切除術後內疝疾病病因
一、發病原因
1.術後解剖異常
胃切除術後內疝多發生於BillrothⅡ式手術後，其胃空腸吻合形成的異常解剖關係，是發生內疝的潛在基礎。
(1)異常後間隙的形成：後間隙的存在隻是發生內疝的病理基礎，是否發生內疝尚與從多因素有關。
①術後時間：早期後間隙粘連尚未形成，發生內疝的機會較多，隨著術後時間的延長，後間隙逐漸粘連閉塞，發生內疝的幾率將大大減少。
②後間隙大小：吻合後間隙的大小與胃組織切除範圍、輸入襻空腸長短、胃空腸吻合的方式(近端空腸對小彎還是對大彎)、橫結腸係膜開口的位置以及固定於殘胃上位置的高低有關。
A.胃切除範圍：胃組織切除範圍越少，殘胃越大，後間隙則必定較大;反之，後間隙則小。
B.胃空腸吻合方式：後間隙的大小因胃空腸吻合在結腸前或結腸後而不同，間隙大者易形成內疝。
a.結腸前胃空腸吻合，為防止橫結腸受壓，輸入襻一般稍長，後間隙亦較結腸後吻合為大，腸袢容易疝入。
b.同為結腸前胃空腸吻合，如空腸輸入襻對胃小彎吻合，由於吻合口距Treitz韌帶較遠和為防止發生交叉壓迫，輸入襻空腸較長，則後間隙較大，易發生內疝。空腸輸入襻對胃大彎者，需要的輸入襻相對較短，後間隙則較小。
c.結腸後胃空腸吻合，上後間隙小，而且因橫結腸係膜分隔，極少引起內疝。而下後間隙與結腸前胃空腸吻合的後間隙相似，腸管較易由此疝入而發生內疝。
C.橫結腸係膜開口部位及與胃壁固定的位置：結腸後胃空腸吻合時，在靠近橫結腸係膜根部開口、胃壁與橫結腸係膜裂孔固定的位置在吻合口稍上方，下後間隙就較小;反之，下後間隙則較大，腸襻容易疝人而發生內疝。此外，輸入袢小腸留置過長，下後間隙增大，小腸易疝入。
有學者認為，結腸後胃空腸吻合時空腸輸入襻短，下後間隙較小，發生內疝的幾率大大低於結腸前胃空腸吻合。
(2)橫結腸係膜異常裂孔的形成：胃切除、結腸後殘胃空腸吻合術後形成內疝的另一因素是橫結腸係膜裂孔與胃壁固定不牢導致縫線脫落、針距過寬或忘記修補固定，小腸襻可由胃和橫結腸係膜之間的裂隙疝入。
2.輸入襻過長
輸入襻過長使後間隙增大，增加了輸入襻內疝和輸出襻空腸疝入的機會，是發生內疝的又一重要因素。
3.術後粘連、飲食不當、體位變化
部分病例術後可能發生不同程度的腸管粘連，以及術後飲食質和量的改變，促使腸蠕動亢進、腸功能紊亂。特別是體位的突然改變使後間隙增大時，加上腹壓的增加，使腸係膜用力向上拉擠等，均對後疝的發生有不同程度的影響。
二、發病機製
1.病理生理
胃空腸吻合術不僅製造了異常解剖間隙和裂隙，重要的是在解剖上使消化道重建。綜合文獻尚未有Billroth Ⅰ式手術後並發內疝的病例報道，這與該術式接近正常解剖、生理狀態不無關係。Billroth Ⅰ式手術，在橫結腸以上進行，術後病理生理改變小，術後雖然吻合口後亦留有裂隙，但由於胃十二指腸吻合後存有一定張力、橫結腸係膜的隔阻、後間隙小且較快粘連封閉等因素，對避免內疝發生具有積極意義。
胃大部切除術後內疝幾乎均發生於BillrothⅡ式手術，該術式除遺有較大的後間隙之外，其解剖關係紊亂引致的消化道生理紊亂是重要原因。
(1)腸蠕動方向改變：殘胃縮至左上腹，胃空腸吻合口位置較高，懸吊於左上腹，大部分小腸位於右側腹部，而輸出袢恰好在後間隙的右前側，腸管解剖位置的改變和蠕動方向的變化，為輸出袢由右向左進入後間隙創造了先機。如果輸出袢在吻合口處向下折屈成角或蠕動亢進時，則更易致使腸管疝人後間隙。
(2)動力方向紊亂：從機械力學的角度看，如果輸出袢腸管的位置高於輸入袢腸管的位置，兩者有一定的傾斜角度時，胃空腸吻合緣和輸入袢空腸與係膜共同構成一個漏鬥狀凹陷。近端空腸對大彎側吻合時，力學作用方向是向左下，而近端對小彎時力學作用方向是向右下。當腸蠕動恢複時，輸出袢腸管可以經右上到左下或由左上到右下經吻合口後間隙形成內疝，且臨床資料也表明75%的輸出袢疝和幾乎所有的輸入袢疝均從右向左疝入。
(3)空腸受壓，積氣積液加重：空腸與Treitz韌帶以下的空腸腸管上提與殘胃小彎側吻合時，腸管由左側轉向右側，其係膜則由右側轉向左側，由互相平行變為互相交叉，輸入袢空腸不可避免地被腸係膜所交叉橫過。如輸入袢過長，經其係膜壓迫後，加之大網膜及橫結腸的擠壓，腸管積氣積液而膨脹或重量增加，重量增加的輸入袢容易疝入後間隙而出現內疝。
2.病理分型
根據疝入部位，胃切除術後內疝有3型：
(1)輸入袢內疝：即空腸輸入袢疝入吻合口後間隙(圖4)。多發生於結腸前胃空腸吻合法，或空腸輸入袢過長者以及屈氏韌帶左位遠離中線時仍將空腸輸入襻與胃小彎吻合者。
(2)輸出襻內疝：即空腸輸出襻疝入吻合口後裂隙(圖5)，可從右向左疝入，也可從左向右疝入。開始多為吻合口附近的輸出襻空腸先疝入，繼之其餘小腸疝入，甚至一些遊動度較大的盲腸、升結腸亦可一並疝入。臨床輸出襻內疝的發病率較輸入襻內疝高，其之比約為3∶1。
(3)橫結腸係膜裂孔疝：結腸後胃空腸吻合術後，因修補的小腸固定不牢或縫合針距過寬，或結腸係膜裂孔未予修補形成疝孔，使空腸輸入和輸出襻均疝入其中(圖6)。此型較輸入袢內疝和輸出襻內疝少見。
