如下：
1、少磷的瀦留和控製高磷血症，是治療CRF時2-HPT的重要組成部分。可以通過減少飲食中磷的攝入，使用磷結合劑，加強透析，抑製PTH介導的骨吸收等來實現之。
(1)飲食：正常成人每天飲食中磷的攝入為1.0～0.8g，CRF者應控製在600～700mg以下。可以通過控製蛋白質的攝入而減少磷攝入。CRF保守治療者每天給蛋白質0.5～0.6g/kg，血透者1g/kg，腹透者1.5～2.0g/kg，不要給含鎂的飲食和藥物，以免血鎂過高而促發軟組織鈣化。
(2)磷結合劑的使用：可供使用的磷結合劑有液體、片劑和膠囊。常用的有氫氧化鋁凝膠、膠囊，還有硫糖鋁、碳酸鈣等，以液體效果佳，不良反應少。使用時應避免血磷過低，以免加重腎性骨病或產生軟骨病。應注意在CRF時應用鋁製劑，易發生鋁中毒，引起大腦病變和加重貧血，因此服用鋁製劑者應定期檢測血鋁。為了減少鋁積聚所致的毒性，血磷降至正常後改用碳酸鈣。堿性鈣鹽特別是碳酸鈣，可以代替鋁製劑、乳酸鈣和枸櫞酸鈣；氯化鈣由於其有酸化作用，一般不宜使用。
2、補充鈣劑CRF時長期補充鈣劑，不僅可以提高血鈣濃度，而且還可降低血清堿性磷酸酶和PTH水平，減少骨質的吸收和骨折的發生。但應注意在高磷血症時，口服大量的鈣鹽可產生較多的磷酸鈣，導致軟組織鈣化的危險。應在血磷低於1.78mmol/L(5.5mg/dl)時補鈣為宜。碳酸鈣價廉、無味，易於耐受，並能結合腸道磷由糞中排出，還能糾正酸中毒，宜首選應用。小量多次給予鈣劑有利於最大限度地促使鈣的吸收。
3、1，25-(OH)2D3的使用CRF時存在不同程度的1，25-(OH)2D3的不足，使用1，25-(OH)2D3對嚴重的繼發性甲旁亢有效。其有效劑量為0.25～1g/d，應用有效劑量的1，25-(OH)2D3後，肌無力和骨痛等臨床症狀得以明顯改善，血鈣升高，繼而堿性磷酸酶和PTH降低，骨質吸收減少。不良反應為高血鈣、高血磷，應用時密切監測鈣、磷血濃度，若發生高血鈣和高血磷時應暫停治療。近年來人們推崇口服1，25-(OH)2D3或1α-(OH)D3(0.25～0.5g/d)的主要原因是該藥能提高腸鈣的吸收，而且由於1，25-(OH)2D3與PTH之間存在反饋調節關係，PTH可激活1α-羥化酶，促使1，25-(OH)2D3的形成，而1，25-(OH)2D則可反饋抑製PTH的合成和分泌。新近還發現，其人工合成的同類物22-氧-1，25-(OH)2D3也能明顯地降低實驗性腎功能衰竭的大鼠發生繼發性甲旁亢時PTH的mRNA水平，又無引起高鈣血症之虞，可望成為治療繼發性甲旁亢的又一有前途的藥物。
4、透析療法不僅可以使血中尿素氮、肌酐降低，還可糾正血中鈣磷變化，透析液中適宜的鈣濃度，可以提高血鈣，抑製甲旁亢。不含磷透析液隻能短期應用，否則可引起磷缺乏，產生軟骨病和精神失常。應用透析性能較好，聚丙烯透析膜，還能清除未能很好降解的PTH產物。CAPD也是治療高磷血症的好方法。
5、外科療法主要是甲狀旁腺切除術，隻適用於內科治療無效，而不能控製的嚴重的2-HPT患者。其指征有：
(1)持續發展的高鈣血症，減少鈣攝取量無效。
(2)充分透析情況下持續存在骨、關節痛，頑固的皮膚瘙癢和壞死性潰瘍。
(3)PTH持續升高，不能被1，25-(0H)2D3所抑製，堿性磷酸酶持續增高。
(4)重度廣泛性骨外鈣化和彌漫性動脈鈣化。
(5)纖維性骨炎保守治療效果不佳。
(6)影像學發現甲狀旁腺腫大。
6、手術方式。
(1)甲狀旁腺全摘除術：術後發生永久性甲狀旁腺功能低下和低鈣血症，給治療帶來困難。
(2)甲狀旁腺次全摘除術：傳統的方法切除3隻甲狀旁腺，至多切除第4隻的一半，但有時因發生血供障礙而致留存的甲狀旁腺組織壞死，可引起持續性低血鈣；但如繼續透析治療時，還會刺激甲狀旁腺增生，再發的可能性大。
(3)甲狀旁腺全摘除和前臂自家移植術：將甲狀旁腺全摘出，同時將腺體的一部分在前臂內行自家移植，對治療CRF繼發嚴重甲旁亢效果良好。其餘的腺體組織冰凍保存，萬一自家移植組織未能存活，出現甲狀旁腺功能低下時備用。
(二)預後
繼發性甲狀旁腺功能亢進症的預後決定於原發病因的性質、病情經過、治療情況和恢複狀況。